Домашний адрес, телефон: Рязань. ул.Зубковой д.24 /1 кв. 87

Рязань 2003

 

Паспортная часть

 

Фамилия, имя, отчество: Бочков Андрей Петрович

 

Возраст (год рождения): 32 года (14.06.1971)

 

Образование: среднее

 

Место работы: МГБ «химволокно»

 

Профессия: водитель

Выполняемая работа
или должность: охранник

 

Домашний адрес, телефон: Рязань. ул.Зубковой д.24 /1 кв. 87

Дата заболевания (со слов больного): 20.09.03.

Дата и час поступления: 24.09.2003 12:00

Направительный диагноз: вирусный гепатит В

Начало курации 29.09.03.; окончание 04.10.03.

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени тяжести сопутствующее заболевание: геморрагический васкулит.

Жалобы

На момент курации больной жалоб не предъявлял.

 

История настоящего заболевания (Anamnesismorbi)

Считает себя больным с 20.09.03., когда впервые появились жалобы на снижение аппета, тошнота, тупые боли в правом подреберье, недомогание, слабость, бессонница, сыпь на нижних конечностях (в области голени). Обратился к терапевту по месту жительства, был обследован, поставлен диагноз-краснуха. Проводилось лечение димедролом, диазолином, тавегилом. После того, как ноги помочил холодной водой, на ногах (в области голени) сыпь начала сливаться, приобрела синюшный оттенок, появился отёк. Был направлен в кожно-венерологический диспансер (20.08.03.), где был поставлен диагноз- геморрагический васкулит. За время нахождения в КВД отмечалось периодическое потемнение мочи сутра. В анализах отмечено повышенное содержание АсТ, АлТ, билирубина, выявлен HBsAg Проведено лечение диклофенаком, найзом, дипростинолом, цинковым маслом. Положительного эффекта не наблюдалось. Обратился к инфекционисту по месту жительства. В анализах от 23.09.03. обнаружено повышенное содержание АсТ, АлТ, билирубина, тимоловая проба, выявлен HBsAg. 24.09.03. госпитализирован в инфекционное отделение, при госпитализации больной предъявлял жалобы на общее недомогание, боли в локтевых и лучезапястных суставах, ноющие, усиливающиеся при движениях в этих суставах.

 

Эпидемиологический анамнез

Проживает в квартире со всеми удобствами, один. За последние 6 месяцев парентеральных вмешательств не было, только при лечении в КВД. Зубы не лечил. Профилактические прививки не проводились несколько лет. Перенесенные инфекционные заболевания: грипп, ОРВИ год назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. 2 месяца назад были случайные половые связи.

Заключение: вероятный механизм передачи – перкутанный, половой путь заражения от больного гепатитом В, входные ворота - слизистая половых органов.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Развитие в детстве без особенностей. Окончил 9 классов, СПТУ. Наследственность не отягощена. Работает охранником, проф. вредностей нет. жилищные условия нормальные. Служил в армии 88-90г.г. Перенесенные заболевания: ангина, грипп, ОРВИ, экзостоз левой ключицы.

Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает по 3 пачки за день на работе, спиртные напитки употребляет около 1 раза в месяц.

Аллергологический анамнез.

Без особенностей.

Настоящее состояние больного

Общее состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное.

Телосложение: рост 178 см, вес 79 кг. Телосложение пропорциональное, нормостеническое.

Кожные покровы и ногти.

Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи не изменены.У больного выявлена пальмарная эритема

Видимые слизистые.

Слизистая языка обложена белым налетом.

Лимфатическая система.

Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система.

Без видимой патологии.

Костная система.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без патологических изменений.

Суставы.

Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов без патологий. Движения в суставах активные, свободные в полном объеме.

Система органов дыхания.

Нос, гортань, глотка без видимой патологии.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 15. Дыхание нормальное.

Пальпация грудной клетки.

Болезненности при пальпации не отмечалось.

Перкуссия грудной клетки.

Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига, нижняя граница легких в пределах нормы.

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет.

Система органов кровообращения

 

Расспрос.

Болей в грудной клетке нет.

Осмотр.

Без особенностей.

Пальпация

При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 63 уд/мин, ритм правильный, наполнение удовлетворительное. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок в пределах нормы.

Перкуссия.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны ясные.

Система органов пищеварения

Расспрос.

Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 2-2,5 л. Прохождение пищи через пищевод свободное.

О с м о т р.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Зубы нормальные без кариеза. Язык влажный, обложенный белым налетом.

Осмотр живота.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшных мышц обычный, болезненности нет.

 

При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Аускультации живота без особенностей.

При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско патологии не выявлено.

Желудок без патологии. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень.

Перкуторно нижняя граница выходит за пределы реберной дуги, +2 см. Размеры печени по Курлову: по срединноключичной линии 10-9 см, по передней срединной 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Желчный пузырь. Не пальпируется.

Селезенка. Болей в левом подреберье нет. Селезёнка не пальпируется.

Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания днем – 4-5 раз. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Эндокринная система

Без видимой патологии

Нервная система и органы чувств

Без видимой патологии. Мышечный тонус и нормальные рефлексы.

Предварительный клинический диагноз

Острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени.

План лабораторно-инструментального обследования больного

Обязательные исследования

1. Общий анализ крови

2. Определение группы крови и резус-фактора

3. Определение реакции Вассермана

4. Кровь на ИФА (СПИД)

5. Моча на общий анализ

6. Кал на яйца глист и лямблий ЭКГ

7. ФЛГ

 

Лабораторные и инструментальные исследования, которые могут уточнить предварительный диагноз.

1. Биохимический анализ крови

2. УЗ- исследование

Специфические методы исследования для исключения дифференцируемых заболеваний

1. Анализ крови методом ИФА на маркеры гепатита В: HBsAg, HBe-Ag, анти-HBe, анти-HBc IgM.

2. ПЦР на HBv ДНК и ДНК-полимеразу.

Дневник наблюдений

29.09.03. Жалобы на слабость. Ноющие боли в локтевых и лучезапястных суставах справа и слева. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-63 в мин. Живот мягкий, без болезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги +2,5 см. симптом Пастернацкого отрицательный, моча темная утром (со слов больного).

30.09.03. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-60 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги +2 см.; симптом Пастернацкого отрицательный, моча темная утром (со слов больного).

01.10.03.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-60 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, без болезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги +1,5см.; симптом Пастернацкого отрицательный, моча и кал нормальной окраски (со слов больного).

03.10.03. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-62 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, без болезненный, печень выступает из-под края правой реберной дуги 1см.; симптом Пастернацкого отрицательный, моча и кал нормальной окраски (со слов больного).

Результаты дополнительного исследования больного.

Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.

(25.09.03) Общий анализ мочи. Цвет светло-желтый Удельный вес мочи – 1,014 прозрачная Белок - Соли - Лейк. -1-4 в п/з Слизь -

Общий анализ крови(25.09.03):

Эритроциты – 4,1х10¹² /л

Гемоглобин – 130 г/л

Цветной показатель – 1

Лейкоциты – 6х10⁹ /л

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные нейтрофилы – 5%

Сегментоядерные – 60%

Лимфоциты – 32%

Моноциты – 3%

СОЭ – 3 мм/ч

 

Биохимический анализ крови(25.09.03):

Билирубин – 23 мкмоль/л (прямой- 2 мкмоль/л, не прямой- 21 мкмоль/л)

Тимоловая проба- 11,5 ед.

АсАт-501 ед.

АлАт-1780 ед.

Биохимический анализ крови(25.09.03):

Холестерин – 3,9 ммоль/л

Билирубин – 32 мкмоль/л (прямой- 23 мкмоль/л, не прямой- 9 мкмоль/л)

Тимоловая проба- 60 ед.

АсАт-200 ед.

АлАт-690 ед.

Белок – 72 г/л

Глюкоза – 5 ммоль/л

Протромбин 0,86

УЗИ(27.09.03.):

УЗИ брюшной полости. Размеры печени +2см., структура однородная. Желчные протоки не расширены. Длина чревного ствола-15мм. Желчный пузырь размером 60*15мм., стенка-2мм., общий желчный проток-4 мм., поджелудочная железа однородной структуры, головка-22мм., тело-12мм., хвост-17мм. Селезенка однородной структуры, размером 112*47 мм.

ЭКГ (30.90.03.):

Р= 0,1сек.

Интервал PQ = 0.12 сек. Комплекс QRS – 0.1 сек.

Интервал RR= 1.05 сек. ЧСС = 57 уд/мин

Синусовая брадикардия. Электрическая ось нормально расположена.

 

Австралийский антиген ИФА(25.09.03) «+»

Заключение.

В крови повышено содержание общего билирубина, причем сильно повышен прямой, что может быть связано с нарушением целостности гепатоцитов, происходит попадание прямого билирубина в общий кровоток.

Повышена тимоловая проба за счет снижения синтеза α₁- и α₂- глобулинов в печени, а синтез γ-глобулинов производится в основном в клетках иммунного ответа.

В крови повышено содержание транспептидазных ферментов (АсАт, АлАт), вырабатываемых в гепатоцитах, это указывает на повреждение целостности клеток печени.

Цитолитический синдром

Мезенхимально-воспалительный синдром

Холестатический синдром

 

 

Дифференциальный диагноз

У данного больного выявлены синдромы: диспепсический, астено-вегетативный, цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический.

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и безжелтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидемиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидемиологическом анамнезе обращает на себя внимание случайные половые связи. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В (у больного), выраженной лихорадки не было, выявляются астенические симптомы (ухудшение аппетита, отвращение к курению), артралгические - ломота в коленных суставах, у данного больного боли в локтевых и лучезапястных суставах. При лептоспирозе мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего мы не видим при гепатите (у больного). При объективном обследовании у него выявлена пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, но имеющаяся у больного и патогномоничная для гепатита. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Гепатит В следует так же дифференцировать от гепатита А. Данные заболевания отличаются эпиданамнезом и маркерами вирусного гепатита. Механизм передачи вируса гепатита А фекально-оральный. Алиментарный путь- употребление плохо термически переработанной пищи, не мытые руки; контактно-бытовой путь- общие предметы быта с больным (посуда, умывальные принадлежности и т.п.).

Механизм передачи вируса гепатита В перкутанный. Парентеральный путь- инъекции, медицинские манипуляции (переливание крови), лечение зубов; половой путь- через слизистые половых органов при половом контакте с больным (наиболее вероятный путь заражения курируемого больного). При серологическом исследовании маркерами ВГА являются анти-HAV IgM, анти-HAV IgG. Маркерами ВГБ- HBsAg, HBeAg, анти-HBs IgG(M), анти-HBe IgG(M).

 

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

1. На основании эпиданамнеза. Вероятный механизм передачи – перкутанный, половой путь заражения от больного гепатитом В, входные ворота - слизистая половых органов.

2. На основании клинических данных. Диспепсический синдром- снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье. Астено-вегетативный синдром- недомогание, слабость, бессонница. Брадикардия- 57ударов в мин. Артралгия- боли в локтевых лучезапястных суставах. Уробилинурия.

3. На основании лабораторных данных. Гипербилирубинемия до 32 мкмоль/л, гипертрансфераземия (АсАт-200 ед., АлАт-690 ед.), тимоловая проба- 60 ед.

УЗИ- гепатомегалия +2 см. HBsAg «+»

Заболевание средней степени тяжести на основании повышенного содержания трансфераз (АсАт-200 ед., АлАт-690 ед.).

На основании полученных данных можно сформулировать диагноз:

Острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени тяжести сопутствующее заболевание: геморрагический васкулит.

Лечение

Режим полупостельный, стол№_5_

Rp: Dr. Legalon-70 № 100 D.S.: Принимать внутрь по 1 драже 3 р/д	Гепатопротектор, антиоксидантная активность, стимуляция синтеза белка.
Rp: Sol. Haemodesi 400 ml №2 D.S.: Вводить в/в кап. 1 р/д	Дезинтоксикационный раствор. Связывает токсины, выводит из организма.
Rp: Tab. Riboxini 0,2 №100 D.S.: Принимать внутрь по 1 таб. 3 р/д	Анаболическое действие, улучшает энергетический баланс клетки (предшественник АТФ)
Rp: Polyphepanum D.S.: Принимать внутрь по 1ст.л., размешать в стакане воды.	Обладает высокими адсорбционными свойствами. Адсорбирует токсические, трудноперевариваемые вещества в ЖКТ.
Rp: Dr. Revitum №100 D.S.: Принимать внутрь по 1 др. 3 р/д	Поливитамин.

 

Эпикриз

Бочков Андрей Петрович 32 лет. Состояние средней степени тяжести. Дата заболевания (со слов больного): 20.09.03. Дата поступления: 24.09.2003. На момент курации больной жалоб не предъявлял. Был направлен в кожно-венерологический диспансер (20.09.03.), где был поставлен диагноз- геморрагический васкулит. В анализах выявлен HBsAg

Проведено лечение. Положительного эффекта не наблюдалось. 24.09.03. госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом острый вирусный гепатит В, при госпитализации больной предъявлял жалобы на общее недомогание, боли в локтевых и лучезапястных суставах, ноющие, усиливающиеся при движениях в этих суставах. Поставлен диагноз: острый вирусный гепатит В, безжелтушная форма, легкой степени тяжести сопутствующее заболевание: геморрагический васкулит. Вероятный механизм передачи – перкутанный, половой путь заражения от больного гепатитом В, входные ворота - слизистая половых органов.

За время госпитализации прослеживается положительная динамика.