Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я

^{Вид послуги}	^{№ особового рахунка}	^{Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги}	^{Примітки}
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій	^№
Газопостачання	^№
Централізоване постачання холодної води	^№
Централізоване постачання гарячої води	^№
Водовідведення	^№
Опалення	^№
Електропостачання	^№
Вивезення побутових відходів	^№

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________ ___________________

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення Відомості з паспорта та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи: ________________________________________ Відповідальна особа___________________________Ознайомився__________________________________________________________ ^{(прізвище та підпис відповідальної особи) (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)}

^{(підпис заявника, уповноваженого представника /власника, співвласника /наймача/ житла) (дата)}

{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства соціальної політики № 672 від 23.10.2012 }