Деловая игра. Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ПО

Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ПО

Приложение к методической разработке для преподавателя для проведения

практических занятий со студентами

vi курса лечебного факультета

«Хроническая болезнь почек »

Деловая игра

 

 

Составитель доцент Панченко Т.Л.

 

 

Действующие лица:

1. Участковый терапевт

2. – врач нефролог

3. – Эксперт терапевта

4. – В роли больного – преподаватель

 

Вводная информация:

Больная Д., 28 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, латентный о варианта течения

В анамнезе в возрасте 26 лет - диагностирован острый гломерулонефрит, латентный вариант течения. Назначена иммуносупрессивная терапия плаквенилом, дезагреганты.

Через 6 месяцев в анализах мочи определялся белок 0,350 г/л, эритроциты 6-9 в п/з. По Нечипоренко лейкоциты до 1000, эритроциты 14000, по Зимницкому уд вес от 1006 до 1028.

Сохранялась лабораторная активность крови – СОЭ 35 мм/час

Иммуносупрессивная терпаия усилена назначением преднизолоном в дозе 40 мг в сутки с хорошим эффектом. Принимала в течение 2-х месяцев. Участковым терапевтом рекомендовано снижение дозы преднизолона по ½ тб в 3 дня до поддерживающей 10 мг в сутки

Через 2 месяца состояние больной резко ухудшилось госпитализирована с выраженными отеками, артериальной гипертензией.

В анализах крови СОЭ 45 мм/час.

В анализах мочи протеинурия 1,6 г/л, эр. 10-15 в п зр.

Суточная потеря белка 1,8 г/л

СКФ 82 мл/мин.

Ан. мочи по Зимницкому: уд.вес 1008-1026

В ан. крови уровень мочевины 7,6 ммоль/л, креатинина 105 мкмоль/л

Проведена нефробиопсия – выявлен мезангио-пролиферативный тип ХГН. Назначена терапия преднизолоном в дозе 40 мг в сутки.

Проведена сочетанная пульс-терапия преднизолоном в дозе 1000 мг + циклофосфан 1000 мг в/в капельно.

В дальнейшем поддерживающая доза преднизолона составляла 10 мг в сутки, больная принимала в течение года и самостоятельно отменила. Состояние больной резко ухудшилось – появилась стойкая гипертензия с подъемом АД до 170/100 мм.рт.ст, отеки нижних конечностей, неприятный привкус во рту, отсутствие аппетита

При обследовании в анализах крови: Нв 86 г/л, СОЭ 22м/час.

В анализах мочи – протеинурия 2,3 г/л, эр. 20-25 в п. зр, цилиндры восковидные 4-5 в п. зр.

Суточная протеинурия до 2,5 г/л

СКФ 52 л/мин

В б/х анализе крови – уровень мочевины 13 ммоль/л, креатинина 154 мкмоль/л, уровень мочевой кислоты 486 ммоль/л, калий 5,6 ммоль/л,

уровень ХС 5,8 ммоль/л

Консультирована участковым терапевтом – рекомендован прием

прием эналаприла в дозе 10 мг+гипотиазид 12.5 мг утром

Вопросы для Участкового терапевта:

1. Какое осложнение развилось у больной

2. Оценить факторы прогрессирования ХПН

3. Как следует сформулировать диагноз.

4. Определите план обследования и лечения.

Ответы:

1. Хроническая болезнь почек- ХБП С3а А 3

 

2. Факторы прогрессирования ХПН

- активность основного заболевания

- гипертензия

- анемия

- протеинурия

- гиперурикемия

- гиперхолестеринемия

2. Обострение хронического гломерулонефрита, гипертонического варианта течения (мезангио-пролиферативный морфологический тип)

3. План обследования:

- общий анализ крови (уровень гемоглобина, СОЭ),

- общий анализ мочи (уровень протеинурии, мочевой осадок),

-б/х анализ крови: калий, натрий, фосфор, глюкоза, креатинин,

мочевина, мочевая кислота, ХС, триглицериды,

- УЗИ почек (размеры почек и коркового слоя)

План лечения:

1. Консультация нефролога

2. объяснить пациенту важность соблюдения диеты, а также осуществлять контроль рациона и режима питания;

больным с прогрессирующей ХБП дать соответствующие

рекомендации относительно контроля содержания в пище

калия, фосфатов, белков, соли и калорийности рациона.

3. Контроль АД – в пределах 140/90 мм.рт.ст-ингибиторыАПФ

4. Петлевые диуретики

5. Статины

6. Препараты железа

.

Вопросы для эксперта:

1. Были ли совершены ошибки участковым терапевтом

2. Когда можно начать снижение индукционной дозы преднизолна

3. Ответы:

1. Несвоевременная отмена преднизолона и отсутствие консультации с нефрологом

2. Через 4-6 месяцев приема с началом клинико-лабораторной ремиссии

 

Далее преподаватель оценивает каждого участника деловой игры, указывая на ошибки в ведении больного.