Экзаменационный билет № 25

 

13. Наркотическое обезболивание. Показания, противопоказания, документальное оформление.

 

Термин "наркотические", или "опиоидные", анальгетики относится к лекарственным средствам, по фармакологическим свойствам сходным с опием или морфином. Их применяют в случаях, когда желательно обезболивание без жаропонижающего действия. Больным с нарушением функции печени наркотические анальгетики следует назначать с осторожностью. Дозы и способы применения 1. Постоянная боль требует непрерывной круглосуточной анальгезии; при усилении боли назначают дополнительную дозу анальгетиков. Больной должен получать минимальную поддерживающую дозу, обеспечивающую адекватное обезболивание. Необходимость обезболивания часто недооценивают, а продолжительность действия наркотических анальгетиков, напротив, переоценивают. Если требуется частое дополнительное назначение анальгетиков, следует увеличить плановую дозу или применять препарат чаще. 2.Если адекватного обезболивания не удается достичь применением препарата в максимальной дозе, или он вызывает плохо переносимые побочные реакции, его следует заменить другим, начиная лечение с половины той дозы, которая обладает эквивалентным обезболивающим действием. 3. Предпочтительно назначать препараты внутрь. При дисфагии, рвоте и нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте показано парентеральное введение. Начальная доза должна быть минимальной; ее постепенно увеличивают, пока не будет достигнут желаемый эффект. 4. Постоянная внутривенная инфузия обеспечивает стабильную концентрацию лекарственного вещества в крови и позволяет быстро изменять дозу. Следует использовать препараты с коротким периодом полу выведения. Наркотическое обезболивание, регулируемое самим больным, чаще всего применяют при послеоперационных болях и в терминальной стадии болезней. Этот вид анальгезии нередко повышает ее эффективность, уменьшает у больного страх и позволяет снизить общую дозу препарата. Показания к применению метода. Разработанные методы предназначены для лечения сильных остых и хронических болевых синдромов.Противопоказания: назначение наркотических средств противопоказано пациентам с клиникой угнетения центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза и нарушениями дыхания.

 

14. Ожоговая болезнь и фазы течения. Принципы общего и местного лечения.

 

Ожоговая болезнь — комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II—IlIa степени) площадью более 15% по­верхности тела и глубоких — более 10%

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода

I - ожоговый шок,

II - острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия,

IV — реконвалесценция

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря - расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), сгуще­ние крови.

Отличительные признаки ожогового шока — выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии.
Шок характеризуется своеобразной клинической картиной в первые часы после травмы больной возбужден, неадекват­но оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и ади­намией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери.

Этот процесс длится до 36 ч, но наиболее выражен бывает в первые 12 ч после ожога.

Резкое повышение проницаемости стенки сосудов способствует выходу из сосудистого русла большого количества жидкости, скапливающийся в обожженных тканях, особенно в подкожной жировой клетчатке, расположенной под ожоговой поверхностью.

При ожоге 30% поверхности тела и массе больного 70кг с испарением теряется 5—6л и с оте­ком — 7 л жидкости в сутки.

Помимо изменений функциональных свойств стенок сосудов, происходят серьезные сдвиги в составе крови и плазмы. Сразу же после ожога под воздействием высокой температуры наступает гемолиз эритроцитов, интенсивность которого зависит от глубины и площади ожога,

Клиника ожогового шока

Выраженная клиническая картина ожогового шока развивается обычно при общей площади поражения более 20% поверхности тела и глубокого ожога более 15%. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Больные мечутся на кровати, стонут. Через 1—2 ч боли значительно уменьшаются, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после травмы. Пострадавшие жалуются на холод, дрожат. Нередко развива­ется парез кишечника и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс учащается до 110—120 в минуту, АД остается в пределах нормы, бывает несколько повышено или снижено (у пожилых и тяжелообожженных).

Классификация ожогового шока. различают 4 степени тяжести ожогово­го шока:

I степень — легкая;II степень — тяжелая и III степень — крайне тяжелая.

Легкий ожоговый шок (I степень), согласно принятой классификации, развивается взрослых при общей площади ожога, не превышающей 20% поверхности тела, из них глубоких ожогов не более 10%. У детей, в зависимости от возраста, легкая степень шока может возникнуть и при меньшей площади ожога.

Общее состояние больных при этом средней тяжести. Сознание ясное, пострадавшие спокойны, у лиц старше 50 лет иногда может быть кратковременное возбуждение, дети, наоборот, вялы и заторможены. Кожные покровы бледные, наблюдается мышечная дрожь, иногда озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, 90—100 в минуту, ритмичный, АД в пределах нормы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Рвоты обычно не бывает. При измерении почасового диуреза в течение суток отмеча­ется кратковременное снижение выделения мочи до 30 мл/ч. Моча нормального цвета, азотемия отсутствует.

Тяжелый ожоговый шок (II степень)

возни­кает при общей площади ожога до 40:% из них глубокие ожоги составляют до 20% поверхности тела. Состояние пораженных при этом тяжелое. Сознание ясное. Постра­давшие жалуются на боли в области ожогов. В течение первых нескольких часов наблюдается двигательное беспо­койство, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью. Температура тела нормальная или пониженная. Отмечается озноб, мышечное подергивание. Больные испы­тывают жажду. Кожа в необожженных местах бледная, сухая и холодная. Нередко отмечается синюшность губ, ушей и периферических отделов конечностей. Пульс учаща­ется до 100—120 в минуту, АД иногда снижается, особенно у пожилых. Дыхание учащено. Бывает тошнота, рвота. Функция почек, как правило, нарушается. При тяжелом ожоговом шоке ОЦК может снижаться на 20—30% от нормальной величины. Гиповолемия, возникающая позже 10 ч после травмы, включает уменьшение всех компонентов циркулирующей крови. Этим гемодинамическим нарушени­ям предшествуют функциональные расстройства сердечной деятельности (синусовая тахикардия, снижение вольтажа желудочкового комплекса QRST, признаки гипоксии и обменных нарушений миокарда).

Наиболее ранним признаком ожогового шока является олигурия (если количество мочи снижается вдвое — норма 60мл/час или анурия — один из ранних признаков ожогового шока. Диурез сокращается до 300—400 мл/сут, наблюдается гематурия, альбуминурия, на 2-е—3-й сутки остаточный азот крови повышается до 36—43 ммоль/л. Для контроля за мочеотделением в течение первых 2 сут после обширного ожога в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Крайне т я ж е л ы й о ж о г о в ы и ш о к (III степень)

развивается при общей площади ожога 60% и наличии глубокого ожога на площади более 40% поверхно­сти тела. Общее состояние больных при этом крайне тяжелое. Сознание спутанное, резко угнетены функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная, мраморного вида. Пульс частый, слабого наполнения, плохо сосчитыва­ется, АД ниже 13,3 кПа. Температура тела нормальная или снижена. Выраженная одышка и цианоз. Наблюдается выраженная жажда (больные выпивают огромное количество жидкости), частая рвота (нередко «кофейной гущей») и парез кишечника/ Функция почек резко нарушена, что выражается в олиго- и анурии (диурез 200—300 мл/сут), постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобин- и уробилинурии.

Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч.

Острая ожоговая токсемия

продолжается 7—8 дней и начинается обычно повы­шением температуры тела.

Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахи­кардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функ­ции печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

характеризуется развитием инфекции; условно этот период на­чинается с 10-х суток Возбудителями инфекционного процесса являются стафило­кокк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, про­лежни, сепсис и пр).

 

Период реконвалесценции

характеризуется нормализацией функций органов и сис­тем, нарушенных на протяжении первых 3 периодов заболевания. Однако наруше­ния функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.

 

Лечение пострадавших с ожоговой травмой можно разделить на

Общее лечение:

· Лечение ожогового шока

· Лечение ожоговой токсемии

· Лечение септикотоксемии

 

Местное лечение

Консервативное лечение

· Открытое лечение

· Закрытое лечение

Хирургическое лечение

· Некротомия

· Некрэктомия

· Аутодермопластика

· Свободная кожная пластика

· Несвободная кожная пластика

· Ампутация конечности

· Восстановительно-реконструктивные операции

 

 

15. Гнойный медиастинит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Гнойный паранефрит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

. Гнойный медиастинит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Гнойный паранефрит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

Медиастинит — это острое гнойное воспаление средостения. Первичный медиастенит является результатом непосредственного проникновения инфекции при открытых ранениях и при операции. Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).
Наиболее частые возбудители — стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой.
Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения. Клиническая картина. Острый медиастинит чаще всего соответствует диффузно-флегмонозной форме. Это тяжелое заболевание, которое не всегда характеризуется самостоятельными клиническими симптомами. Характерны высокая температура, озноб, понижение артериального давления, учащение пульса, иногда психические нарушения, типичные лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии острого гнойного процесса, тяжелая интоксикация, олигурия. Для острого медиастинита характерны загрудинные боли, боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад, расширение шейных вен при больших гнойных затеках. Раздражение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности и расстройству функций органов брюшной полости.
В начале заболевания локальные симптомы отсутствуют. Позднее при переднем медиастените появляются при опухание и покраснение в яремной и в надключичных ямках, в парастернальной области появляется отек. Локальные симптомы заднего медиастинита нехарактерны.
Хронический медиастинит характеризуется разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к сращениям.
Диагностика. При ранениях и при заболеваниях, которые могут осложниться гнойным медиастинитом, особенно при наличии инородных тел и ранении пищевода, нужно очень тщательно следить за появлением малейших симптомов. Рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза. При нем устанавливается расширение медиастинальной тени, что является характерным симптомом диффузного медиастинита. При образующих газы гнойно-гнилостных флегмонах и при анаэробных инфекциях клиническая и рентгенологическая картины такие же, как при эмфиземе средостения.
Лечение. Вначале необходима массивная антибиотико-терапия. Поскольку острый медиастинит чаще всего имеет молниеносное течение, необходима экстренная операция. Установленные прободения пищевода, трахеи, основных бронхов нуждаются в оперативной санации. Инородные тела следует удалять. Для лечения процессов, локализованных в переднем верхнем участке средостения, применяют шейную медиастинотомию. После операции больной должен лежать в положении с приподнятым ножным концом. При низко расположенных процессах (переднем медиастините) доступ цервикальной медиастинотомии недостаточен. В таких случаях показана передняя медиастинотомия.
Паранефрит – гнойно-деструктивное расплавление околопочечной клетчатки, которое развивается вследствие распространения воспалительного процесса с почечной паренхимы. По своему происхождению паранефрит может быть первичным, когда воспаление начинается непосредственно в клетчатке, или вторичным, когда гнойный процесс переходит с почки. Как уже было сказано, паранефрит начинается вследствие распространения гнойного процесса с почки, а значит, причинами паранефрита служат воспалительные заболевания данного органа. Среди подобных, прежде всего, можно выделить острый пиелонефрит. Он возникает из-за попадания в орган патогенной флоры, что может произойти несколькими путями: мочевым, гематогенным или лимфогенным. Немалое значение в развитии паранефрита имеет состояние иммунном системы, состояние самой почки и своевременность лечения воспаления данного органа. Если даже при отменном иммунитете и абсолютно здоровых почках, вовремя не пролечить острый пиелонефрит, то он обязательно перейдет в пионефроз и паранефрит. Первичное воспаление околопочечной клетчатки является достаточно редким явлением. Наиболее часто такую ситуацию можно увидеть после травматического повреждения поясничной области, особенно колющими предметами. Инфекция, которая заносится в раневой канал, прекрасно развивается в околопочечной клетчатке. Это приводит к быстрому гнойному воспалению и расплавлению последней. Описаны случаи, когда паранефрит развивался вследствие контактного распространения процесса с органов малого таза или брюшной полости. Наиболее часто причинами заболевания становилось воспаление восходящей или нисходящей ободовых кишок, поскольку они, как и почки, находятся в забрюшинном пространстве. Также не исключается развитие паранефрита из-за гематогенного распространения микробов из других органов. В качестве очагов инфекции могут выступать хронические синусит, тонзиллит, цистит или холецистит. Задержка микробов в околопочечной клетчатке объясняется хорошей васкуляризацией последней. Симптомы паранефрита. На первое место при паранефрите выступает местная клиническая симптоматика, которая проявляется болями в поясничной области. Болевой синдром отмечается как в состоянии покоя, так и при незначительном поколачивании по данному участку. Пальпаторно также отмечается болезненное выпячивание в данной области, которое двигается в такт дыханию. Вместе с локальными развиваются и общие симптомы. Больные жалуются на сильную утомляемость, общую слабость, одышку, нарушение сна, похудение. В период разгара заболевания может отмечаться резкое повышение температуры до фебрильных цифр. Кроме этого, отмечаются изменения в моче, которые проявляются уменьшением ее количества, помутнением и наличием осадка с большим количеством хлопьев. При отстаивании мочи больного с паранефритом в ней образуется три слоя. В первый выпадает почечный детрит, во второй – гнойный детрит и в третьем остается собственно моча.

Многие пациенты, которые имеют хронические заболевания почек, пренебрегают подобными симптомами. В их ситуации крайне важно не упустить момент перехода пиелонефрита в паранефрит. Для этого необходимо периодически обследоваться у уролога или хотя бы обращаться к нему в случае возникновения клинических симптомов, которые могут указывать на воспалительное заболевание околопочечной клетчатки. Диагностика паранефрита. Первым делом больным с характерными признаками паранефрита назначаются общие анализы крови и мочи. Как правило, в крови обнаруживается увеличенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и рост СОЭ. В общем анализе мочи отмечается увеличение количества лейкоцитов, наличие почечного эпителия и большого количества бактерий. Все это приводит к увеличению удельного веса мочи. Проведение ультразвукового исследования дает возможность определить наличие округлого образования, заполненного жидкостью. Его можно перепутать с кистой почки, поэтому необходимо обращать внимание на клиническую картину заболевания. Лечение паранефрита. Для быстрого и эффективного выздоровления больным рекомендуется проведение оперативного вмешательства в стационаре в ближайшие сроки. Суть операции заключается в рассечении кожи над патологическим выпячиванием и дренирование гнойника. Если причиной паранефрита послужило гнойное расплавление почки, то операция дополняется удалением данного органа. Длительность операции при паранефрите колеблется от 1 до 3 часов, в зависимости от объема гнойника. В послеоперационном периоде больным назначаются ударные дозы антибиотиков для того, чтобы не возникло воспаления послеоперационной раны. Поскольку добиться такого эффекта достаточно трудно, то используются сильные антибиотики из группы фторхинолонов и карбапенемов. Они отпускаются в аптеке по назначению врача. Период всего стационарного лечения составляет около двух недель, тогда как амбулаторно пациент может лечиться до полугода, пока ему не уберут нефростому.