Дифференциальная диагностика ангин. Организация диспансерного наблюдения за детьми с тонзиллитами

Нозология	Ангина (острый тонзиллит) — острое общее инфекционное заболевание, поражающее лимфоидную ткань, связанную со слизистыми оболочками, с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфа-деноидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Хотя термин "ангина" (от латинского ango — сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином — "острый тонзиллит".
Катаральная ангина	Катаральная ангина характеризуется преимущественно поверхностными поражениями миндалин и нередко предшествует более глубокому их поражению. Продромальный период длится от нескольких часов до 2-4 дней. Заболевание начинается внезапно с ощущения сухости, першения в горле, общего недомогания, головной боли, боли в суставах, мышцах. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании. Возможна ее иррадиация в ухо. Температура тела повышается незначительно, но может быть и озноб. При осмотре небные миндалины гипер-емированы, отечны. Лимфатические узлы у угла нижней челюсти увеличены, слегка болезненны при пальпации. Изменения крови отсутствуют или незначительны. У детей все явления выражены резче, в том числе и температурная реакция. Заболевание длится 1-2 дня, после чего явления воспаления в глотке стихают или ангина переходит в другую форму. Прогноз благоприятный.
Лакунарная ангина	Лакунарная ангина начинается с резкого подъема температуры до 39-40 С, сопровождающегося ознобом, значительным недомоганием, болью в горле, сердце, суставах, головной болью. Может быть задержка стула. Нередко отмечается повышенная саливация. У детей часто возникает рвота. При фарингоскопии — резкая гиперемия миндалин, их отек и инфильтрация. Лакуны расширены, в них — желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое, образующее на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов или пленки. Налет может покрывать всю миндалину, но не выходит за ее пределы, тусклый и возвышается над поверхностью миндалин. Он пористый, рыхлый и относительно легко удаляется с поверхности миндалин, не оставляя кровоточащего дефекта Регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их резко болезненна. В крови — лейкоцитоз до 12х10⁹ -20x10⁹, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ достигает 40-50 мм/час. В моче могут появляться следы белка, иногда -эритроциты. Лакунарная ангина длится обычно 5-7 дней. Течение ее бурное. Симптомы нарастают быстро и так же быстро стихают. В период стихания клинических проявлений ангины начинается очищение миндалин oт налетов. Температура снижается литически. Припухание регионарных (зачелюстных) лимфатических узлов держится дольше других симптомов - до 10-12 дней.
Фолликулярная ангина	Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же, как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40 С, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации; больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н. П. Симановского, приобретает вид "звездного неба". Резко выражен регионарный лимфаденит. Изменения в крови и в моче аналогичны таковым при лакунарной ангине. Эти формы ангин по сути своей представляют различные стадии одного процесса. Выделение же их проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов.
Аденоидит	Помимо небных миндалин в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина - аденоидит, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу. Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидит) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокые отделы носа, затрудненное носовые дыхание.
Поражение язычной миндалины	Поражение язычной миндалины сопровождаются болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка
Язвенно-пленчатая ангина	Особое место среды острых первичных тонзиллитов занимает язвенно-пленчатая ангина, клиническая картина которой впервые описана в 1890 году Н.П. Симановским. Несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана о возбудителях этого заболевания – симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Болезнь, как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозами С и группы В, иммунодефицитом, кахексией, интоксикациями, и характеризуется преобладанием в воспалительном процессе явлений некроза. Поражение миндалин. Как правило, одностороннее. На их свободной поверхности появляется легко снимаемые серовато-желтоватые налеты, по отторжении которых образуется поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, десны, заднюю стенку глотки, спускаться в вестибулярный отдел гортани. В некоторых случаях некротический процесс может охватывать и подлежащие ткань вплоть до надкостницы. Заболевание протекает при относительно хорошем общем состоянии, сопровождается дурным запахом изо рта, слюнотечением, болью при жевании, глотании. На стороне поражения развивается регионарный лимфаденит. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Изменение состава крови обычно сводится к умеренному лейкоцитозу, увеличение СОЭ. Диагноз подтверждается при нахождении в отделяемом язвы или пленке симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Забор материла для исследования следует производить лабораторной петлей на предметное стекло. При взятии ватным тампоном можно получить отрицательный ответ из-за гигроскопичности ваты и подсыхания мазка на тампоне. Обнаружение фузоспи-рохетозного симбиоза не всегда позволяет расценивать язвенно-некротический процесс в глотке как язвенно-пленчатую ангину. Следует иметь ввиду возможность присоединения фузоспирохетозного симбиоза к другим язвенным процессам, таким, как изъязвление злокачественных новообразований, ангина при лейкозе, агранулоцитозе, лимфогранулематозе, лучевых фарингитах. В 10 % случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией.
Грипп	Для гриппа характерна выраженная интоксикация, распространенность воспалительного процесса на весь верхний отдел дыхательного тракта. В крови - лейкопения.
ОРЗ	Острое респираторное вирусное заболевание протекает с выраженными явлениями ринита, ринореей. Температура тела, как правило, не достигает высоких цифр, отсутствуютили слабо выражены явления интоксикации
Острый фарингит	При остром фарингите, который не следует смешивать с катаральной ангиной, также мало страдает общее состояние. Разлитая гиперемия задней стенки глотки обычно не распространяется на небные миндалины. Температура тела остается чаще нормальной
Корь	Поражение слизистой оболочки глотки при кори отмечается в продромальном периоде и во время высыпаний. Для дифференциального диагноза важное значение имеет появление на слизистой оболочке щек пятен Филатова - Коплика, коревой энантемы и кожной сыпи.
Дифтерия	Особо актуальным является вопрос о дифференциальной диагностике банальной ангины и дифтерии в связи с ростом в последние 10-15 лет заболеваемости дифтерийной инфекцией. В России с 1990 г. отмечается столь резкий рост заболеваемости, что в настоящее время ситуация оценивается как эпидемическая. Наиболее часто диагностические ошибки бывают при локализованной дифтерии ротоглотки — самой распространенной форме дифтерийной инфекции. Локализованная дифтерия ротоглотки начинается остро, температура тела повышается до 38-39°С в первые два дня заболевания. Общая интоксикация выражается головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией С первых часов болезни остается боль в горле, которая значительно 'усиливается на вторые сутки (при лакунарной и фолликулярной ангине боль в горле не столь значительная, пациентов больше беспокоит нарушение общего состояния, боль в суставах и мышцах). Несмотря на повышенную температуру тела, кожа лица бледная, в то время как у больных лакунарной или фолликулярной ангиной имеется лихорадочный румянец на щеках, яркие сухие губы. При фарингоскопии отмечается отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком- в глубине лакун (при островчатой форме) и на выпуклой поверхности миндалин (пленчатая форма) имеются налеты. Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу вторых суток болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью - тонет; после удаления пленка повторно формируется на месте снятой. С нормализацией температуры тела (обычно лихорадочный период длится не более 3 дней) значительно уменьшается боль в горле, исчезают все симптомы интоксикации но налеты на миндалинах сохраняются в течение 6-7 дней Последнее обстоятельство очень важно для ретроспективной диагностики нелеченой дифтерии и принятия мер для профилактики возможных осложнений (миокардит, парез мягкого неба и др.). Лакунарную ангину,осложненную паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом, нужно дифференцировать с токсической дифтерией ротоглотки, особенно с ее марфановской формой, при которой поражение одностороннее. Все виды ангины, сопровождающиеся образованием налетов, следует считать подозрительными на дифтерию, тем более, если налеты пленчатые и имеют тенденцию к распространению. Диагноз подтверждается бактериологическими исследованием мазков, взятых из участков поражения. В типичных случаях заболевания отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. В то время как при атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение обязательно для диагноза дифтерии. Выявленные в эпидемических очагах дифтерии больные ангиной независимо от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если не доказана иная этиология ангины. Больные дифтерией или с подозрением на дифтерию подлежат незамедлительной госпитализации в инфекционный стационар; в санэпидстанцию дается экстренное извещение. В случаях подозрения на токсическую форму дифтерии ротоглотки или дифтерийный круп немедленно вводится противодифтерийная сыворотка, а затем больной направляется в стационар.
Скарлатина	Ангина при скарлатине может сопровождаться различными поражениями глотки - от катаральных до некротических. Очень характерной является скарлатинозная энантема, появляющаяся уже в конце продромального периода, то есть раньше скарлатинозной экзантемы. Энантема проявляется выраженной и распространенной гиперемией, захватывающей миндалины, и твердое небо и имеющей резкую границу. Отечный и гиперемированный небный язычок выглядит как раздавленная клюква. Из-за необычно яркой гиперемии заболевание и получило свое название от итальянского scarlatum — багровый. Небные миндалины полнокровны, резко увеличены, их изменения соответствуют катаральной или фолликулярной ангине. День ото дня энантема слизистой оболочки глотки прогрессирует. На миндалинах появляются налеты серовато-желтого цвета, они сливаются и могут покрывать всю миндалину. Налеты плотно спаяны с поверхностью миндалин, но не возвышаются над ней. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Постановке диагноза, помимо типичной энантемы глотки, помогает типичное для скарлатины лицо - так называемая "скарлатиновая маска", описанная Н.Ф.Филатовым: щеки полнокровны, яркий румянец, в то время как носогубной треугольник бледный.
Туляремия	Ангина при туляремии встречается при ее тонзиллярно –бубонной форме. В первые 2 дня заболевания изменения миндалин имеют катаральный, а с 3-го дня- пленчатый или некротический характер. Миндалины увеличении в размерах, налет имеет вид серовато-белых островков, быстро сливающихся и покрывающих всю поверхность миндалин. При некротическим поражении налет имеет грязно-серый цвет, четко отграничен от остальной ткани и располагается ниже уровня здоровой ткани. После отторжения некротических масс обнажается глубокая, медленно заживающая язва. Поражение лимфатических узлов не ограничивается воспалением регионарных – за челюстных; процесс распространяется на близко расположенных задние шейные подчелюстные узлы. Они увеличивается в течение 1-3 дней, сливается и образуют туляримийный бубон, размеры которого могут варьировать от величины ореха до гусиного яйца. Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезнен при пальпации, склонен к расплавлению и фистулизации. Процесс, как правило, односторонний, развивается медленно и достигает своего максимума к 4-5-му дню болезни. Заживление происходит медленно –от 2-3 недель до 3-6 месяцев. Рубцевание фистул неодновременное, закачивание образование грубого келоидного рубца. В разгар болезни выражен гепатолинеальный синдром. В крови – лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, билирубинемия, повышение содержание остаточного азота, сахара. Диагноз в типичных случаях не представляет затруднений. Важное значение имеет обнаружение в мазках из участков некроза и содержимого фистул bacterium tularense.
Брюшной тиф	Инвазия человека брюшнотифозной палочкой происходит через пищевые дуги. Ангина как начальный симптом заболевания встречается в 4,7-40 % случаев. За несколько дней до начала заболевания у больных брюшным тифом и паратифами А и В отмечаются кратковременный подъем температуры тела, умеренная боль в глотке, явления острого катарального тонзиллита, что многими авторами рассматривается как первичный аффект на месте внедрения инфекции. В дальнейшем, на второй неделе заболевания может развиваться одностороннее безболезненное язвенно-некротическое изменение миндалин с образованием на них мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и серовато-белым цветом дна, распространяющееся на небные дужки. Изменения миндалин сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. Некротизированные зоны в небных миндалинах (по старой номенклатуре — ангина Дюге) начинают очищаться на 3-й неделе заболевания, а на 4-й неделе появляются участки грануляционной ткани и происходит эпителизаиия.
Инфекционный мононуклеоз	Продромальный период начинается с недомогания, нарушения сна, снижения аппетита. Заболевание характеризуется резким подъемом температуры тела до 39-40"С, припуханием и болезненностью зачелюстных, шейных и затылочных лимфатических узлов. Затем в процесс вовлекаются подмышечные, абдоминальные и паховые лимфатические узлы. В период разгара лимфаденита у 85-96 % больных наблюдаются изменения в глотке, напоминающие или банальную ангину, или дифтерийную, или язвенно-пленчатую. В отличие от них моноцитарная ангина начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки и элементов лимфа-деноидного кольца, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенности ушей. В отдельных случаях отек и инфильтрация миндалин достигают значительной степени и вызывают затруднение дыхания. Сходство с дифтерийной ангиной бывает настолько велико, что более чем в 2/3 случаев моноцитарной ангины ошибочно ставится диагноз дифтерии. При моноцитарной ангине налеты в глотке держатся очень упорно — в течение нескольких недель и даже месяцев. Затруднения при постановке диагноза обычно разрешаются при исследовании крови: лейкоцитоз достигает 10-20x10 /л и выше с преобладанием мононуклеаров (до 60-80 %). Заболевание длится 3-4 недели. Сначала регрессирует лихорадка, затем ангина и только после них — лимфаденит. Прогноз благоприятный
Агронулацитоз	Первыми клиническими проявлениями а1ранулоцитоза являются лихорадка, ангина, стоматит, затем поражается желудочно-кишечный факт. Повышение температуры тела до 39-40°С сопровождается ознобом, интоксикацией, тяжелым общим состоянием. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение. Изо рта появляется гнилостный запах. На высоте заболевания развивается геморрагический синдром - кровоточивость десен, эпистаксис, кровоизлияния в кожу. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах и имеют язвенно-некротический характер. При постановке диагноза помимо ярких клинических проявлений заболевания большое значение имеет исследование крови и пунктата костного мозга. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.
Алиментарно Токсическая алейкия	Алиментарно - токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (проса, гречихи, пшеницы, ржи, ячменя и др.), зараженных грибами Fusarium sporotrichiella. Первые сведения о заболевании относятся к 1932 г., когда оно было описано под названием "септическая ангина", но основному симптому — наличию некротической ангины с явлениями интоксикации, напоминающим сепсис. Вследствие интоксикации наступает угнетение миелоидного кроветворения, гемопоэза, приводящее к алейкии с агранулоцитозом, анемии и тромбоцитопении, сопровождающейся геморрагическим диатезом. Изменения в глотке появляются в третьей стадии заболевания — ангинозно-геморрагической. Эта стадия протекает с высокой температурой тела (39-40°С), прогрессирует слабость. На коже туловища, конечностей появляются ярко-красные петехиальные высыпания и геморрагии на лице, верхних конечностях, груди. Одновременно с высыпаниями у больных возникает боль в глотке. Изменения в глотке могут иметь характер катаральной, но чаще некротической или гангренозной ангины. Грязно-бурые налеты с миндалин распространяются на небные дужки, небный язычок, заднюю стенку глотки, могут спускаться в гортань. Некротический процесс захватывает подлежащие ткани. Определяется резкий зловонный запах изо рта. Одновременно возникают кровотечения из носа, глотки, ушей, кишечника, матки. Лимфатические узлы, как правило, не увеличиваются. Прогрессируют нарушения гемопоэза.
Лейкоз	Симптомы острого тонзиллита возникают на 3 - 5-й день заболевания. Вначале изменения миндалин соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангренозные поражения. Язвенно-некротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет. При отторжении налетов открывается кровоточащий дефект ткани. Изъязвление и некроз лейкемических инфильтратов на деснах приводят к расшатыванию и выпадению зубов. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Для постановки диагноза лейкоза основное значение имеет цитологическое исследование крови и костного мозга. Прогноз при ангинозной форме острого лейкоза серьезный, смертность составляет 70-75%.
Сифилитическая ангина	Поражение глотки при остром заразном сифилисе может встречаться как в первичном периоде, так и во вторичном — свежем и рецидивном. В первичном периоде сифилиса на месте внедрения инфекции возникает папула, которая в течение нескольких дней увеличивается и уплотняется — формируется твердый шанкр (первичная сифилома). При ангиноподобном шанкре одна миндалина (как правило, небная,) увеличивается, она медно-красного цвета, безболезненная, плотная. В центре такой миндалины может образоваться язва с ровными, резко ограниченными краями, покрытая грязно-серым налетом; воспалительные явления по периферии и субъективные ощущения отсутствуют. Отмечается выраженный регионарный склеродермит на 5-7-й день после появления твердого шанкра. Диагноз сифилиса подтверждается исследованием серозного отделяемого с поверхности язвы на наличие бледной трепонемы и при серологическом исследовании крови. Поражение полости рта и глотки при вторичном сифилисе чаще возникает одновременно с кожными высыпаниями, реже — изолированно (при вторичном рецидивном сифилисе). Сифилиды (розеолы, папулы) располагаются на миндалинах, небных дужках, мягком и твердом небе, небном язычке. Размер высыпаний различный — от просяного зерна до горошины, цвет — от синюшно-красного до медно-красного. Поскольку центральная часть папул вследствие мацерации быстро приобретает беловато-серый цвет, а папулезные элементы сливаются между собой, вся пораженная область в целом имеет неравномерно красный цвет с опаловым оттенком. В отличие от первичных и вторичных острых тонзиллитов эритематозная и папулезная сифилитическая ангина протекает вяло, торпидно, не сопровождается болезненностью при глотании и острыми общими явлениями. Сифилитическую ангину, как и любую банальную ангину, нужно дифференцировать с грибковым поражением глотки. Диагноз устанавливается на основании данных микологического исследования соскобов с миндалин и кусочков налета. При этом обнаруживается большое количество почкующихся дрожжеподобных клеток и нитей псевдомицелий. Бактериологический анализ может выявить разнообразную кокковую флору.
Новообразования	Проводя дифференциальной диагностике ангин следует учитывать и возможность начала опухолевого процесса (рак, лимфоэпителиома, ретикулосаркома миндалин), особенно при одностороннем увеличении миндалины, наличии малоболезненных увеличенных лимфатических узлов за углом нижней челюсти и длительном течении процесса. Диагноз устанавливается после биопсии и последующего гистологического исследования.
Туберкулез	Проводя дифференциальную диагностику ангин, необходимо помнить о возможности туберкулезного поражения миндалин, при котором на фоне бледной слизистой оболочки имеется ее дефект в виде изъязвляющихся инфильтратов с подрытыми краями. Глотание резко болезненно. Туберкулезное поражение глотки обычно возникает на фоне туберкулеза легких, мочевы водящих путей, а диагностика облегчается специфическим бактериологическими, серологическими и рентгенологическими исследованиями
Объем медикаментозной терапии при тонзиллитах. тонзилофарингитах	1. Диета молочно-растительная, соответственно возрасту 2. Обильное теплое питье 3. Антибактериальная терапия: - острый тонзиллит (пенициллин, амоксициллин) - хронический рецидивирующий тонзиллофарингит: A) Комбинированные препараты - амоксициллин - клавуланат (аугмент ин), ампициллин-сульбактам (уназин) Б) Макролиды — мидекамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин (клапид) B) Оральные цефалоспорины- цефалексин (орацеф), цефаклор (цеклор, верцеф), цефиксим (цефаспан) 4. Мсстпо применяют полоскание теплыми отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, фурацилина, этакридина лактата. Полоскание производится после еды. Хороший эффект отмечается, если для полосканий используют противовоспалительный фитонцидный сбор в следующей прописи: зверобой продырявленный (трава) — 2 части, дуб обыкновенный (кора) — 2 ч., крапива двудомная (листья) — 1 ч., пижма обыкновенная (цветки) — 1 ч., сосна обыкновенная (почки) — 1 ч., солодка голая (корни) — 2 ч., гречиха посевная (трава) — 1 ч., 2 столовые ложки смеси заварить в 1 стакане кипятка, настоять в течение 15-20 минут, время от времени помешивая содержимое, процедить через двойной слой марли, слегка отжать, охладить 3Q-45 минут. Применять в виде теплого полоскания горла по 1/2-1/3 стакана несколько раз в день; 1/3 стакана можно принять внутрь в теплом виде утром и вечером. Смазывание носоглотки раствором Люголя, йодинола 5. Физиотерапия. На область шеи применяется тепло: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. Лечение больного проводится под контролем картины крови, мочи, температурной реакции, деятельности сердца и др., а вопрос о выписке реконвалесцента на работу решается при нормализации всех этих показателей. При благоприятном течении ангины трудоспособность обычно восстанавливается через 10-12 дней. 6. Витаминотерапия - витамины А, С, Е, гр.В (Пиковит. Дуовит. Джунгли. Витамакс и др.) 7.Иммуномодулирующая терапия – рибомунил, иммунорм, иммудон, настойка эхинацеи и др. 8.Гомеопатическая терапия – Тонзилотрен, Циннабсин для лечения ангин, фарингитов и других заболеваний горла, а также для профилактики обострений хронических тонзиллитов. Принимают по 1 таблетке каждые 2-3 часа в остром периоде и по 1 таблетке 3 раза в день с профилактической целью.
Тактика участкового врача. Диспансеризации	По выписке в течение 1 месяца пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо и заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учет.
ЛФК. Профилактика	Профилактика ангины включает общегигиенические и санационные мероприятия Она является действенной мерой вторичной профилактики многих заболеваний, в генезе которых важную роль играют тонзиллиты. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевание десен, зубов, гнойные синуситы и отиты, нарушения носового дыхания, хронический тонзиллит. В последние годы получены данные о высокой эффективности в профилактике ангины иммунных препаратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применяется в виде пекарственных полимерных биорастворимых пленок (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводятся лекарственные полимерные биорастворимые пленки с содержанием 1 мг левамизола; небные миндалины, слизистая оболочка полости рта и глотки орошаются 1 мл 0,01 % раствора левамизола с помощью распылителя-дозатора). Лазерное воздействие осуществляется посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучаются слизистая оболочка носа, задней стенки глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции — от 2 до 8 минут). Курс состоит из 5-7 ежедневных облучении, проводимых 2 раза в год. Для профилактики рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, в том числе, частых рецидивов ангин, показано применение рибомунила. Препарат стимулирует специфический (гуморальный и клеточный) и неспецифический иммунитет, поскольку активными действующими веществами его являются бактериальные рибосомы и протеогликаны мембранной части Kledsiella pneumoniae. Препарат выпускается для приема внутрь, для ингаляций и для инъекции. Лечение проводится курсом: 3 таблетки утром натощак, один прием в сутки. Рибомунил назначают ежедневно, в первые 4 дня недели в течение 3 недель; затем — в первые четыре дня каждого месяца в последующие 5 месяцев.