Настоящее состояние больной (status praesens)

 

Общее состояние больной относительно удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.

Рост 174 см, вес 85 кг. Индекс массы тела равен 28,1 (избыточная масса тела).

Тип телосложения нормостенический.

Кожные покровы

Кожные покровы чистые, сухие, окраска смуглая.

Потоотделение и влажность кожных покровов умеренные.

Эластичность кожных покровов в норме. Тургор кожи умеренный.

Волосяной покров на голове, в подмышечных впадинах и на лобке, умеренный. На лице волосяной покров отсутствует. Тип оволосения женский.

Ногти овальной формы, рост не нарушен, исчерченность правильная.

Осмотр головы

Изменение размеров, формы, положения головы, а также наличия непроизвольных движений не зафиксировано.

 

Осмотр лица

 

Окраска кожных покровов смуглая, без кожных высыпаний.

Изменения ширины глазной щели, опущения верхнего века, изменение окраски кожи век, отёков и каких либо высыпаний не наблюдается. Конъюнктива розовая, без высыпаний и других изменений, склеры белого цвета, форма зрачков правильная, размер одинаковый, реакция на свет в норме.

 

Осмотр носа

Изменение размеров и формы носа, его окраски, наличие телеангиоэктазий, а также дыхательных движений крыльев носа не наблюдается.

 

Осмотр рта

Форма рта правильная, углы симметричны, губы бледно-розового цвета, высыпаний нет, заметны неглубокие единичные трещины. Слизистая рта розовая без высыпаний, дёсны без выраженных изменений. Язык нормального размера, и формы, обложен белесоватым налётом.

 

Осмотр шеи

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют.

Увеличение щитовидной железы и лимфатических узлов не наблюдается.

Изменения формы шеи и посадки головы, отёчность и другие изменения отсутствуют.

 

Подкожная жировая клетчатка

Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная (толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см), распределена равномерно. Отёков и пастозности не выявлено.

 

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы доступные пальпации (подчелюстные) безболезненны, единичные, не увеличены, размером с горошину, округлой формы, мягко-эластической консистенции умеренно подвижные; между собой и окружающими тканями не спаяны; кожные покровы над ними и прилегающая к ним подкожная жировая клетчатка не изменены.

Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные) не пальпируются.

 

Мышечная система

Жалобы на боли в правом бедре. Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус нормальный. Мышечная сила верхних и нижних конечностей умеренная. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не выявлено. Болезненность при ощупывании отсутствует. Гиперкинетичесике расстройства не выявлены.

 

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей искривлений, утолщений, узур, болезненности при ощупывании и поколачивании не обнаружено.

 

Суставы

Жалоб нет.

При осмотре: конфигурация суставов не изменена. Окраска кожи над суставами нормальная. При пальпации суставов болезненности и изменения околосуставных тканей не отмечается.

Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Температурных различий выявлено не было.

 

Окружность симметричных суставов:

Сустав	Слева	Справа
Луче-запястный	17,5 см	17,0 см
Локтевой	29,0 см	29,0 см
Плечевой	43,0 см	43,0 см
Коленный	42,0 см	41,5 см
Голеностопный	24,0 см	24,5 см

Система дыхания

Нос

Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носовых ходов отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Самостоятельные боли и боли при давлении и поколачивании на местах лобных пазух и гайморовых полостей, а также у корня и спинки носа отсутствуют.

 

Гортань

Жалоб на боли при разговоре и глотании отсутствуют. Голос громкий и чистый. Прохождение воздуха через гортань не затруднено. При осмотре ткань гортани нормальной формы, припухлостей не обнаружено. При ощупывании в области гортани болезненной чувствительности не определяется.

 

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки соответствует нормостеническому типу телосложения (коническая), надключичные ямки сглажены. Межрёберные промежутки нормальных размеров, лопатки прилегают к грудной клетке плотно. Деформации рёбер, грудины и в целом грудной клетки отсутствуют.

Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания - грудной. Число дыханий в минуту 17.

Ритм дыхания правильный.

 

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4-х рёбер спереди:

При спокойном дыхании 111 см

При максимальном вдохе 114 см

При максимальном выдохе 108 см

Дыхательная экскурсия грудной клетки 6 см

 

При пальпации

По грудинно-рёберным сочленениям, рёбрам и межрёберным промежуткам, а также по остистым отросткам позвонков и паравертебральным областям болезненной чувствительности не обнаружено.

Эластичность грудной клетки в переднезаднем и боковом направлении хорошая.

Голосовое дрожание не изменено, симметрично.

 

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

 

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек.

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	6 см	6 см

 

Нижние границы лёгких:

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Подвижность нижних краёв лёгких:

Топографическая линия	Справа	Слева
На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Средне-ключичная	2 см	2 см	4 см	-	-	-
Средняя подмышечная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

Аускультация

При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры при спокойном и глубоком дыхании не выслушивается.

Бронхофония не изменена.