IV. Научное обоснование. Общий риск смертности от всех причин существенно не отличался у пациентов, которым проводилась гипотермия

Первичный анализ

 

Общий риск смертности от всех причин существенно не отличался у пациентов, которым проводилась гипотермия, по сравнению с пациентами контрольной группы (ОР 0,76; 95% ДИ 0,50, 1,05; p = 0,18) (Рис. 1). Однако гипотермия ассоциировалась повышением шансов благоприятного неврологического исхода, который определялся, как значение по шкале GOS 4 и 5, на 46% (ОР 1,46; 95% ДИ 1,12, 1,92; p = 0,006) (Рис. 2).

 

 

Рис. 1. Все причины смертности.

 

 

Рис. 2. Хороший неврологический исход (оценка по GOS 4 или 5).

 

Анализ подгрупп

 

Интерпретация результатов анализа подгрупп, основанного на различных аспектах гипотермии, была ограничена, в связи с небольшим размером выборок.

 

Смертность. Продолжительность охлаждения было единственным аспектом протокола гипотермии из установленных a priori, которые вероятно были связаны со снижением риска смертности. Предварительные результаты позволили предположить, что риск смертности был значительно ниже если гипотермия проводилась более 48 часов (ОР 0,51; 95% ДИ 0,34, 0,78). Целевая температура и скорость повторного согревания не оказывали влияния на летальность.

С помощью post hoc анализа была выявлена взаимосвязь условий проведения исследования на летальность. Одно из шести исследований, которое было самым большим (n = 392) было многоцентровым. При исключении его из анализа, гипотермия была ассоциирована со значимым снижением летальности (ОР 0,64; 95% ДИ 0,46, 0,89).

 

GOS. Целевая температура была единственным аспектом протокола гипотермии, который вероятно ассоциировался с лучшими исходами. Отмечался значимо более высокая вероятность благоприятных исходов при целевой температуре 32-33°С (ОР 1,67; ДИ 1,18, 2,35) и 33-35°С (ОР 1,75; ДИ 1,12, 2,73). Данные анализа подгрупп не показывают какой-либо убедительной взаимосвязи между продолжительностью охлаждения и улучшением исходов.

Как и в случае со смертностью, с помощью post hoc анализа была показана более высокая вероятность лучших исходов при проведении исследований в одном центре (ОР 1.70; ДИ 1,33, 2,17)

 

 

Факторы, которые могли оказать потенциальное влияние или модифицировать эффект протокола температурного контроля

 

Важным моментом в интерпретации показателей исхода, являются предложенные в одном рандомизированом контролируемом исследовании (3) и в недавнем систематическом обзоре (8), определение соотношения исходной температуры пациента при поступлении в госпиталь и распределения в группу целевой терапии. Как показано в таблице 1, при рандомизации было четыре потенциальных категорий пациентов: (а) пациенты с гипотермией рандомизированные в группу гипотермии; (b) гипотермичные пациенты, рандомизированные в группу нормотермии; (c) нормотермичные пациенты, рандомизированные в группу нормотермии; и (d) нормотермичные пациенты, рандомизированные в группу нормотермии.

 

Таблица 1. Четыре потенциальные категории для пациентов с ЧМТ рандомизированных в группы нормотермии и гипотермии

 

		Гипотермия	Нормтермия
Состояние при поступлении	Гипотермичен Нормотермичен	a c	b c

 

Возможно потенциальное влияние на показатели исхода или модификация эффекта, в зависимости от того был ли согрет гипотермичный пациент, который был рандомизирован в группу нормотермии или у пациента из нормотермичной группы было достигнуто состояние гипотермии в течение периода наблюдения. Cliffton с соавторами частично изучили этот вопрос, проведя субанализ 102 пациентов, которые были гипотермичны при поступлении в госпиталь и обнаружили незначительную тенденцию к худшим исходам в контрольной группе (Таблица1, категория b), по сравнению с группой, которую вели по протоколу гипотермии (категория a). Данных исследований, включенных в настоящий мета-анализ, было недостаточно, для того, чтобы изучить этот вопрос. Таким образом все сообщенные результаты должны интерпретироваться с учетом того, что исходная температура могла потенциально оказать влияние на показатели исхода или модифицировать эффект протокола температурного контроля. Кроме того, существует вероятность того, что пациенты с гипотермией при поступлении имели сниженную температуру мозга и могли иметь псевдо заниженные показатели по шкале ком Глазго, не связанные с тяжестью ЧМТ.