Показания к хирургическому лечению. 1 страница

Абсолютными показаниями являются такие, когда отказ от операции угрожает жизни больного.

К ним относятся:

· перфорация язвы;

· профузное продолжающееся кровотечение;

· декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;

· малигнизация язвы.

Относительные показания к операции определяются в тех случаях, когда надежды на успех консервативной терапии минимальны, но в данный момент непосредственной угрозы для жизни больного нет.

К ним относятся:

· пенетрация язвы;

· неоднократно повторяющиеся кровотечения;

· каллезная язва;

· суб- и компенсированный стеноз привратника;

· рецидивы язвы после ушивания перфорации;

· безуспешность консервативной терапии язвы желудка в течение 3 мес и язвы двенадцатиперстной кишки в течение 2 лет с частыми обострениями заболевания;

· язвенная болезнь с непрерывным типом кислотной продукции и декомпенсированной рН антрального отдела.

Выполнение операций по относительным показаниям, когда имеется возможность хорошего обследования больного и полноценной предоперационной подготовки, уменьшает число тяжелых осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Выбор способа хирургического лечения должен быть индивидуальным, с учетом возраста больного, тяжести язвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.

 

57. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий).

Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)— язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.

мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию.

Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогликемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимулятором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северо-западнее пупка»)

При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночно-дуоде-нальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперстной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, чтобы утолить голодные и ночные боли, вследствие чего многие из них не только не худеют, но нередко даже полнеют.

 

Существует несколько основных схем операций ваготомии:

· стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»

· селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы

· селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.

Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов).

 

Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).

 

В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).

Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни

 

 

У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства.

У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.

 

При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

58. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение

Каллезная язва отличается большой величиной (до 2-3 см) и глубиной. Края такой язвы уплотнены вследствие развития в них грубой соединительной ткани, во­круг язвы образуется плотный воспалительный инфильтрат, напоминающий злокаче­ственное образование (ulcus tumor).

Слизистая оболочка в области язвы утолщена и вследствие гиперплазии желез имеет шагреневый вид, хорошо заметно радиальное расположение около язвы скла­док слизистой оболочки. Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим орга­ном (печень, поджелудочная железа и др.), или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. В последнем случае язвы называются пенетри-рующими. Иногда на дне каллезной язвы может находиться кровеносный сосуд, являющийся источником кровотечения. Застарелые долго не заживающие язвы желудка в 20% озлокачествляются.

Особым упорством течения с резко выраженным болевым синдромом отличаются язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующие в соседние органы. Та­кое осложнение наблюдается у 8-10% больных язвенной болезнью. Эти язвы, прони­кая в ткань другого органа, плохо поддаются рубцеванию, вызывают нередко упорное и массивное кровотечение, а также другие осложнения, в частности, перфорируют в желчные протоки и желчный пузырь. Диагностика пенетрирующих язв бывает труд­ной. Только в двух случаях можно с уверенностью говорить о пенетрации язвы: в случаях, когда рентгенолог обнаруживает очень глубокую нишу, явно превышающую толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и при перфорации язвы в желчные пути. В этом последнем случае на обзорном рентгеновском снимке будет виден газ в желчных протоках, который может в них проникнуть только при наличии сообщения с желудочно-кишечным трактом

59. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика. Метод Тейлора. Виды операций.

 

Перфорация (perforatio — пробурав-ливание) стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на месте язвенного дефекта — осложнение язвенной болезни и острых гастродуоденальных язв.

У лиц молодого возраста язва двенадцатиперстной кишки перфорирует значи-тельно чаще, чем язва желудка, у пожилых людей преобладает прободение язв желудка. Это осложнение наступает при различной локализации язв, но наиболее часто при их расположении на передней стенке.

Различают три вида перфорации язв:

· в свободную брюшную полость;

· прикрытую;

· атипичную.

Такое разделение имеет важное значение, так как позволяет выделить особенности клинической симптоматики этого осложнения.

 

Перфорация в свободную брюшную полость встречается чаще всего и сопровождается истечением в полость брюшины желудочно-кишечного содержимого, которое является сильным раздражителем рецепторов брюшины. Его нередко сравнивают с кислотным ожогом брюшины. При внезапном излиянии желудочного сока в организме Характеризуя динамику развития заболевания, Н. Н. Самарин (1952) выделил три стадии. Первую стадию он назвал стадией шока. С наступлением «паралича» чувствительных окончаний нервов париетальной брюшины начинается вторая стадия — эйфории, или мнимого благополучия, а в дальнейшем и третья стадия — разлитого перитонита.

Прикрытая перфорация встречается значительно реже и составляет менее 7% (В. Н. Репин с соавт,, 1999). Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и др.), иногда кусочком пищи. Такая ситуация при благоприятных условиях может разрешиться ограничением патологического процесса с исходом на выздоровление.

В редких случаях атипичной перфорации прободение происходит в той части СТенки полого органа, где отсутствует брюшинный покров (между листками малого сальника, забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки). В этих случаях как правило, образуется воспалительный инфильтрат с исходом в абсцесс или флегмону за-брюшинной клетчатки. При проникновении значительного количества воздуха может развиться эмфизема тканей.

Клиника и диагностика. У многих больных прободению язвы предшествует так называемый предперфоративный период, характеризующийся обострением язвенной болезни. За 3-4 дня, иногда и больше (2-3 недели), усиливаются боли в эпигастрии и диспептические явления (тошнота, рвота, изжога). Перфорация в этих случаях происходит на фоне клинически манифестированного обострения язвенной болезни. Иногда перфорация происходит при отсутствии ярких симптомов и даже при бессимптомном течении заболевания.

При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина весьма характерна.

Болевой синдром в этих случаях отличается резкой интенсивностью, доводящей иногда больного до шока, который сопровождается появлением характерных признаков: резкой «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. В это время больной занимает неподвижное вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может отмечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. Пульс замедлен, артериальное давление снижено.

В дальнейшем, по мере распространения излившегося в брюшную полость желудочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. В течение 5-6 ч с момента перфорации интенсивность боли уменьшается, напряжение мышц передней брюшной стенки снижается. Самочувствие больного улучшается, иногда он становится несколько эйфоричен и воспринимает это улучшение как благоприятный перелом в течении болезни. Наступает период мнимого благополучия.

Наиболее часто излившееся содержимое перемещается по правому флангу брюшной полости, боль смещается в правое подреберье, правую подвздошную область, но может ощущаться и по всему животу. От раздражения излившимся содержимьш окончаний даафрагмального нерва нередко появляется иррадиация болей в правое

надодечье под правую лопатку. Достоверным свидетельством перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является наличие в брюшной полости свободного газа. Наиболее надежно он может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Начинаться оно должно с производства обзорной рентгенограммы живота в том положении больного, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет. Свободный газ в брюшной полости располагается в наиболее высоких отделах живота. При исследовании в вертикальном положении больного газ определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. Если исследование производится в горизонтальном положении пациента, то следует применять методику латерографии: в положении на спине газ будет выявляться под передней брюшной стенкой, в положении на боку — на противоположной стороне. Оптимальной является латерография на левом боку, что позволяет получать более четкое изображение даже небольшого количества свободного газа, скапливающегося между печенью и боковой стенкой живота. В противоположность этому при латерографии на правом боку могут возникнуть трудности в дифференциации свободного газа в брюшной полости с газом в просвете нисходящей кишки. Рентгенограммы после изменения положения тела больного следует выполнять с интервалом не менее 10 мин, чтобы газ в полном объеме успел переместиться в другой отдел брюшной полости. Наличие спаек в ней может обусловить скопление газа в нетипичных местах. Когда помимо воздуха в брюшной полости имеется еще и жидкость, то могут определяться горизонтальные уровни. Если на рентгенограммах удается обнаружить газ внутрибрюшинной локализации, то рентгенологическое исследование на этом может быть закончено.

Прикрытая перфорация привносит свою особенность в клиническую картину заболевания. Она заключается в том, что возникший острый болевой синдром обрывается. Резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или имеют локальный характер. Они могут быть установлены в эпигастральной области или ближе к правому подреберью. В это время в остальных отделах живот остается мягким, безболезненным. Из-за малого количества поступившего в брюшную полость газа или отсутствия его печеночная тупость может быть сохранена. Прикрытая перфорация в этих случаях часто не распознается и рассматривается как обострение язвенной болезни.

Атипичная перфорация клинически тоже проявляется внезапно возникшими и уменьшающимися по интенсивности в последующем болями. Локализация боли в эпигастральной области, типичная иррадиация — в спину. Свободный газ в брюшной полости отсутствует, но бывает распространенная крепитация, выявляемая при пальпации передней стенки живота или груди. Заболевание развивается относительно медленно при наличии стойкого болевого синдрома. Клинико-лабораторные данные характерны для формирующегося абсцесса брюшной полости или забрюшинной флегмоны. Диагностика этого вида перфорации очень трудна.

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы наиболее часто проводят с уже упоминавшимся острым аппендицитом и острым холециститом, а также с острым панкреатитом, инфарктом миокарда (эпигастральная форма) и нижнедолевой плевропневмонией.Хирургическое лечение. В лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основным методом является оперативный. Операция, как правило, Должна осуществляться в экстренном порядке. Чем раньше установлен диагноз и поизведена операция, тем лучше прогноз на выздоровление больного. Поэтому на Догоспитальном этапе наиболее важной задачей является организация немедленной госпитализации больного в хирургический стационар. Перед транспортировкой больного вводят в желудок зонд и без промывания удаляют содержимое. Несмотря на выраженный бол«3 синдром, противопоказано введение наркотических препаратов,которые могут исказить клиническую картину заболевания и дезориентировать хирурга. Объем лечебных мероприятий должен быть ограничен коррекцией нарушения жизненно важных функций, которая проводится одновременно с транспортировкой больного в стационар.

Диагноз перфоративной язвы в свободную брюшную полость следует считать абсолютным показанием к неотложной операции.

При прикрытом прободении хирурги поступают по-разному. Одни в силу существующих трудностей диагностики и прогнозирования течения такой формы перфорации при установлении и даже по подозрению на нее считают необходимым срочно оперировать.

Консервативный способ лечения (метод Тейлора) применим в крайне редких случаях — категорического отказа больного от операции или при невозможности выполнения вмешательства в силу технических условий. Лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, введении в желудок антибиотиков, адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Осуществляется парентеральное питание, назначаются препараты, снижающие секрецию желудочного сока, проводится местная гипотермия (холод на живот). Такое лечение длится 7-10 дней. Перед удалением зонда из желудка рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием водорастворимого контрастирующего вещества для исключения затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот метод в исключительных ситуациях дает надежду на выздоровление.

Основная цель хирургического лечения — спасение жизни больного. Поэтому оперативное вмешательство может быть минимальным и заключается в ушивании перфоративного отверстия. Однако выбор вида и объема вмешательства зависит от общего состояния больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита и опыта хирурга. Эти основные условия определяют возможность выполнения патогенетически обоснованных радикальных операций. В настоящее время в качестве радикальных операций применяются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок вмешательствами.

Предоперационная подготовка включает лечебные мероприятия, направленные

на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма.

Обезболивание общее.

Хирургическая тактика. Ушивание перфорационного отверстия производится

без иссечения и с иссечением язвы. В настоящее время накапливается опыт выпол

нения таких операций с помощью эндовидеохирургии (лапароскопически).Показаниями к ушиванию является терминальная фаза разлитого перитонита, острая язва молодых людей без предшествующего язвенного анамнеза, тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие расширению объема оперативного вмешательства, отсутствие необходимого опыта хирурга.

Необходимость применения патогенетически обоснованных операций диктуется высоким риском рецидива заболевания после простого ушивания язвы. Считается, что не менее 70% оперированных больных продолжают страдать язвенной болезнью. Резекция желудка показана больным с хронической, особенно каллезной, язвой желудка или вызывающей подозрение на ее малингнизацию, при отсутствии перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Некоторые хирурги считают резекцию желудка оправданной при осложненных одновременно перфорацией и кровотечением,

Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой или гастродуоденостомией выполняется у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке также при условии отсутствия фибринозно-гнойного перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Предпочтение отдается стволовой поддиафраг-мальной ваготомии как более простому и надежному оперативному вмешательству.

Техника ушивания прободной язвы сводится к наложению одиночных узловых швов из нерассасывающегося шовного материала в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Обычно бывает достаточно 3-4 швов. Второй ряд швов удается наложить на желудке и редко на Двенадцатиперстной кишке. Для укрепления линии швов иногда подшивается прядь сальника. В тех случаях, когда края язвы при завязывании нитей прорезаются или перфорационное отверстие имеет большие размеры, следует воспользоваться методом Оппеля-Поликарпова. Он состоит в «тампонировании» перфорационного отверстия язвы прядью большого сальника на ножке, которая проводится в просвет органа через прободное отверстие, плотно фиксируется, а по окружности язвы подшивается дополнительными нитями. При атипичных перфорациях необходимо проводить дополнительно к основной операции дренирование забрюшинного пространства.

 

60. Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Клиника. Диагностика. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Хирургическая тактика.

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями различных заболеваний.

Различают скрытый и явный период острого желудочно-кишечного кровотечения.

В скрытом периоде отмечаются неспецифические признаки, входящие в общую симптоматику острой кровопотери. Проявления слабости и головокружения, «шум и звон» в голове, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, холодный пот и даже обморочное состояние могут быть кратковременными или сохраняться несколько часов и даже суток. При этом учащается пульс и снижается артериальное давление. Тяжелая геморрагия иногда может начинаться с потери сознания, нередко обморок развивается в момент или после акта дефекации, при этом характерен внезапный позыв к нему. Продолжи-тельность и степень выраженности вышеназванных симптомов в основном определяется темпом и объемом кровопотери. Диагностика кровотечения в это время наиболее трудна, но обнаружение указанных признаков должно заставить врача подумать о нем.

Явный период начинается с появления кровавой рвоты, крови в каловых массах или дегтеобразного кала (мелены) в виде липкой массы черного цвета.

Кровавая рвота может быть неизмененной кровью или «кофейной гущей» (изменение цвета обусловлено воздействием соляной кислоты на кровь). Наличие в рвотных массах большого количества алой крови или сгустков ее — признак тяжелой кровопотери. Рвота бывает однократной или многократной и возникает при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.

Дегтеобразный кал характерен для тяжелой кровопотери, оформленный кал черного цвета (при отсутствии у больного запоров) обычно сопутствует легкой и средней степени тяжести кровотечения, источник которого также находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Кровопотеря бывает разной. Выделяется массивное кровотечение и, если оно происходит быстро, его называют профузным.

В период развития явных признаков установление самого факта кровотечения не вызывает затруднения, но точное определение величины кровопотери не всегда возможно. О ней наиболее часто судят по косвенным признакам. Определение уровня систолического артериального давления и частоты пульса уже дает возможность получить такое представление

Безусловно, хирург не ограничивается только оценкой лабораторных данных и всегда соотносит их с результатами клинического исследования. Привлекает внимание характеристика степеней кровопотери, рекомендуемая для использования в военных лечебных учреждениях.

I степень — легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное,

умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме,

ЦВД — 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л,

дефицит ОЦК до 20% к должному.

II степень — средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести,

частота пульса до 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже

90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемогло

бина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

III степень — тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса

более ПО ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.,

ЦВД — 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л,

дефицит ОЦК 30% и больше. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения все

гда свидетельствует о тяжелой кровопотере.

Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Язвенные кровотечения. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки манифестированные кровотечения, как правило, возникают из крупного кровеносного сосуда. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 15-20% случаев. Такое осложнение развивается в 3-4 раза чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что больной с кровоточащей язвой обычно имеет характерный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки анамнез. При этом следует иметь в виду, что кровотечение не является редкостью при бессимптомном течении болезни и может быть первичным признаком существования у больного язвы. По данным В. Н. Сацукевича и Д. В. Сацукевича (1999), почти у 14% больных с кровотечениями из язв желудка или двенадцатиперстной кишки не было «желудочного» анамнеза. В то же время при тщательном изучении анамнестических данных нередко удается обнаружить признаки «желудочного дискомфорта» (нечастые боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, потребление соды, спазмолитиков и т. д.). Появлению правильного предположения о наличии язвы помогают такие дополнительные признаки, как исчезновение боли при возникновении кровотечения, наличие локальной болезненности при пальпации и перкуссии пилородуоденальной зоны.

Существенно усложняется диагностика по клиническим данным в случаях сочетания двух осложнений язвенной болезни кровотечения и перфорации. Обычно перфорирует та же язва, реже — разные. Кровотечение и прободение могут происходить одновременно или в разной последовательности. Указанное сочетание встречается в 2,7-10% случаев по отношению ко всем перфоративным язвам (Р. Ш. Вахтангишви-ли, 1985; В. Н. Репин с соавт., 1999).

Наиболее трудным является распознавание перфорации у больного с развившимся кровотечением. В клинической картине болезни отсутствует болевой синдром, известный как «кинжальная боль», и нет «доскообразного» живота. Отсутствие или малая интенсивность этих признаков объясняется тем, что при перфорации в брюшную полость изливается содержимое желудка, в котором соляная кислота нейтрализована поступившей кровью. Для исключения диагностической ошибки любое усиление боли в животе у больного с кровоточащей язвой должно привлечь внимание врача, чтобы с особой настойчивостью осуществить необходимые инструментальные и рент-генологические исследования для исключения или подтверждения предположения о развитии еще одного осложнения — перфорации.

Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений до настоящего времени остается сложной проблемой. В идеале оно предусматривает не только достижение гемостаза, но и устранение заболевания, приведшего к кровотечению. Однако реализация этого принципа в полном объеме не всегда представляется возможной, и в этих случаях главной целью является остановка кровотечения, с тем чтобы сохранить жизнь

больного.

Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая враче!fom по-состоит в назначении строгого постельного режима, в запрещении приема, в пении "я" льдом или холодной водой „а живот, во внутримышечном введении 5 мл 1% раствора викасола, внутривенном медленном введении 10 мл 10% раствора хлорида кальция ИЛИ глюконата кальция.

При коллапсе больному придается положение Тренделенбурга и осуществляется внутривенное вливание плазмозамещающих растворов, вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. — калельно. Инфузионная терапия проводится и в пути следования в хирургический стационар.

Лечение в стационаре должно быть комплексным, с использованием как традиционных консервативных методов, так и современных технологий (с применением эндо-видеотехники), а также оперативных вмешательств. Обязательного жесткого алгоритма их применения не существует, но необходимость дифференцированной лечебной тактики неоспорима.

Важное значение придается инфузионно-трансфузионной терапии. Без нее тяжелые нарушения в тканях и органах, вызванные кровопотерей, не могут быть ликвидированы. Предложены различные схемы ее проведения, созданы специальные поэтапные программы лечения больных. Основной целью существующих предложений, независимо от их содержания и этапности использования, является стремление к нормализации гемодинамики и адекватности перфузии тканей. Достижению такого эффекта наилучшим образом способствует тактика управляемой умеренной гемоди-люции — поддержание гематокрита в пределах 30% и гемоглобина около 100 г/л

При язвенном гастродуоденальном кровотечении для подавления желудочной секреции целесообразно применение антацидов, ганглиоблокаторов (атропин), современных антисекреторных препаратов блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и др.). Для предотвращения растворения кровяного сгустка пепсином считается полезным капельное введение в желудок молока.. Основную роль в окончательной остановке кровотечения играют эндоскопические методы и оперативные вмешательства.