Токсикоинфекции. Микотоксикозы

Пищевые отравления - это острые заболевания, возникшие при употреблении пищи или массивно обсемененной болезнетворными микроорганизмами, или их токсинами, или содержащую вещества, вызывающие у человека отравление. В соответствии с отмеченным, пищевые отравления можно разделить на 2 группы: бактериальные и небактериальные.

Бактериальные отравления - делятся на пищевые интоксикации (ПИ) и пищевые токсикоинфекции (ПТИ). Между ними имеются довольно существенные различия, позволяющие на предварительном этапе расследования их происхождения поставить клинический и эпидемиологический диагнозы. Для возникновения как ПИ, так и ПТИ необходимо обязательное наличие составных частей эпидемического процесса: источника, пути передачи (включающего факторы передачи и способствующие моменты) и восприимчивый организм. При выпадении хоть одной составной части бактериальное отравление не реализуется, хотя опасные микроорганизмы могут попасть в пищу и быть съеденными.

Для ПИ характерно острое начало в течение первых 3 часов после приема пищи в виде тошноты и рвоты; температура не повышается, а может даже снизиться; понос отсутствует или может появиться в дальнейшем. ПИ вызывают микроорганизмы, сами не опасными для организма при употреблении их с пищей: заболевания вызывают продукты их жизнедеятельности – токсины. Наиболее частыми ПИ являются стафиллококковый токсикоз и ботулизм. Восприимчивость населения на ПИ определяется состоянием барьерной функции желудка – его кислотностью: у лиц со сниженной кислотностью заболевание начинается раньше и с более выраженной клинической картиной. Рассмотрим два вида ПИ: наиболее часто встречающееся - стафилококковый токсикоз и наиболее тяжело протекающее – ботулизм.

Стафилококковый токсикоз чаще связан с употреблением тортов с кремом, творога, сметаны, мясных и овощных блюд. Источником опасного (гноеродного) стафилококка является или повар с гнойным порезом на руке, ангиной, или маститная корова, от которой поступило молоко. При этом, для реализации пищевого (алиментарного) пути передачи стафилококковой ПИ способствующими моментами служат: нарушения технологии приготовления продукта, длительный срок реализации без охлаждения (при Т – 25^оС микроорганизмы размножаются удваиваясь каждые 20 мин.) и др. Профилактика стафилококковых ПИ направлена как на источник (недопущение к приготовлению пищи лиц с гнойными порезами и ангинами; выявление и изоляция маститных коров), так и на пресечение путей передачи (соблюдение технологии приготовления пищи и сроков ее реализации, кипячение молока, хранение при соответствующей температуре и др.).

Ботулизм принципиально отличается от всех других видов ПИ тем, что возбудитель размножается в анаэробных условиях. Достаточно попасть единичным микробам с плохо вымытыми сырыми продуктами (грибами, соленьями) в консервы, в копченое, вяленое мясо или рыбу, как они хорошо размножаются при комнатной температуре, вырабатывая самый токсичный из известных ядов. Заболевания бывают, как правило, единичными. Через 2-3 часа после употребления пищи токсин, всосавшись в кровь, действует на ЦНС. На фоне недомогания, тошноты и рвоты появляется двоение в глазах, птоз, мидриаз, больной не может жевать и говорить из-за паралича верхнего неба, возникает запор и на 4-8 сутки без специфического лечения наступает смерть от остановки дыхания. Для лечения наиболее эффективна антиботулинистическая сыворотка определенного типа, вид которой определяется при лабораторном исследовании крови пострадавшего в биопробе на белых мышах. Профилактикой ботулизма является тщательное мытье сырья, уменьшение размеров кусков мяса при варке, достаточная термическая обработка продукта с соблюдением технологии.

ПТИ вызываются самими живыми микроорганизмами, на которые организм реагирует не сразу. Заболевание, как правило, начинается спустя 10-20 час. с поноса, болей в эпигастральной области, повышенной температуры, общей слабости. Если микроорганизм успел выработать в продукте токсин, то начало возникает по типу пищевой интоксикации (тошнота, рвота), но продолжается уже по типу инфекции. Выраженность клиники отравления зависит от количества патогенных микробов, съеденных с пищей. Для реализации ПТИ необходимо накопление в продукте соответствующей минимальной дозы микроорганизмов, которая обусловливает заболевание (при дизентерии и сальмонеллеза – 1 млн микробов). При увеличении дозы тяжесть заболевания возрастает, хотя зависит и от восприимчивости пострадавшего человека.

Источником возбудителя ПТИ может быть работник кухни (дизентерией, сальмонеллезом) или животные (носители микроорганизмов - сальмонелл, протеуса, перфрингенса и др.). Поэтому при пищевом пути передачи возбудитель может передаваться фекально-алиментарным (от человека) или алиментарным (от животного) способами передачи. Факторами передачи инфекционного начала могут служить те же готовые блюда, что и при ПИ, так же как и способствующие моменты, но способы заражения пищи гораздо шире. Так фекально-алиментарный способ (дизентерия, сальмонеллез, энтеропатогенная кишечная палочка) реализуется при наличии заболевания у повара, скрытия этого факта и при несоблюдении им правил личной гигиены (плохое мытье рук перед приготовлением пищи). Алиментарный способ (например, через котлеты) реализуется с мясом, плохо отмытым от содержимого кишечника убитого животного или с мясом больного животного.

К способствующим моментам, характерным для ПТИ, добавляются такие, как несоблюдение предубойной и послеубойной обработки животного (загрязнение мяса каныгой) и недостаточная его обработка перед приготовлением блюд (перфрингенс, протеус); несоблюдение ветеринарных правил (использование непроверенного ветеринарным надзором мяса больного животного – свиньи, куры); реализация в коллективах (дошкольных учреждениях, школах, домах престарелых и др.) неучтенного мяса от больного животного; несоблюдение гигиенических принципов работы пищеблока – раздельности и поточности в обработке сырой и вареной продукции. В соответствии с отмеченным, профилактика ПТИ заключается в мероприятиях, направленных на изоляцию источника инфекции (отстранение острых больных кишечными инфекциями, выявление хроников и бактерионосителей) и на пресечение путей передачи (санитарно-ветеринарный контроль при забое животных; раздельная обработка сырого и вареного мяса; соблюдение технологии приготовления продуктов и сроков реализации готовой продукции; повторная термическая обработка хранившегося продукта и др.).

К сведению: В 2006 г. в Российской Федерации зарегистрировано 85 пищевых отравлений бактериальной природы с 3800 человек пострадавшими. Основные возбудители ПТИ – дизентерия, сальмонеллез. Одно массовое отравление связано с употреблением бутилированной питьевой воды, зараженной возбудителем инфекционного гепатита, с числом пострадавших более 200 чел. (попадание фекалий в водозабор артезианской скважины).В этом случае вода реализовалась через торговую сеть как продукт питания.

Особо по механизму возникновения стоит ПТИ – псевдотуберкулез – «болезнь холодильников». Возникает при употреблении салатов, приготовленных из сырых плохо промытых овощей (капусты, моркови), хранившихся в течение нескольких дней в холодильнике при температуре 4-10^оС. При такой температуре на поверхности овощей размножается возбудитель псевдотуберкулеза, пребывающий обычно в земле. Профилактика этого заболевания заключается в хорошей промывке овощей перед приготовлением салатов, а также соблюдение сроков их реализации.

Пищевые микотоксикозы - это преимущественно хронические пищевые отравления - заболевания, вызванные употреблением в пищу продуктов, содержащих токсины микроскопических грибов (грибков). Проявление заболевания отмечается не сразу после употребления продукта. Токсины обладают высокой токсичностью, мутагенными, терратогенными и канцерогенными свойствами. В настоящее время известно более 250 видов плесневых грибов, продуцирующих около 100 токсинов. Наиболее опасные микотоксикозы – эрготизм, фузариотоксикоз и афлотоксикоз.

Эрготизм – отравление хлебом, приготовленным из муки пораженных спорыньей зерен ржи, ячменя или пшеницы. Болезнь протекает в виде судорог или гангренозной ангины. Профилактикой является очистка зерна от спорыньи и контроль за содержанием грибка в нем.

Фузариотоксикоз также возникает при употребления хлеба, но приготовленного из прелого зерна, перезимовавшего в поле или хранившегося во влажных условиях. Болезнь проявляется в виде появления эйфории и нарушения координации движения (человек подобен пьяному), затем воспаляются миндалины глотки с последующим их некрозом, на коже появляются кровоизлияния, поражаются кроветворные и внутренние органы. Профилактика заключается в своевременной уборке урожая, изъятия у населения перезимовавшего в поле зерна, не допускать увлажнения и плесневения зерна при хранении.

Афлотоксины широко распространены среди самых наиболее часто употребляемых продуктов питания – бобовых, сухого молока, в мясе, арахисе, пшенице, ржи, рисе и т.д. Вся проблема в их количестве, например, в арахисе их должно быть не более 30 мкг/кг. Только продукты детского питания не должны содержать этого токсина. Афлотоксины образуются в результате размножения плесневых грибков при длительном хранении этих продуктов на складах. Образованию грибка способствует увлажнение продуктов. Афлотоксины обладают сильным гепатотоксическим и гепатоканцерогенным действием. Профилактикой афлотоксикоза является правильное хранение продуктов с соблюдением сроков их реализации.

1. Пищевые отравления немикробной природы

Пищевые отравления продуктами, ядовитыми по своей природе, отличаются тяжелым течением и высокой летальностью и делятся на 3 группы – животного, растительного и химического происхождения.

Отравления продуктами животного происхождения, являющимися ядовитыми, возникают при употреблении неизвестных для пригодности использования в пищу человека ядовитых рыб или известных, но становящихся ядовитыми в определенный период года – перед метанием икры (минога). Отравление также вызывает употребление некоторых органов животных – у коров и быков надпочечников и поджелудочной железы, содержащих биологически активные вещества.

Отравления растительными продуктами разнообразны. Это отравление ядовитыми грибами – бледной поганкой, мухоморами, строчками, ложными опятами; ядовитыми дикорастущими растениями – дягелем, беленой, клещевиной; вином или вареньем, приготовленным из вишни с косточками; проросшим зеленым картофелем, содержащим солонин. В засушливые и жаркие года массовые отравления могут возникать и при употреблении традиционно употребляемых грибов – белых, подосинников, подберезовиков (имеет место в Воронежской области). Клиническая картина отравления растительными продуктами разнообразна, в соответствии с употребленным продуктом.

Отравления химическими веществами, могущими попасть в пищу многообразны. Так при использовании кухонной посуды в пищу могут попадать соли тяжелых металлов (Cu,Zn,Pb,Ol), входящими в состав полуды при лужении ее кустарным способом. Эти вещества выходят в раствор при заквашивании капусты в металлической посуде, а также в глиняных горшках. Заболевание начинается через 2-3 часа со рвоты, металлического привкуса во рту, поноса, болей в животе, примесью крови во рвотных массах и испражнениях. Профилактика подобных отравлений заключается в запрещении заквашивать капусту в луженой, металлической и глиняной посуде, в кастрюлях с оббитой полудой; не оставлять консервы в открытых жестяных банках; не хранить пищевые продукты в оцинкованной посуде.

Особо стоят отравления нитратами, которые возникают при употреблении овощей, выращенных с большим количеством нитратных удобрений, особенно в парниках, на продажу. Иногда эти вещества используют по ошибке вместо поваренной соли. При отравлении в результате образования в крови метгемоглобина в клинической картине отравления отмечается гастроэнтерит, цианоз, растройство дыхания и сердцебиения, судороги.

В быту возможны отравления ядохимикатами (хлорофос, крысид и др.); при этом поражается периферическая нервная система.

В отдельных регионах нашей страны в необычные по климатическим особенностям годы (сильная жара в летний период) встречаются пищевые отравления пищей, употребляемой традиционно. Причина подобных мутаций не установлена. Например, в Воронежской области пищевые отравления с летальными исходами происходят при употреблении белых грибов и подберезовиков. В Сибири – при употреблении речных рыб (щука, окунь, судак) возникает алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия. Заболевания начинаются в каком-либо районе внезапно по неизвестной причине и так же исчезают. В клинике преобладают острые боли в мышцах с последующим их некрозом, температурой, поражением ЦНС и смерть наступает от пореза диафрагмы или почечной недостаточности, летальность достигает 2%.

1. Расследование пищевых отравлений

Расследование пищевых отравлений, их ликвидация и мероприятия по предупреждению их в будущем осуществляются в соответствии с санитарными правилами «Профилактика острых кишечных инфекций» (2002). Эти мероприятия можно объединить в несколько условных этапов, в которых принимают участие медицинские работники различных уровней и учреждений.

В первый этап расследования включается медработник (медсестра или врач) учреждения, в котором произошло пищевое отравление (детского сада, школы и т.д.), принимающие на себя первичную волну острых массовых заболеваний. В их задачу входит, в первую очередь, оказание первой медицинской помощи пострадавшим при отравлении и сообщить о случившемся своим руководителям в учреждении и в территориальную поликлинику, которые немедленно информируют по телефону или нарочным территориальный центр Роспотребнадзора. Кроме того, до прихода санитарного врача медработники учреждения обязаны провести санитарно-противоэпидемические мероприятия: 1) изъять из употребления остатки подозрительной пищи; 2) отобрать образцы ее по 200-300 г в чистую посуду для анализа; 3) собрать рвотные массы, промывные воды желудка и кал заболевших по 100-200 мл для бактериологического анализа; 4) взять в стерильные пробирки по 10 мл крови из локтевой вены заболевших для посева на гемокультуру; 5) направить все отобранные пробы на исследование в бактериологическую лабораторию Роспотребнадзора или центральной районной больницы (в сельской местности), или положить в холодильник до прибытия санитарного врача.

На втором этапе расследования для уточнения причин пищевых отравлений и выявления полного круга пострадавших для оказания им своевременной медпомощи подключаются врач-инфекционист и специалисты Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии»: санитарный врач по пищевой санитарии, врач-эпидемиолог и другие специалисты в зависимости от интенсивности, этиологии и других признаков отравления. В их задачи входит: 1) опрос каждого больного по схеме, в т.ч. уточняется где, чем и когда питался; 2) тщательный анализ клинических проявлений у каждого больного с учетом первичных симптомов (рвота, понос, температура и т.д.); 3) отбор и направление подозрительных пищевых продуктов и материалов от больных в лабораторию (если не направлены медработником); 4) выявление возможных путей загрязнения пищи (наличие больных среди работников кухни, уточнение источников, сроков поступления и реализации сырых продуктов, условий приготовления и реализации готовой продукции и т.д.).

Третий этап расследования осуществляется для пресечения распространения настоящих заболеваний и планирования мероприятий по предупреждению подобных отравлений в будущем. Главным государственным санитарным врачом территориального центра Роспотребнадзора на основании полученных результатов во втором этапе принимаются соответствующие санкции: 1) утверждается порядок реализации/уничтожения подозрительных продуктов; 2) немедленный перевод на другую работу, не связанную с приготовлением пищи, подозрительных лиц, участвовавших в приготовлении подозрительного блюда; 3) предписывается ряд санитарных правил по дальнейшей работе пищеблока (улучшение технологии, ремонт и т. д.); 4) при выявлении грубых нарушений в технологии приготовления пищи – наложение административного наказания или передача материалов на виновных лиц в прокуратуру.

1. Профилактика пищевых отравлений

Профилактика пищевых отравлений определяется природой их происхождения. Для отравлений небактериальной природы значение имеет исключение из пищи ядовитых продуктов или непопадание в нее ядовитых, обучение санитарной грамотности поваров и населения.

Профилактика отравлений бактериальной природы должна быть направлена на два звена эпидемического процесса: источник и пути передачи инфекции. Мероприятия по обезвреживания источника инфекции из числа персонала пищеблоканаправляются на недопущение больных лиц к приготовлению и раздаче пищи, обучению их технологии ее приготовления и санитарному минимуму, соблюдению правил личной гигиены.

К источнику животного происхождения применяются ветеринарные мероприятия: предубойный осмотр скота, соблюдение санитарно-гигиенического режима на этапах забоя, переработки мяса и реализации продукции. Переработка мяса, молока и яиц от больных животных должна происходить с соблюдением санитарных требований.

Профилактические мероприятия на путях передачи должны быть направлены на прерывание путей попадания микроорганизмов в пищевые продукты, предупреждение их размножения и обезвреживание. Для этого на пищеблоке должны соблюдаться правила личной и производственной гигиены. Пищеблоки ЛПУ находятся под особым контролем работников Роспотребнадзора, которые регулярно осуществляют их санитарное обследование. Проверяется режим работы, поточность, изолированность, документация и т.д. Составляется акт санитарного обследования, в котором отмечаются недостатки и сроки их устранения, согласованные с главным врачом больницы.

Для прерывания путей передачи, даже в случае заражения продукции, имеет значение устранение моментов, способствующих возникновению заболеваний. Сюда включается соблюдение правил первичной обработки продуктов, дефростации замороженных продуктов, использование холода на этапах реализации пищи, соблюдение сроков реализации, температурного режима варки, жаренья и стерилизации, технологии приготовления пищи.

Личная гигиена персонала пищеблока и буфетных имеет важное значение для предупреждения пищевых отравлений. Перед поступлением на работу работник проходит медосмотр, бактериологическое обследование на дизентерию и сальмонеллез, на гельминтоносительство, исследование крови на сифилис, мазок на гонококк, флюорографию на туберкулез. Проходит обучение со сдачей экзамена по санитарному минимуму. Все данные заносятся в медицинскую книжку. Исследования регулярно повторяются через 0,5-1 год. Не допускаются к работе на пищеблоке больные кишечными инфекционными и кожно-венерическими заболеваниями, туберкулезом и инфекционным гепатитом. Имеющие расстройство кишечника отстраняются от работы до выздоровления и 3-х-кратного отрицательного бак.анализа. Также отстраняются от приготовления пищи до 1-кратного отрицательного бак.анализа лица, в семье которых выявлены больные кишечными инфекционными заболеваниями.

Спецодежда должна быть опрятна. При посещении туалета спецодежда снимается перед ним и вешается на вешалку. После посещения уборной и при переходе с одного вида работы на другой руки моются с мылом путем двойного намыливания.

1. Гельминтозы, передаваемые через пищу

С мясом, рыбой и овощами передается значительное число гельминтозов. Рассмотрим те, которые имеют место в Российской Федерации.

С мясом передаются – тениидоз, трихинеллез и эхинококкоз.

Тениидозом заражаются при употреблении мяса, содержащего финны ленточного глиста: от свиней – вооруженного свиного цепня и от коров – невооруженного бычьего цепня. В тонком кишечнике человека солитер достигает 30 м длины. Его яйца выделяются с калом, заражая землю, а от нее рогатый скот. Профилактика заключается в благоустройстве населенных мест, строгом ветеринарно-санитарном контроле животных, варке мяса кусками не более 2 кг, выявлении и лечении больных среди населения и в санпросветработе.

Трихинеллезом заражаются, употребляя мясо свиньи или медведя. У человека гельминт повреждает диафрагму, что затрудняет дыхание. Лечение очень трудное. Профилактикой является специальное исследование мяса после забоя на трихинеллы, изъятие его из употребления и направление на техническую утилизацию (консервы).

К сведению: Распространение этих гельминтозов среди животных довольно широко. Так ежегодная проверка ЦГСЭН в Москве торговых точек, торгующих шаурмой, шашлыками и пирожками, выявляет сотни случаев финноза и единичные случаи трихинеллеза в реализуемых свинине, говядине и баранине. Причиной этого является распространение несанкционированной торговли мясом, приготовленным кустарным способом и не прошедшим ветеринарный контроль.

Эхинококкозом человек заражается при употреблении печени и легких диких (лось, олень) или домашних животных (коз, овец, крупного рогатого скота), зараженных пузырной формой этого гельминта. Но чаще человек заражается от шерсти больных домашних животных, через зелень, овощи, фрукты, на которые попала шерсть с больного животного, или через грязные руки при поглаживании зараженных собак, особенно страдают дети. У человека повреждаются эти же органы, вызывая резкое истощение организма. Само мясо животных, содержащее личинки, не опасно. В качестве профилактики достаточно вырезать пузыри с гельминтом из печени и легких, если их мало. Если пузырей много – мясо бракуется полностью и подлежит уничтожению.

С рыбой возможно заражение дифиллоботриозом и описторхозом. При дифиллоботриозе широкий лентец развивается в тонком кишечнике человека, вызывая злокачественную анемию. Встречается в рыбах Прибалтики, Карелии, Сибири и Дальнего Востока. При описторхозе – кошачья двуустка поражает у человека желчный пузырь, вызывая холецистит. Заражаются при употреблении икры и строганины мороженной речной рыбы – щук, карасей, карпов. Профилактика заражения заключается в прожарке, проварке или засаливании рыбы.

Сырые овощи, особенно в сельской местности, являются передатчиками аскарид и власоглава. Наиболее часто яйца этих гельминтов содержатся на репчатом луке, петрушке, укропе, редисе, моркови. Поражается толстый кишечник, но страдает весь организм. Профилактика заключается в санитарном благоустройстве территории; недопущении удобрения овощей фекалиями или несозревшим гумусом из компостов; соблюдении правил личной гигиены; хорошей промывке овощей перед употреблением, особенно купленных на рынке; выявлении и лечении больных среди населения и в санпросветработе.

Контрольные вопросы

1. Гигиенические принципы работы пищеблока в ЛПУ.
2. Наборы помещений пищеблока, буфетные отделения, хранение продуктов.
3. Отбор и назначение суточных проб.
4. Транспортировка готовой продукции в отделения.
5. Режим мытья столовой, кухонной посуды. и столовых приборов.
6. Принципы личной гигиены работников пищеблока, виды проводимых медицинских обследований и их периодичность.
7. Гигиенические требования к качеству и хранению пищевых продуктов. Сроки реализации.
8. Виды пищевых отравлений.
9. Особенности пищевых отравлений микробной природы:бактериальных токсикозов и токсикоинфекций.
10. Пищевые отравления немикробной этиологии.
11. Расследование пищевых отравлений до прибытия работников санэпидслужбы.
12. Профилактика пищевых отравлений.
13. Гельминтозы, передаваемые через мясо, рыбу и овощи.