Анамнез заболевания. (со слов больной)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия Имя Отчество:

Пол: женский

Дата рождения: 23 февраля 1962, 42 года

Домашний адрес и телефон: г.

Профессия: в настоящее время инвалид 2 группы по неврологическому заболеванию, работала монтажницей на радиозаводе

Адрес ближайших родственников: муж и дочери проживают там же

Количество госпитализаций по данному психическому заболеванию: не было, госпитализирована впервые

Дата поступления: 10.10.2003

 

ЖАЛОБЫ.

На момент курации больная жаловалась на слабость, головокружение, дрожь в руках, утомляемость, снижение настроения, на «периодическое отказывание ног», плохой сон.

 

Анамнез жизни (со слов больного).

Со слов больного, родители и близкие родственники психически здоровы (родители развелись в раннем детстве, о жизни отца ничего не знает, мать умерла в 2000 году от «заболевания сердца»). Наличие среди родственников случаев самоубийств отрицает.

Характеристика матери: считала мать жестокой, предвзятой по отношению к ней, ревновавшей дочь ко второму мужу («мать меня никогда не любила и всегда желала зла», в «12 лет выгнала меня голой на улицу»);

Сведений о настоящем отце почти нет, брак родителей распался, так как «мама застала отца в постели с собственной матерью».

Отчим: считала отчима человеком строгим, говорит что в детстве он обращался с ней хорошо («ходили вместе на рыбалку, играли»), но когда больной исполнилось 15 лет стал много пить и временами бил её, закончил жизнь бродягой.

Родилась в 1962 году, о состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больная не знает. Развивалась без особенностей. Снохождения, ночные страхи, энурез в детстве отрицает. Была общительным ребенком, имела множество друзей. Окончила среднюю школу, училась «нормально».Пубертатный возраст без особенностей. После окончания школы работала сначала на РГПЗ на «секретной должности», потом перешла работать на Радиозавод монтажницей, где проработала около 20 лет, в 2002 году получила 2 группу инвалидности по неврологическому заболеванию.

Половой анамнез: месячные с 10 лет. Начало половой жизни с 21 года (первый брак), со слов больной сексом с мужем занималась (до госпитализации) регулярно, нарушений в сексуальной сфере нет, менопауза с 2001 года.

Беременностей 4, родов 3 (все путем кесарева сечения), 1 выкидыш.1 беременность в 1987- родилась здоровая девочка, 2-в 1993- ребенок скончался в недельном возрасте, 3-в 1995-родилась девочка, со слов больной в настоящее время «учится в классе коррекции».

Семейный анамнез: первый брак в 21 год, по любви, имеет от него дочь 16 лет, брак распался из-за «пьянства мужа», в настоящее время замужем 2 раз, отношения с мужем напряженные, часто скандалы «из-за детей», от второго мужа имеет дочь 8 лет. Со слов больной детей она любит, жалеет, заступается за них перед мужем.

Проживают в двухкомнатной квартире вместе с мужем и детьми, социально-бытовые условия удовлетворительные, финансовое положение неустойчиво, хозяйство ведет в основном старшая дочь.

Перенесенные заболевания: в 1964 году травма грудной клетки в результате падения с мопеда («плевру зашивали»), в 1987 травма головного мозга (в результате удара об стену), ОРВИ, 1991 году болезнь Боткина. Больная длительное время обследовалась и лечилась у невропатологов, ставился то диагноз гипоматоза, джексоновской эпилепсии, то паркинсонизма. Со слов больной, в 1987 и 1993 наблюдалась полная парализация (тетрапарез), которые «через некоторое время полностью проходили».

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на глюконат кальция, пенициллин, ампициллин в форме крапивницы.

 

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.(со слов больной).

 

Считает себя больной с сентября прошлого года, когда после физического перенапряжения («капала картошку и очень устала»), первый раз «перекосило», при этом наблюдалась ассиметрия лица, высовывался язык, отмечалось рычание, дрожь в руках, оцепенение ног («ноги как ватные»), при этом больная на некоторое время теряла сознание. После прекращения приступа состояние улучшалось в течение нескольких часов, но дрожь в руках сохранилась. С сентября было 7 приступов. Лечилась в 11больнице, 5 больнице и ОКБ без улучшения. Принимала реланиум. В ОКБ была консультирована психиатром. Рекомендовано лечение в РОКПНБ. Поступила 10.10.03. с жалобами на головные боли, перекашивание лица, снижение настроения, «выпадение языка». В больнице никаких двигательных нарушений у больной не зафиксировано. Со слов больной- состояние её за время пребывания в больнице не изменилось,(но в конце курации сказала, что все же ей стало «чуть - чуть по лучше»). Больная настроена на лечение в неврологическом отделении.

 

 

Объективные сведения.

В связи с отсутствием возможности контакта с мужем, дочерьми и братом все сведения получены только от больной и полностью достоверными быть не могут, так как больная в различное время давала различные сведения. Объективных сведений о больной нет.

 

Настоящее состояние.

 

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Общий осмотр: рост 175 см, телосложение правильное, нормостеничес-

кий тип конституции. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дисгенетических признаков

не выявлено. На боковой поверхности грудной клетки по левой передней подмышечной, средней подмышечным линиям имеются рубцы травматического характера, в нижней части живота имеются после операционные рубцы (после кесарева сечения). Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластической консистенции, безболезненная. Периферические лимфатические узлы нормальной величины, безболезненные, между собой и с окружающей тканью не спаяны. Суставы безболезненные, движения в полном объёме. Развитие мышечной системы нормальное, гипер- или атрофии отдельных групп мышц нет. Язык влажный, чистый. Миндалины розовые, влажные, без налета.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации нет. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения,

обычной формы, 120 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца

приглушённые, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт ст.

Органы дыхания: дыхание ровное, свободное, 18 раз/мин. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, шумов нет.

Органы брюшной полости: живот обычной формы и величины, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, край гладкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 3-4 раза в день, моча обычной окраски. Дефекация 1 раз в 3-4 дня, кал оформленный, патологических примесей не отмечает.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной

величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Асимметрия носогубных складок (сглаженность носогубной складки справа), отклонение языка вправо.

Глотание, фонация, зрение, слух, обоняние в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в

полном объёме. Мышечная сила сохранена. Пальценосовая проба положительна с правой стороны (демонстративно не попала). В позе Ромберга неустойчива отклоняется влево. Походка типа «заплетания косы», при закрытии глаз падает вправо. Наблюдаются дрожательные движения, преимущественно в левой руке, при отвлечении дрожь прекращается. На момент курации парезов и параличей не выявлено, судорожных припадков не наблюдалось.

Сухожильные, периостальные рефлексы: живые, равномерные. Отмечает снижение тактильной чувствительности преимущественно с справой стороны. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость

мышц и нервных стволов в пределах нормы.

Вегетативные расстройства: не выявлено.

 

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание

Контактна, ориентирована в собственной личности, в месте и во времени. Речь косноязычна растянута, голос тихий. Синдромов помрачнения, выключения и сумеречного нарушения сознания во время курации не выявлено.

Внимание.

Объем внимания, его устойчивость, распределяемость не нарушены.

Перцептивная сфера.

На момент курации иллюзорных расстройств не выявлено, сведения о возможных галлюцинациях противоречивы (в первый день курации больная отрицала любые ведения, на второй день говорила, что иногда на потолке видит лицо матери, которое говорит ей разные «нехорошие вещи» и хочет, чтобы больная якобы вернулась к ней. Больная боится этих видений, при их появлении начинает молиться, и через какое-то время они исчезают.)

Мышление.

Мышление замедлено. На вопросы отвечает правильно, суждения поверхностны. Бредовых идей не высказывала. Наблюдаются свехценные ипохондрические мысли по поводу своего здоровья, считает себя неизлечимо больной. Свое состояние крайне тяжелым, прогноз крайне неблагоприяным, считает, что её заболевание обязательно закончится смертью. Интеллект соответствует социальному статусу больной. Эмоциональная сфера.

Хотя больная жалуется на апатию и снижение настроения, но помимо тревоги за свое здоровье, а также благополучие своих детей (так как считает, что кроме неё позаботится о них некому) других переживаний не выявлено. При разговоре на бытовые темы настроение больной улучшилось, речь стала плавной, на лице появилась улыбка.

Волевая сфера.

Больная манерна, требует к себе повышенного внимания, сидит ссутулившись. Говорит, что боится других пациентов. Походка типа «заплетания косы», при закрытии глаз падает, но когда остается наедине с больным ведет себя непринужденно, общается со всеми, нарушений движений при этом не наблюдается. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за детей. Со слов больной её ничего не интересует, аппетит снижен, наблюдается гипобулия. Наблюдается нарушение сна (кошмары по ночам). От лечащего врача стало известно, что при появлении мужа больная «преображается и превращается в привлекательную женщину». Парабулий и патологических влечений не выявлено.

Память.

При беседе пыталась изобразить нарушение памяти на прошлые события (неправильно назвала дату собственного рождения, не помнила, в каком году перестала работать), но при более тщательном обследовании нарушений памяти не выявлено. Фиксационных нарушений памяти не выявлено. Больная подробно рассказывает как о прошлом, так и о настоящем, хорошо помнит даже порой незначительные детали.

 

 

Предварительный диагноз.

 

На основании жалоб (на слабость, головокружение, дрожь в руках, утомляемость, снижение настроения, «периодическое отказывание ног», плохой сон), истории жизни: росла и развивалась без особенностей, была общительным ребенком имела множество друзей, в школе училась средне, но со слов больной: мать её не любила и желала зла, что явно является преувеличением, а также на основании того, что все проблемы возникли в детстве видимо после конфликта с отчимом (первая «парализация» и постоянные головные боли), когда тот стал пить и перестал уделять больной должное внимание, а иногда стал прибегать к насилию; на основании хронического течения заболевания, - больная обращалась по поводу «перекосов» и «парализаций» в неврологические отделения различных больниц, долго и неэффективно лечилась; на основании нарушения поведения, которое отчетливо выявляется при исследовании психического и неврологического статуса: у больной доминируют сверхценные идеи ипохондрического типа по поводу своего здоровья (считает себя тяжело больной, с неблагоприятным прогнозом заболевания, ждет скорой смерти от своего недуга), развившиеся на основании самовнушения после неоднократных обследований и неправильного толкования медицинских терминов (заключений); настоящего состояния обследуемой, - эмоционально лабильна: говорит, что у неё апатия, что ей плохо, ничего не интересно, но при переключении, на значимую тему - признаки плохого настроения исчезают, настроение улучшается; стремится постоянно быть в центре внимания, о чем свидетельствует агравация, а порой и выраженная симуляция многих неврологических синдромов перед врачами - походка «заплетание косы», исчезшая сразу после прекращения осмотра; демонстративная дрожь в руке, исчезающая при переключении внимания; падение с закрытыми глазами, то вправо, то влево; внешний вид - больная во время курации сидела ссутулившись, говорила, что её ничего не интересует и ничего не хочется, но во время прихода мужа преображалась, даже волосы покрасила для него, что может говорить о театральности её поведения, МОЖНО поставить предварительный диагноз: Истерическое расстройство личности.