Гострий лімфобластний лейкоз

Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ)є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку; він реєструєтся з частотою 3-5/100 000 дітей і становить у них близько 30% усіх онкологічних захворювань. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років (захворюваність на ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах).

ГЛЛ характеризується злоякісним ростом клітин лімфоїдного ряду. Як уже відмічалось, дана клініко-гематологічна форма лейкозу складає до 80% від загального числа гострих лейкозів у дітей.

Класифікація. В 1976р. франко-американо-британська група співробітництва (FAB-група) мала змогу узагальнити морфологічну класифікацію гострого лейкозу і запропонувала критерії для виділення типів пухлиноподібних клітин на основі цитоморфологічних і цитохімічних досліджень.

Таблиця 3

Морфологічна FAB-класифікація гострого лімфобластного лейкоза

Характеристика бластних клітин	Морфологічні типи
L1	L2	L3
Розміри	Мілкі (1/2 розміру лімфоцита)	Середні (в 2-3рази більші лімфоцитів)	Крупні
Цитоплазма	Вузький обідок	Більш ширший обідок	Виражена, базофільна з наявністю вакуолів
Ядро	Округлі без виємок	Неправильної форми, з узурами.	Округле
Ядерця	Майже не контуруються	Чітко контуруються (1-2 ядерця)	Чітко з контуром (3-5 ядерець)
Частота, %
Особливості		Інколи випадково приймають за мієлобласти	Часто – як маркер В-клітинного варіанту ГЛЛ

За морфологічними критеріями баластних клітин, гострий лімфобластний лейкоз поділяють на три типи – L1, L2, L3. Їх характеристика представлена в табл. №3.

Слід відмітити, у деяких хворих ГЛЛ виявляються змішані клітинні популяції. Це слугує основою для виділення ще двох проміжних типів-L1/L2 і L2/L1, в позначеннях яких на першому місці вказується переважаюча популяція.

Цитохімічно в багатьох лімфобластів виявляється фермент-термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза, досить рідкісна ДНК-полімераза. Цей фермент дуже рідко виявляється в бластах при гострому нелімфобластному лейкозі. Крім того, в лімфобластах присутні глибоподібні скупчення глікогену, який виявляється при забарвленні реактивом Шіффа (позитивний ШИК або РАБД реакція). При ГЛЛ в цитоплазмі відсутні пероксидазопозитивні і забарвлені Суданом чорним гранули.

При гострому лімфобластному лейкозі описані морфологічні варіанти в залежності від імунологічних характеристик проліферуючих клітин і наявності поверхневих маркерів. Сучасне імунологічне фенотипування здійснюється на основі визначення на поверхні клітин диференціюючих антигенів за допомогою панелі кролячих анти сироваток і моноклональних антитіл.

ГЛЛ розцінюють як гетерогенну групу злоякісних проліфератів, які складаються із незрілих клітин лімфоїдного ростка, що спинились на різних стадіях диференціювання.

В залежності від наявності різних маркерів і ступені диференціювання лейкозних клітин розрізняють О-клітинний (ні-Т, ні-В), ранній пре-В-клітинний (САLLA-негативний), пре-В-клітинний, В-клітинний, пре-Т-клітинний і Т-клітинний види гострого лімфобластного лейкозу.

Таблиця 5

Імунофенотипова класифікація гострого лейкозу

Варіанти ГЛЛ	Маркери	Частота, %
т-ДНТ	CALLA	cIg	sIg	TA	E-(CD2)
О-клітинний	+	-	-	-	-
Ранній пре-В-клітинний	+	-	-	-	-	-
Пре-В-клітинний	+	+	+	-	-	-
В-клітинний	-	-	-	+	-	-
Пре-Т-клітинний	+	+/-	-	-	+	-
Т-клітинний	+	-	-	-	+	+

Примітки: т-ДНТ – термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза

CALLA – загальний антиген ГЛЛ

cIg – цитоплазматичний Ig

sIg – мембранний Ig

TA – антиген вилочкової залози

E-(CD2) – рецептор до еритроцитів барану

 

Приклад формулювання діагнозу:

Гострий лімфобластний лейкоз, L1-варіант, ранній пре-В-клітинний, без хромосомних порушень, важкий перебіг, без первинного ураження ЦНС.

Гострий лімфобластний лейкоз, L2-варіант, пре-В-клітинний, з хромосомними порушеннями (t (4q-; 11q+)), важкий перебіг, з первинним ураження ЦНС.

КЛІНІКА

Гострий лейкоз у дітей розвивається поступово. Ретельно зібраний анамнез вказує на те, що задовго до встановлення діагнозу у дітей виявляються клінічні ознаки соматичного неблагополуччя, які є початковими ознаками захворювання. В клінічні картині ГЛЛ у дітей виділяють 4 періоди: початковий, період розпалу, ремісії і термінальний період.

Початковий період. В цьому періоді клінічні прояви захворювання не є специфічними,відсутні будь-які патогномонічні ознаки гострого лейкозу.

У хворих спостерігається в’ялість, зниження апетиту (інколи доходячи до анорексії), швидка втомлюваність, головні болі, болі в суглобах, в животі.

Нерідко спостерігається наростаюча блідість шкірних покривів через поступово виникаючу анемію.

Дуже часто відмічається підвищення температури тіла, від субфебрильної до фебрильної (37,4-39,2ºС). Температурна крива часто набуває неправильного виду. Гіпертермія має, як правило безпричинний характер і обумовлена ендогенним пірогенам, продуктом лейкозних клітин.

Указані симптоми нерідко є причиною для звернення до лікаря,але діагноз гострого лейкозу ставиться вірно лише у 15% дітей. В початковому періоді захворювання дуже важливо запідозрити наявність гострого лейкозу і направити дитину на дослідження крові і пунктату кісткового мозку.

Тривалість додіагностичного періоду, на жаль, складає приблизно 1,5-2 місяці. Саме тому, дуже важливо звертати увагу на самі незначні симптоми, які можуть допомогти у встановлені діагнозу.

Серед інших проявів в початковому періоді гострого лейкозу відмічається довготривала кровотеча після видалення зуба. Тому, в усіх тих випадках, коли є даний симптом, обов’язково потрібно призначити дослідження крові і направити дитину на консультацію, вказавши мету даної консультації.