Особенности клинических проявлений хромосомных синдромов, обусловленных хромосомными аберрациями. Методы диагностики, генетический риск

Различные хромосомные аберрации встречаются с разной частотой. По сводным данным многих исследований, распространенность наиболее частых хромосомных аберраций среди новорожденных следующая:

· 21-трисомия (синдром Дауна) - 1:700;

· XXX (трисомия Х) - 1:1000 (девочки);

· XYY (синдром дубль-Y) - 1:1000 (мальчики);

· XXY (синдром Клайнфельтера) - 1:1400 (мальчики);

· ХО (синдром Шерешевского - Тернера) - 1:3300 (девочки);

· 5р (синдром «кошачьего крика») - 1:4000;

· 18-трисомия (синдром Эдвардса) - 1:6800;

· 13-трисомия (синдром Патау) - 1:7600.

Наиболее часто встречаются изменения модального числа хромосом. Это отсутствие в хромосомном наборе какой-либо хромосомы (моносомия) или появление добавочной хромосомы (трисомия, тетрасомия и т. д.). Примером таких аномалий являются хорошо известные клиницистам четко очерченные клинические синдромы - синдром Дауна (21-трисомия), синдром Эдвардса (18-трисомия), синдром Патау (13-трисомия), синдром Клайнфелтера (XXY), синдром Шерешевского - Тернера (ХО). К другим хромосомным аберрациям относятся такие нарушения, при которых общее число хромосом может оставаться нормальным, а изменяется структура самой хромосомы: транслокации (обмен сегментами между хромосомами), делеции (отсутствие части хромосомы), кольцевые хромосомы и т. д.

Перспективным методом профилактики хромосомной патологии является антенатальная диагностика, т. е. исследование клеток амниотической жидкости на 16-18-й неделе беременности или клеток хориона в более ранние сроки. Внедрение антенатальной диагностики в широкую практику с охватом контингентов повышенного риска позволит значительно сократить частоту рождения детей с хромосомными заболеваниями, в первую очередь с болезнью Дауна.

 

Синдром Шерешевского - Тернера (45, Х) 1:2000, 1:5000

Цитогенетика многообразна: моносомия может быть в сочетании с делецией плеча Х-хромосомы, изохромосомами, кольцевыми хромасомами; частая мозаичность.

Потеря Y- или второй Х-хромосомы существенно нарушают развитие организма. Если это не приводит к самопроизвольному аборту, то у новорожденных (всегда - девочек) выявляют клинические проявления:

 

· низкий рост

· короткая шея с избытком кожи и крыловидными, низкий рост волос на шее

· лимфатический отек на руках и ногах (кисти, предплечья, стопы, голени) у новорожденного

· гипогонадизм, недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков (первичная аменорея, агенезия гонад, гипоплазия половых органов, слабое оволосенение лобка и подмышечных впадин, недоразвитие молочных желез, недостаточность эстрогенов)

· ВПР (различные почечные аномалии, сердечно-сосудистые аномалии, скелетные аномалии и эктодермальные аномалии)

· нарушение скелета, черепно-лицевые дисморфии, вальгусная девиация суставов, бочкообразная грудная клетка, остеопороз.

· антимонголоидный разрез глазных щелей (+ птоз, эпикант)

· низкое расположение ушных раковин

· высокое небо

 

Рентгенологическом исследовании отмечаются задержка окостенения, нарушение слияния эпифизов с метафазами, остеопороз трубчатых костей. На электроэнцефалограмме нередко наблюдаются признаки задержки коркового электрогенеза, дизритмия.

Умственное недоразвитие выявляется у незначительной части больных: чаще оно выражено нерезко, но изредка достигает степени имбецильности. Обычно больные трудолюбивы и благодушны. Описан своеобразный инфантилизм со склонностью к домовитости, стремлением опекать и поучать младших. У многих больных с возрастом появляются критика к своему состоянию и переживание дефекта: они становятся более замкнутыми, раздражительными, склонны к невротическим реакциям.

Диагноз может быть заподозрен клинически и окончательно ставится при цитогенетическом исследовании. В типичных случаях в хромосомном наборе больных выявляется 45 хромосом (45/ХО) - 22 пары аутосом и только одна Х-хромосома.

 

Синдром Клайнфельтера (наиболее часто - 47,XXY) 1:500, 1:750

Цитогенетика: полный и мозаичный 46,XY/47,XXY варианты (мозаичность - проявления синдрома смягчены). При наличии большего числа Х-хромосом в мужском кариотипе (кариотип 48,XXXY или кариотип 49,XXXXY) проявления заболевания, и в том числе умственная отсталость, резко выражены.

Кариотип 47,XYY вызывает менее четкую клиническую картину. Наличие Y-хромосомы определяет формирование по мужскому полу. Выявляют клинические проявления:

 

· высокий рост

· женский тип телосложения

· гинекомастия

· слабое оволосенение лица, подмышечных впадин, лобка

· отставание в физическом развитии

· недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков

· поведенческие расстройства

· бесплодие (азооспермия, олигоспермия)

 

У этих больных наряду с недостаточностью внимания, восприятия, памяти и абстрактного мышления более резко и рельефно обнаруживаются чрезмерная внушаемость, подражательность, подчиняемость, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к близким, нередко с элементом назойливости. Настроение обычно повышенное, с эйфорическим оттенком, имеет тенденцию к беспричинным колебаниям, иногда отмечается склонность к эксплозивным аффективным вспышкам. У этих больных выявляются недостаточное чувство долга, ответственности, активности, а также неспособность к длительному волевому усилию и напряженной деятельности. Эти особенности эмоционально-волевой сферы как бы выступают на первый план в структуре дефекта и утяжеляют общую клиническую картину психического недоразвития.

При легкой форме психического недоразвития с началом обучения в школе и особенно в пубертатном и постпубертатном возрасте у больных часто появляется сознание своей неполноценности, которое становится источником внутреннего конфликта. Начинает преобладать гипотимный фон настроения, нередко с раздражительностью, легко возникают невротические и патохарактерологические реакции. В литературе также описываются случаи синдрома Клайнфелтера с депрессивными, ипохондрическими, навязчивыми, нарколептическими и шизофреноподобными расстройствами.

Окончательный диагноз основывается на цитогенетическом исследовании: обнаруживают в ядрах клеток высокое содержание полового хроматина, соответствующее женскому типу. Кариологическое исследование выявляет 47 хромосом (47, XXY).

 

Синдром «кошачьего крика» - частичная моносомия по короткому плечу хромосомы 5 (5р-).

Синдром моносомии 5р- был первым описанным синдромом, обусловленным хромосомной мутацией (делецией).

У детей с такой хромосомной аномалией отмечается необычный плач, напоминающий требовательное кошачье мяуканье или крик. По этой причине синдром сначала был назван синдромом «кошачьего крика». Частота синдрома достаточно высокая для делеционных синдромов - 1: 45 000. Описано несколько сотен больных, поэтому цитогенетика и клиническая картина этого синдрома изучены хорошо.

Цитогенетически в большинстве случаев выявляется делеция с утратой от 1/3 до 1/2 длины короткого плеча хромосомы 5. Потеря всего короткого плеча или, наоборот, незначительного участка встречается редко. Для развития клинической картины синдрома 5р- имеет значение не величина утраченного участка, а конкретный фрагмент хромосомы. За развитие полного синдрома ответствен лишь незначительный участок в коротком плече хромосомы 5 [5р- (15,1-15,2)]. Помимо простой делеции, при этом синдроме обнаружены и другие цитогенетические варианты: кольцевая хромосома 5 (естественно, с делецией соответствующего участка короткого плеча); мозаицизм по делеции; реципрокная транслокация короткого плеча хромосомы 5 (с потерей критического участка) с другой хромосомой.

Клиническая картина синдрома 5р- довольно сильно различается у отдельных больных по сочетанию врожденных пороков развития органов.

· Наиболее характерный признак - «кошачий крик» - обусловлен изменением гортани (сужение, мягкость хрящей, уменьшение надгортанника, необычная складчатость слизистой оболочки).

· Практически у всех больных имеются те или иные изменения мозговой части черепа и лица: лунообразное лицо, микроцефалия, гипертелоризм, микрогения, эпикант, антимонголоидный разрез глаз, высокое нёбо, плоская спинка носа.

· Ушные раковины деформированы и расположены низко.

· Кроме того, встречаются врожденные пороки сердца и некоторых других внутренних органов, изменения костно-мышечной системы (синдактилия стоп, клинодактилия V пальца кисти, косолапость). Выявляют мышечную гипотонию, а иногда и диастаз прямых мышц живота.

Выраженность отдельных признаков и клинической картины в целом меняется с возрастом. Так, «кошачий крик», мышечная гипотония, лунообразное лицо с возрастом исчезают почти полностью, а микроцефалия выявляется более отчетливо, становятся заметнее психомоторное недоразвитие, косоглазие. Продолжительность жизни больных с синдромом 5р- зависит от тяжести врожденных пороков внутренних органов (особенно сердца), выраженности клинической картины в целом, уровня медицинской помощи и повседневной жизни. Большинство больных умирают в первые годы, около 10% больных достигают 10-летнего возраста. Имеются единичные описания больных в возрасте 50 лет и старше.