Общие психоаналитические гипотезы возникновения неврозов

Фрейд был первым, кто составил всеобъемлющую психологическую модель, объясняющую развитие и поддержание психических и психосоматических расстройств, и эта модель долгое время оказывала влияние на психиатрию и клиническую психологию. Интерпретируя жизнь как реализацию последовательных задач развития, психоанализ сформулировал гипотезы о задачах развития, специфических для фазы раннего детского возраста. Помимо этого, в психоанализе разрабатывались гипотезы о том, как проблемы совладания, специфические для фазы, сказываются на последующем развитии психических расстройств. Уязвимость, типичная для конкретной фазы варьирует у разных индивидов и обусловлена генетико-конституциональными различиями. Важнейшие факторы, влияющие на предрасположенность к какому-то более позднему расстройству, — это особые характеристики отношений ребенок—мать—отец. Социальный стержневой конфликт психоанализ видит в эдиповой констелляции. Расстройство нередко проявляется только во взрослом возрасте, когда достигнутая к этому времени психодинамическая организация расшатывается новыми, внутренними и внешними, событиями. Психоанализ понимает психические расстройства как результат нереализованных задач развития, обусловленных биологически. Для успешного развития либидо — а оно, по Фрейду (Freud, 1905), проходит оральную, анальную, фаллическую, эдипову и генитальную фазу — ребенок нуждается, с одной стороны, в удовлетворении своих потребностей, соразмерном его развитию, а с другой стороны — в соразмерных же развитию отказах в удовлетворении потребностей. Внешние и внутренние условия дополняют друг друга, и чем сильнее конституциональные протективные диспозиции, тем массивнее должны быть вредные внешние факторы, чтобы возникли фиксации. Важнейшей категорией расстройств, исследованной Фрейдом, являются неврозы. Под неврозами в психоанализе понимают психогенные расстройства, «симптомы которых — символическое выражение психического конфликта, причины которого нужно искать в истории детства субъекта; симптомы представляют собой компромиссные образования между желанием и защитой» (Laplanche & Pontalis, 1973, S. 325). Основные формы неврозов — истерия, фобии, неврозы навязчивых состояний и депрессии. Ниже мы используем понятие невроза как центральное понятие психоанализа, хотя в МКБ-10 и DSM-IV оно уже не является классификационной единицей.

Согласно первоначальной психоаналитической модели, к особым условиям, толкающим «Я» в невротический конфликт, принадлежат травматические ситуации;они и являются поводом для возникновения невроза. Так как от внутренних раздражителей (инстинктов), в отличие от внешних раздражителей, организм не сразу экранируется посредством «защиты от раздражителя», инстинктивное побуждение может стать настолько сильным, что «Я» уже не способно без проблем преодолевать напряжения в конфликтном поле, образованном интересами «Я», требованиями сверх-Я и требованиями реальности, и тогда возникает травматическая ситуация. Травматическая ситуация обычно вызывается каким-то внешним отказом, то есть задержка в удовлетворении инстинкта обусловлена влиянием окружающей среды. Возможными реакциями на травматическую ситуацию могут быть, в частности, фиксация, регрессия, вытеснение и развитие симптома — как компромиссного образования между разными требованиями. Под фиксацией в психоанализе понимается задержка либидо на инфантильных целях и объектах влечения. Регрессия означает реорганизацию либидо на какой-то более ранней, менее дифференцированной ступени развития. Путем вытеснения «Я» пытается под влиянием требований сверх-Я защититься от компрометирующих требований инстинкта (Freud, 1917). Защиту от внутренних и внешних угрожающих раздражителей личность приобретает в ходе развития, формируя механизмы защиты. Дифференцированные выводы о наличии какого-то специфического расстройства делаются с учетом условий, препятствовавших нормальному течению социализации в различных фазах. Нарушения в конкретных фазах, взаимодействуя с генетической конституцией, делают индивида уязвимым к конкретным расстройствам. Отдельные формы расстройств понимаются в некотором роде как следствия нереализованных задач развития. В психоанализе считается, что возникающий впоследствии стиль взаимодействия «Я» с инстинктивными побуждениями и требованиями внешнего мира определяется специфической для фазы сексуальностью. Оральный, анальный или генитальный характер оформляется как типичные структуры характера, соответствующие истории инстинкта в данных психосексуальных фазах. В случае неудачи закрепляется невротическая структура характера или появляется диспозиция к какому-то более позднему невротическому расстройству. Упрощенно говоря, травматический опыт в оральной фазе делает человека уязвимым к шизофрении и депрессивным расстройствам, в анальной фазе — к навязчивым расстройствам, а в генитальной фазе — к истерическим расстройствам.

3.2. Новые подходы: эмоциональное развитие и психические расстройства

Новые теоретические направления ориентируются, в частности, на дифференцирование функций «Я» (ср. Loch, 1977; Kernberg, 1988; обзор: Mertens, 1996) и на теоретическое осмысление развития в аспекте мотивации — перспектива, изначально органически присущая психоанализу; это соотнесение с психологией мотивации позволяет лучше осмыслить взаимосвязь психоанализа с общей психологией (ср. Lichtenberg, 1991). Особенное значение имеют новые взгляды на эмоциональное развитие. Благодаря новым знаниям, в основном почерпнутым из исследования отношений привязанности, узкие представления о психосексуальном развитии сменились расширенной теорией эмоционального развития. В основе этих новых концепций лежит развитие человеческих базовых потребностей,важнейшими из которых считаются потребность в зависимости, или безопасности, потребность в автономии, сексуальные потребности, агрессивные потребности и нарциссические потребности (Hoffmann & Hochapfel, 1995). Эти базовые потребности соотносятся с различными фазами развития.

Оральная фаза. Для первого года жизни (оральная фаза) переживание зависимости с точки зрения эмоций считается «конкретным формирующим переживанием раннего детства» (Hoffmann & Hochapfel, 1995, S. 34). Ребенок, должно быть, особенно глубоко переживает это как экзистенциальную зависимость примерно с 6-го месяца, когда он способен отличать близких ему, ухаживающих за ним лиц от чужих людей. Примерно до 8-го месяца он переживает себя в своих фантазиях как «всемогущий» («первичный нарциссизм») (там же). С этого времени ребенок реагирует тревогой на переживание разлуки или при виде чужих людей. Если к этому моменту времени потребность в зависимости и потребность в опоре учитываются неадекватно, то эти переживания предрасполагают к возможному впоследствии страху утраты. Надежный, непрерывный уход за ребенком способствует «первичному доверию», и наоборот, частая смена связанных с ребенком лиц на этом отрезке жизни может привести к нарушениям развития (ср. раздел 4). Уверенность в окружающих людях становится базисом для последующей уверенности в себе. Она интернализуется через идентификацию с определенными людьми; этот процесс идентификации определяет совместно с процессами созревания и генетической данностью саморазвитие. Гофман и Хохапфель утверждают, что внутренней репрезентацией, дающей уверенность, ребенок располагает не раньше окончания 3-го или 4-го года жизни. Если потребность в безопасности в этой первой фазе жизни недостаточно принимается в расчет, то это может стать одним из факторов возникновения расстройства — сразу же или позднее (ср. Теорию привязанности Боулби; раздел 4).

Развитие схемы тела происходит сначала без различения физического и психического опыта и связано также с развитием образа «Я». Отвергающий и безразличный окружающий мир способствует слабости «Я». Так, отвергнутые дети уже в первый год жизни обнаруживают расстройства приема пищи и другие расстройства.

При здоровом развитии формируется способность отграничивать себя от окружающего мира и различать желание и действительность, а функции мышления («вторичный процесс») усиливаются по сравнению с инстинктивными функциями («первичный процесс»). Нарушение в этой первой фазе развития образа «Я» поддерживает фантазии всемогущества, которым может также содействовать излишнее балование ребенка.

Гофман и Хохапфель (Hoffmann & Hochapfel, 1995, S. 42) характеризуют закладывающиеся в этой фазе расстройства как «постоянное взаимодействие с другими людьми, с целью избежать страха стать покинутым».Эти авторы различают нарциссические расстройства личности как выражение сужения эмоционального резонанса, шизоидные расстройства личности как подавление аффектов и расстройства в форме избыточного поведения «цепляния» (Anklammerungsverhalten),которое можно часто наблюдать, например, у пациентов с депрессией или больных с патологическими влечениями.

Анальная фаза. Согласно представлениям психоанализа, в анальной фазе раннего детского возраста (2-й и 3-й год жизни) главную роль в развитии играют потребности в автономии и агрессивные потребности;эти потребности рассматриваются в связи с развитием сфинктеров тела. С этой фазой ассоциируется возможность сказать «нет», но и возможность проявлять достижения. Если не удается научиться «сдерживаться» и «давать волю своим действиям» адекватно реальности, то это предрасполагает к «ретентивным» структурам характера (в отличие от «каптативных» в оральной фазе). Подавление детского стремления к автономии и спровоцированное окружающим миром излишнее «сдерживание может привести к разрушительному и жестокому поведению обладания и навязчивому поведению (...)» (Hoffmann & Hochapfel, 1995, S. 47).

Фаллическая фаза. Для фаллической, или эдиповой, или инфантильно-генитальной фазы (дошкольный возраст, между 4 и 6 годом жизни) неопсихоанализ оспаривает постулированное классическим психоанализом значение эдипова комплекса как причины более поздних расстройств. Гофман и Хохапфель (Hoffmann & Hochapfel, 1995) отказались от того, чтобы связывать концепцию страха кастрации и зависти к пенису исключительно с ориентацией на мужской пенис, и перенесли центр тяжести своих размышлений на угрозу телесной целостности,более часто констатируемую в это время как у девочек, так и у мальчиков. Главное в этой фазе — идентификация с родителем своего пола, или перенятие половой роли, — процесс, который в существенной мере подвержен влиянию культурных и семейно-специфических факторов. Он протекает (обычно) уже не в ограниченных рамках диады мать—ребенок, но в рамках триады, где речь идет не только о безопасности, но также о соперничестве и чувстве вины. Если эта задача развития не реализуется, то это, согласно психоаналитическим представлениям, предрасполагает к тревожным расстройствам.

3.3. Некоторые гипотезы о до-эдиповском развитии «Я» и об этиологии симбиотических расстройств и пограничных расстройств

Этиологическую идею, что будто бы причиной неврозов является неразрешенный эдипов конфликт, а неврозы представляют собой некую обусловленную типичной для фазы психосексуальной защитой регрессию или фиксацию, позднее расширили, в частности Шпитц, Малер, Когут и Г. и Р. Бланк, которые, больше, чем Фрейд, уделили внимание ранним фазам до-эдиповского развития «Я» и возникновению шизофрении. Эти авторы интерпретируют «Я» как процесс структурирования,а его развитие — как нарастание способности к дифференцированию и интеграции. Предметы подобного структурирования — это, в частности, инстинкты, образы «Я», образы объектов и внешний мир. Первая фаза этого процесса называется симбиотической фазой (или фазой «нормального аутизма»), в этой фазе, согласно прежним гипотезам, Я и объект еще образуют некое единство, а константность объекта еще не задана. Процесс организации здесь нацелен на высвобождение из симбиоза и индивидуацию;он протекает во взаимодействии между матерью и ребенком, который тоже вносит в диаду свои врожденные потенциальные возможности. По мнению вышеназванных авторов, все, что предлагается и упускается в этом взаимодействии, последовательно репрезентируется в мышлении; развитие этой репрезентации определяет идентичность «Я», которая более отчетливо проявляется на третьем году жизни. Улыбка, страх перед чужими и семантическая коммуникация — примеры индикаторов различных уровней психической организации (Spitz, 1965). Они указывают на все более сложные и более эффективные ступени функций «Я» с соответственно дифференцированными возможностями общения с окружающим миром: сначала — способность к либидозному овладению внешними объектами, затем — способность придавать конкретным объектам (матери) особенную ценность и, наконец, — способность символизировать окружающий мир и самого себя и строить взаимоотношения на этом новом базисе. Достигнув определенной фазы, индивид может решать новые задачи развития. В результате появляется все больше возможностей для процесса высвобождения и индивидуации (Mahler, Pine & Bergman, 1975). Специфические для фазы умеренные фрустрации (Blanck & Blanck, 1980), вероятно, облегчают процесс развития. Слишком сильные фрустрации нарушают дифференцирование, приводят к дефектам развития в структурировании и предрасполагают в зависимости от фазы к соответствующим психическим расстройствам. При пограничных состояниях, например, предполагается, что в процессе высвобождения и индивидуации, возможно, не была достигнута константность объекта, а значит, корни этого расстройства лежат в самой ранней фазе развития. Какое-либо нарушение в симбиотической фазе проявляется, согласно этим взглядам, в симбиотической связи с объектом при некоторых психотических формах нарциссизма у взрослых.