Когнитивно-поведенческий подход

Перестройка питания

Чтобы противодействовать недостаточному питанию и сопутствующим психобиологическим последствиям (например, чувству «волчьего аппетита», депрессивным расстройствам, постоянным мыслям о еде), пациенткам с расстройством приема пищи рекомендуют ежедневно съедать три больших обеда и два маленьких полдника. В соответствии с рекомендациями Немецкого общества питания (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) ежедневно принимаемые питательные вещества должны состоять на 25-30% из жира и на 9-12% — из белка (Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), 1995). Ежедневно необходимое количество калорий по данным DGE для девочек и женщин в возрасте от 15 до 19 лет, занимающихся преимущественно легким трудом или ведущих малоактивный образ жизни, должно составлять около 2400 ккал. Для женщин от 19 до 25 лет ежедневная потребность снижается до 2200 ккал, а для женщин в возрасте от 25 до 51 — до 2000 ккал.

Главной целью терапии для страдающих нервной анорексией с самого ее начала должна быть перестройка питания. Как правило, начинают с приема пищи, обеспечивающей не меньше 1500 ккал в день. После короткого периода привыкания ежедневное потребление килокалорий доводят до 3500 в день (Beumont & Touyz, 1995). Чтобы обеспечить прирост веса приблизительно от 1 до 1,5 килограммов в неделю, регулярное питание можно дополнить высококалорийными питательными веществами, которые пациентка может принимать между очередными приемами пищи (например, богатые калориями напитки, шоколад). Чтобы повысить чувство ответственности и самоконтроль при организации здорового стиля приема пищи, следует по возможности отказаться от искусственного питания. Конечно, если речь идет о крайнем, опасном для жизни истощении, то можно прибегнуть и к искусственному питанию, которое следует предпринимать только в стационарных условиях под медицинским контролем.

Решающее значение для успешного прибавления массы тела наряду с питанием имеет и уровень активности пациенток. Им следует избегать чрезмерных занятий спортом и снизить уровень повседневной физической активности (например, подниматься на лифте, а не по лестнице). В особо тяжелых случаях следует соблюдать постельный режим. Чтобы достичь согласия пациенток, можно рекомендовать специальную стратегию ведения беседы (Fiegenbaum & Tuschen, в печати; Tuschen & Fiegenbaum, в печати).

В отличие от булимии, которая лечится в основном амбулаторно, большинству пациенток с нервной анорексией чаще всего требуется лечение в стационаре, по крайней мере до тех пор пока не станет целесообразным их перевод на амбулаторное лечение. По оценке экспертов, стационарное лечение необходимо в том случае, если индекс массы тела пациентки очень низок (Body Mass Index < 13), если имеются тяжелые физические осложнения (например, анемия, отеки, сильное истощение) или существует опасность самоубийства (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Fichter, 1995). Сверх того стационарное лечение требуется в том случае, если амбулаторное лечение не дало положительного результата, т. е. не удалось добиться увеличения массы тела. Но лучше всего найти возможность согласованного — амбулаторного и стационарного — лечения, так как страдающие нервной анорексией, по оценке экспертов, и после окончания стационарного лечения зачастую нуждаются в дальнейших терапевтических мероприятиях (например, Fichter, 1995).

Пациентки с диагнозом «расстройство Binge-Eating» лечились до сих пор преимущественно амбулаторно. Появились свидетельства того, что этим пациенткам свойствен «хаотический» стиль питания (например, постоянно что-то едят, питаются нерегулярно) и они часто склонны к избыточному весу (Agras, 1995; Yanovski & Sebring, 1994). Психологическая интервенция для перестройки питания нацелена прежде всего на то, чтобы научить пациенток правильному пищевому поведению и противодействию избыточному поглощению калорий (Agras, 1995).

При перестройке питания лечащий психотерапевт обучает пациенток с расстройствами приема пищи оптимальному стилю питания, который они могли бы длительное время сохранять, не чувствуя себя психологически и биологически ущемленными и не испытывая фобий определенных продуктов, поскольку это может быть фактором риска и вызвать рецидив. Поэтому с самого начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты, которые пациентки учатся есть в уменьшенных количествах. Это обычно высококалорийные продукты, например шоколад, пирожные и т. п. Экспозиция с соответствующими продуктами постепенно позволяет пациенткам преодолеть свои страхи и выработать новые убеждения относительно вероятности и значения колебания массы тела.