Социальное положение и здоровье

Если материальные жизненные условия, заданные определенным социальным положением, напрямую влияют на здоровье, то крайне важно понять, каким образом можно определить социальное положение индивида и как объяснить релевантные для болезни, способствующие ей процессы. Подходом для любого анализа такого рода является понятие социального неравенства. Определение и объяснение социального неравенства и его воздействия на перемены в общественной жизни — один из главных вопросов социологии, представляющих познавательный интерес. В противоположность понятию индивидуального неравенства, понятие социального неравенства ориентируется на те жизненные условия и те жизненные шансы людей, которые, будучи ограниченными благами в обществе, распределены неодинаково. Это означает, что вожделенные, желанные блага, которые подлежат общественному распределению и которые преобладающее большинство членов общества почитает и соответственно оценивает — собственность, доходы, образование, потребительские товары, авторитет, власть, — неравно распределены по различным социальным позициям. Таким образом, социальное неравенство — это признак социальной структуры, то есть относительно устойчивой, определяющей индивидуальную жизнь и в то же время продолжительной расстановки жизненных условий, в результате чего люди оказываются в лучшем или худшем положении.

Говоря «социальная позиция» и «лучшее или худшее положение», мы выдвигаем два существенных признака социологического анализа неравенства: (1) признак категоризации или типизации людей путем соотнесения их с определенным местом в социальной структуре; (2) признак общественной оценки неравного жизненного положения, то есть вертикальная дифференциация общественной структуры. Оба этих основополагающих принципа строения общества социология связывает воедино в термине «социальный статус». Как известно, в доиндустриальных обществах социальный статус — для преобладающего большинства членов социума наследовался, то есть передавался из поколения в поколение через родительскую семью; в современных же обществах — по крайней мере по представлению общества о самом себе как о демократическом обществе равных возможностей — он может приобретаться.

Исследуя современное социологическое неравенство, при очень глобальном обобщении мы можем сказать, что в прогрессивных обществах решающее значение в определении социального статуса индивида имеют такие признаки, как образование, профессия и доход. Выдвигая эти три признака (так называемую меритократическую триаду, или «власть наиболее одаренных»), мы тем самым принимаем в расчет существенные процессы развития общества — от раннеиндустриальных к современным индустриальным и потребительским обществам, в том числе преодоление традиционной классовой структуры раннеиндустриального капиталистического общества; главную ценность образования как определителя профессионального статуса; мастерство, дифференцирующее доход и определяющее общий жизненный стиль, а также то огромное влияние, которое прямо или косвенно оказывает трудовая деятельность на качество условий жизни как работающего населения, так и зависимых от него социальных групп (детей, домохозяек).

В последние десятилетия эти направления социологии привели к тому, что социальное неравенство интерпретируется с точки зрения социальной структуры как расположенная по вертикали последовательность статусных положений, благодаря чему любого члена общества с помощью трех названных критериев можно отнести к какой-то группе населения, считающейся относительно гомогенной. Такие группы населения называются социальными слоями. Итак, социальные слои — это группы лиц, которые находятся в относительно равном положении в том, что касается «жизненного стандарта, шансов и риска, счастливых возможностей, но также привилегий и дискриминаций, ранга и общественного веса» (Geiger, 1932).

Социальное неравенство относительно показателей смертности, стандартизированных по возрасту, и прежде всего смертности в молодом и среднем возрасте, очевиднейшим образом говорит о глубоком влиянии социальных факторов на осуществление жизненных возможностей и целей — насколько последнее связано со здоровьем или болезнью. Во многих развитых индустриальных странах было доказано обратное соотношение между принадлежностью к социальному слою и смертностью (ср. например, Fox, 1988; Marmot, 1994; Mielck, 1994; Siegrist, 1996).

Рис. 16.2 подтверждает эту связь с помощью такого дифференцирующего критерия, как «профессиональное положение», на примере известного исследования в Уайтхолле, Великобритания (прим. 16.1). Там подтверждается также, что различия в показателях смертности в трудоспособном возрасте, выявленные по социоэкономическим критериям, увеличились с начала 80-х гг. по сравнению с предыдущим десятилетием.

Рис. 16.2. Приведенные к возрасту показатели смертности по профессиональному положению у работников общественных служб (40-64 лет; n = 17 530): так называемое Уайтхолл-исследование (источники: Marmot, 1994; пояснения см. в тексте). KHK — коронарная болезнь сердца. Административные — руководящие служащие; Professional/Executive — квалифицированные служащие/работники; Clerical — простые служащие/ работники; other — остальные работники (необученные и обученные)

Примечание 16.1. II исследование Уайтхолла (Marmot et al., 1991)

Постановка вопроса

Проверка и объяснение связи между социальным статусом (профессиональное положение) и заболеваемостью и смертностью в репрезентативной большой когорте мужчин и женщин, работающих в сфере общественного управления Великобритании.

Методы

- Выборка: 10 308 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 55 лет, занятых в сфере общественного управления Лондона (Уайтхолл). Начало сбора данных 1985 г. К настоящему времени — 3 серии исследований в рамках проспективного эпидемиологического исследовательского проекта.

- Методы исследования: сбор медико-биологических, социологических и психофизиологических данных с помощью стандартизированного протокола. Проверка социологических и психологических гипотез к объяснению вектора социального слоя. Конечные пункты: причины смерти, заболеваемость серьезными хроническими болезнями, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака бронхов; частота заболевания психическими расстройствами.

Результаты

Подтверждается обнаруженный уже в более раннем исследовании в Уайтхолле социальный вектор коронарной болезни сердца, а также уже известная связь между избыточным весом, курением, высоким кровяным давлением, нездоровым питанием, с одной стороны, и социальной принадлежностью — с другой. В дополнение к этому, имеют место эффекты ожидаемой направленности (чем ниже статус, тем неблагоприятнее последующие условия) относительно следующих моментов: социоэмоциональная поддержка, возможность самостоятельно принимать решения на рабочем месте, тяжелые жизненные события и хронические трудности, а также враждебность. В отдельных случаях, но не систематически, этими психологическими и социологическими факторами можно объяснить высокие значения медико-биологических факторов риска (например, повышенную свертываемость крови). Убедительной связи с психофизиологическими данными пока не выявлено. Другие результаты касаются связи производственных перегрузок с психическими расстройствами и возникшей коронарной болезнью сердца (см. раздел 2.4).

Практическое значение. Работа имеет особенное значение потому, что помимо обоснованного описания связи, существующей между социальным слоем и болезнью, в ней проверяются некоторые объяснительные подходы, изложенные в разделах 2.1 -2.4, и дается их оценка на основе более тонких способов измерений. Тем самым выявляются прикладные точки для целенаправленных превентивных и интервенционных мероприятий не только в индивидуальной и межличностной плоскостях, но и в структурной плоскости (например, в производственной организации).

---

Но и другие критерии социального неравенства — степень образованности, доход, жилищная ситуация — подтверждают соответствующие связи. Особенно беспокоят новые данные из США, которые не только подтверждают связь между образованием или доходом, с одной стороны, и смертностью — с другой, но и доказывают обострение в самое последнее время социального неравенства при предполагаемой продолжительности жизни (Pappas, Queen, Hadden & Fisher, 1993).

Лишь в последние два десятилетия стали дифференцированно учитывать роль пола при исследовании связи между социальным положением и здоровьем. Сегодня в этом отношении можно сказать следующее. Во-первых, у женщин тоже имеет место обратная связь между социальной принадлежностью и смертностью, однако она выражена слабее, чем у мужчин (Fox, 1988). Во-вторых, широкие вариации женской заболеваемости и смертности в разных странах и в разные моменты времени указывают на большее значение социологических влияний, касающихся формирования женской половой роли, по сравнению с биологическими влияниями (Macintyre, Hunt & Sweenting, 1996). И наконец, в-третьих, наиболее яркие поло-специфические различия в отношении здоровья и болезни, на которые сильно влияют также испытываемые социальные перегрузки, обнаруживаются не столько для тяжелых, смертельных болезней, сколько в сфере психосоматических расстройств и ухудшения общего душевного состояния (Mirowsky & Ross, 1995).

Один из вопросов, представляющих интерес для клинической психологии, касается вектора социального слоя психических расстройств. Классическая работа по этому вопросу была опубликована в 1958 г. (Hollingshead & Redlich, 1958). В ней доказывалось, что некоторые психические расстройства обнаруживают специфическое для социального слоя накопление; авторы объясняли это отчасти социальной дифференциацией в обращении к врачам и в качестве предлагаемых услуг, отчасти — социогенно действующими перегрузками, которые чаще имеют место в низших слоях общества. Две более новые работы подтвердили обратную связь между психическими расстройствами и социальным положением, которая особенно ярко выражена при одной из самых тяжелых форм психических расстройств — шизофрении (Dohrenwend, 1975; Dohrenwend & Skodol, 1986). Правда, в настоящее время нет проспективных эпидемиологических работ, которые доказывали бы эту связь как несомненно каузальную (ср. также Cockerham, 1989). Что касается критического вопроса «социальное обусловливание» или «социальная селекция», то здесь наиболее интересны различия между шизофренией и депрессией. Так, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al, 1992) дают отчетливые указания (особенно для женщин) на социогенетические влияния при депрессии, а при шизофрении — и для мужчин, и для женщин — на процессы социальной селекции. Одно из последних репрезентативных исследований в Северной Америке выявляет явный обратный социальный вектор при наиболее распространенных психических расстройствах, и притом как для мужчин, так и для женщин (Kessler et al., 1994).

Возможные социальные стрессовые факторы, которые приводят к повышенному риску депрессии у женщин из низших социальных слоев, были особенно полно исследованы группой сотрудников под руководством Джорджа В. Брауна (Brown & Harris, 1978; 1989). В соответствии с этим, хотя показатель депрессии у женщин из низших социальных слоев выше, но этот эффект можно в существенной мере объяснить нагромождением специфических социальных стрессовых констелляций, а также тяжелыми жизненными событиями в сочетании с отсутствием социальной поддержки.

Работы Брауна и Харриса указывают направление медико-социологических исследований, плодотворных для клинической психологии: развитие и тестирование аналитических понятий, с помощью которых можно объяснить специфический для социального слоя риск заболеваемости и смертности, и применение этих понятий в терапии и профилактике. В разделе 2.4 кратко излагаются три таких аналитических понятия, включенные в более общую теоретическую перспективу.

Обобщая, можно сказать, что во всех развитых индустриальных обществах, о которых у нас есть соответствующие данные, смертность в трудоспособном возрасте варьирует в зависимости от принадлежности к социальному слою, и при этом у мужчин сильнее, чем у женщин, а у молодых — сильнее, чем у более старших. Связи, как правило, линейны: чем неблагоприятнее социоэкономический статус, тем выше смертность. Такие факторы, как обращаемость, доступность и качество медицинских услуг, играют здесь лишь подчиненную роль; главное же значение придается специфическим для социального слоя условиям жизни и работы (см. также раздел 2.4).