Страховая защита населения

Порядок возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях в результате противоправных действий юридических и фи-шческих лиц, устанавливается субъектами Российской Федерации в пределах их компетенции с учётом особенностей действующей на их территории системы обязательного медицинского страхования граждан.

Решение о предъявлении иска и определение его размеров осуществляются исполнительной дирекцией территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) либо медицинской страховой организацией на основе представления, сделанного экспертной комиссией или непосредственно руководителем учреждения здравоохранения, где была оказана медицинская помощь пострадавшим гражданам.

Для принятия решения о предъявлении регрессного иска могут быть использованы официальные документы, устанавливающие в соответствие с законами РФ материальную ответственность юридических и физических лиц по возмещению вреда, причинённого здоровью граждан, в том числе:

• вступившие в силу постановления судов;

• постановления по фактам административных правонарушений,
вынесенные правоохранительными органами, а также органами,
осуществляющими государственный надзор за соблюдением за
конодательства в области охраны здоровья, труда, окружающей
среды и т.д.;

• постановления по применению административных санкций за
нарушения правовых актов в области охраны здоровья, приня
тых органами государственной власти субъектов Российской
Федерации или органов местного самоуправления в пределах их
компетенции;

• решения медико-социальных экспертных комиссий;

• иные предусмотренные Гражданским Кодексом РФ основания
по установлению материальной ответственности юридических и
физических лиц за вред, причинённый здоровью граждан.

В качестве дополнительных материалов, подлежащих рассмотрению при принятии решения о предъявлении регрессного иска, могут быть использованы:

• акт расследования и экстренное извещение об инфекционном
заболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении
(Ф.О58/У);

• акт о несчастном случае - ф. Н-1 (Н-1 ПС);

• документы расследования дорожно-транспортного происшест
вия;

• заключение научной организации (имеющей соответствующую
лицензию или сертификат) по установлению связи заболеваний
и иных нарушений здоровья с воздействием на организм вред
ных и опасных факторов окружающей среды.

В сложных диагностических или спорных случаев дело рассматривается в экспертной комиссии, образуемой при территориальном фонде ОМС, либо в суде.

При определении размеров риска рассматриваются выписки из медицинской документации, подтверждающие объём и качество фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим, в том числе:

• амбулаторная карта (ф. 025у);

• медицинская карта амбулаторного больного (форма ООЗ/у);

• заключение консультативно-экспертной комиссии лечебно-
профилактического учреждения;

• заключение экспертной комиссии, образованной при территори
альном фонде ОМС.

При определении размеров иска могут также рассматриваться ходатайства и объяснения физических и юридических лиц, признанных в установленном законом порядке виновными в причинении вреда здоровью граждан.

Размер предъявляемого иска не может превышать сумму фактически оплаченной медицинской помощи. Иски не предъявляются, если объём и качество оплаченной медицинской помощи пострадавшим гражданам не соответствуют требованиям медико-экономических стандартов, лежащих в основе договора, заключённого между субъектами ОМС.

В случаях, когда вред здоровью граждан причинён и результате необоснованных медицинских вмешательств или бездеятельности медперсонала, заражения внутрибольничной инфекцией и дру-

гих нарушений договорных обязательств в системе ОМС, страховая организация вправе не производить оплату за весь объём оказанной медицинской помощи, независимо от причины обращения пациента в медицинское учреждение. Виновному медицинскому учреждению может быть предъявлен и регрессный иск, если для устранения последствий необоснованных медицинских вмешательств производилась оплата медицинской помощи, оказанной в других учреждениях.

Юридические и физические лица, виновные в причинении ущерба здоровью граждан, могут возмещать затраты на оказание медицинской помощи пострадавшим и без предъявления исков, на основании счетов лечебно-профилактических учреждений и медицинских страховых организаций.

Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим.

Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не избавляет юридических и физических лиц, виновных в причинении ущерба здоровью граждан, от иных видов ответственности, предусмотренной законами Российской Федерации. Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате правомерных действий должностных лиц, подлежат возмещению в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

В случае возникновения разногласий между фондом ОМС и юридическим или физическим лицом, виновном в причинении ущерба здоровью граждан, материалы передаются экспертной комиссии.

Экспертная комиссия по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц (далее комиссия), является специализированным экспертным органом при территориальном фонде обязательного медицинского страхования граждан.

Комиссия образуется с целью обеспечения единых экспертных подходов к установлению размеров подлежащих предъявлению регрессных исков юридическим и физическим лицам, виновным в причинении ущерба здоровью граждан.

Персональный состав комиссии утверждается совместным приказом территориального фонда и органов здравоохранения.

Комиссия руководствуется в своей деятельности Конституцией и Законами России, указами Президента постановлениями Правительства Российской Федерации, постановлениями органов государственной власти субъектов Российской Федерации, приказами федерального фонда ОМС.

Комиссия в пределах своей компетенции принимает решения по вопросам определения размеров затрат, подлежащих возмещению в установленном законодательством порядке физическими лицами, а также предприятиями, учреждениями и организациями любых форм собственности, если в результате бездеятельности либо противоправных действий должностных лиц и других работников этих предприятий (при исполнении ими служебных, должностных и трудовых обязанностей) произошло возникновение, распространение или утяжеление исходов общих, инфекционных заболеваний, отравлений, травм и иных нарушений здоровья граждан.

В сложных диагностических и конфликтных случаях комиссия по представлению судебных или государственных органов, а также в порядке обжалования действий медицинских работников рассматривает медицинскую документацию и принимает экспертное решение по определению соответствия объёма и качества фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим гражданам условиям договора ОМС.

По вопросам, входящим в её компетенцию, комиссия имеет право приглашать на заседания законных представителей субъектов ОМС, адвокатов, переводчиков, осуществлять проверку деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских страховых организаций, заслушивать отчёты их руководителей, запрашивать необходимые сведения у предприятий, организаций и учреждений, а также в государственных органах.

Решения комиссии являются основанием для предъявления медицинскими страховыми организациями (или непосредственно лечебно-профилактическими учреждениями) исков по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам.

При рассмотрении дел о размерах подлежащих возмещению затрат ведётся протокол заседания. В протоколе указываются:

• дата и место заседания;

• содержание рассматриваемого дела;

• сведения о явке лиц, участвующих в деле;

• документы, определяющие правоотношения сторон;

• ходатайства, объяснения и документы, устанавливающие сте
пень материальной ответственности физических или юридиче
ских лиц в причинении ущерба здоровью граждан;

• медицинские документы, подтверждающие объем и качество
оказанной медицинской помощи;

• сведения об оглашении принятого решения и разъяснении по
рядка и сроков его обжалования;

Протокол заседания подписывается председательствующим и секретарём.

В случаях неявки представителей какой-либо из сторон, когда имеются данные о своевременном извещении, и если от них не поступало ходатайства об отложении рассмотрения дела в экспертной комиссии, дело может быть рассмотрено в отсутствие этих представителей.

Решения принимаются простым большинством голосов членов комиссии, присутствовавших на заседании, в форме открытого голосования. Решения правомочны при участии в заседании не менее двух третей состава комиссии.

Решения комиссии могут быть обжалованы в вышестоящем фонде ОМС или в Государственном арбитражном суде в сроки, установленные действующим законодательством.

Особенностью медицинского страхования является ориентация на обеспечение страховой защиты в зонах чрезвычайных ситуаций, военных конфликтов, эпидемий. Страховые фонды и компании, также как чрезвычайная страховая компания, обязаны решать задачи, связанные с развитием страхования экологических рисков с ответственностью предприятия повышенной опасности за возможный ущерб окружающей среде и населению.

Экономическая значимость инфекционных болезней характеризуется экономическим ущербом от всей совокупности заболевших в конкретных условиях места и времени.

Разработанная И. Л. Шаханиной (1982 г.) методика оценки экономической значимости позволяет рассчитывать следующие экономические характеристики при инфекционных болезнях:

• средний ущерб, наносимый одним случаем заболевания,

• затраты на проведение отдельных медицинских мероприятий и
их комплекса (госпитализация, транспортировка больных в ста
ционар, амбулаторно-поликлиническая помощь, эпидемиологи-

Природный

Землетрясения и извержения вулканов

Сели и лавины

Лесные и торфяные пожары

Сильный дождь, высокие уровни воды (наводнения)

Ураганы, смерчи (торнадо), цунами

Эпидемические вспышки инфекционных заболеваний

ческое обследование очага, дезинфекция, лабораторное обследование, медицинский осмотр и специфическая профилактика контактировавших),

• ущерб в связи с нетрудоспособностью;

• ущерб в связи со смертностью.

Данный методический подход предусматривает расчёт экономического ущерба на 1 случай заболевания по отдельным контин-гентам (дети, взрослые, госпитализированные, негоспитализирован-ные, работающие, неработающие и др.) и в целом для совокупности заболевших.

Экономический ущерб от 1 случая заболевания (по контин-гентам больных) складывается из затрат на медицинские мероприятия (прямые потери) и ущерба от нетрудоспособности больных (косвенные потери).

Приложение 1