Особенности оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями

Соблюдение требований в отношении детей с инфекцион­ными заболеваниями имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими отличиями детского организма. Возрастные осо­бенности неспецифической и иммунной защиты обусловливают не­обычные для взрослых течение и исходы инфекционных заболева­ний у детей, в том числе, и в особенности, возникающие в экстре­мальных условиях.

Первый и важнейший барьер на пути инфекционного агента у детей, особенно у новорожденных - кожные покровы и слизистые оболочки, которые в первые месяцы жизни тонки, поверхностный слой их разрыхлен, клеточные реакции подавлены. Это не только необходимое условие активного кожного дыхания, но и причина легкого проникновения инфекции и сравнительно слабой способно­сти кожного барьера задерживать и локализовать инфекцию.

Лимфатические узлы и мозговые оболочки новорожденного богато васкуляризованы, сосуды порозны, что, с одной стороны, призвано обеспечивать их лучшее кровоснабжение и оксигенацию, а с другой - создает условия для достаточно беспрепятственного про-

хождения микроорганизмов, частого развития осложнений со сто­роны ЦНС и наклонности к генерализации инфекционного процес­са.

Активность неспецифических факторов гуморальной защи­ты, играющих ведущую роль в резистентности организма ребенка по отношению к инфекции в первые месяцы и годы жизни, недоста­точна и достигает уровня взрослого к 6-12 мес. жизни.

Возрастные особенности неспецифической резистентности и иммунного ответа детей, обусловленные необходимостью выполне­ния биологической "сверхзадачи" этого периода - интенсивного роста, сводятся к недостаточности естественных барьеров и их сни­женной способности к локализации инфекции на месте входных во­рот, слабости систем неспецифической защиты и иммунного ответа, особенно в отношении вирусов и грамотрицательных бактериаль­ных агентов, что, в первую очередь, относится к периоду новорож­денное™ и первых месяцев жизни.

Неблагоприятные условия внешней среды существенно влияют на иммунный статус, задерживая и нарушая ход его нор­мального становления. Эти нарушения оказывают влияние на часто­ту возникновения и течение инфекционного процесса не только не­посредственно во время воздействия неблагоприятного фактора, но и в течение всей дальнейшей жизни ребенка.

Огромную роль в возникновении и течении инфекционных заболеваний у детей играет своеобразие обменных процессов.

Своеобразие реактивности детей обусловливает наклонность к сочетанному течению у них нескольких инфекционных болезней. Вирусно-вирусные или вирусно-бактериальные микст-инфекции, возникая одновременно или наслаиваясь последовательно, изменя­ют клинические симптомы, затрудняют диагностику, вызывают ос­ложнения, утяжеляют и затягивают течение заболевания и ухудша­ют его исход.

Основная особенность передачи возбудителей инфекции среди детских контингентов - интенсификация всех известных пу­тей передачи инфекта. Аэрозольный, контактно-бытовой, фекально-оральный механизмы передачи инфекционных агентов у детей реа­лизуются значительно более интенсивно. Причинами этого являют­ся недостаточность гигиенических навыков, неуемная активность и любопытство, стремление все потрогать руками и попробовать на вкус, весьма тесное общение и т.п.

13-6772

Отличием детей как восприимчивого контингента является проведение в детском возрасте массовых плановых профилактиче­ских прививок, ведущее к возникновению приобретенного поствак­цинального иммунитета в отношении так называемых "управляе­мых" инфекций, что вызывает формирование коллективного имму­нитета против кори, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. Этот иммунитет сохраняется 5-10 лет, а при правильной ревакцина­ции может поддерживаться всю жизнь.

Однако, прививки, сделанные ребенку с измененным им­мунным ответом, могут не привести к полноценной выработке соот­ветствующих антител. Кроме того, в последние годы увеличивается число детей, получающих медицинские отводы от профилактиче­ских прививок, а также родителей, под различными предлогами от­казывающихся от проведения прививок своим детям. Результатом этого является уменьшение иммунной прослойки среди детей и взрослых, "повзросление" детских инфекций, рост заболеваемости ими (корь, дифтерия).

Все вышеперечисленные анатомо-физиологические отличия, особенности возрастной реактивности, формирования иммунитета и эпидемического процесса приводят к тому, что дети в условиях эко­логических катастроф и стихийных бедствий представляют собой "взрывоопасный" контингент, не только наиболее подверженный инфекции, но и характеризующийся ее наиболее тяжелым сочетани­ем, наклонностью к генерализации инфекции, септическим ослож­нениям, энцефалитическим реакциям и частым вовлечением в про­цесс мозговых оболочек, быстрым возникновением эксикоза, высо­кой летальностью.

При медицинской сортировке детей, больных инфекцион­ными заболеваниями, решая вопросы опасности их для окружаю­щих, очередности оказания им медицинской помощи и необходимо­сти эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации (стацио­нар), необходимо не только учитывать все вышеописанные возрас­тные особенности, но и руководствоваться рядом положений, ка­сающихся именно детей. Получение объективной информации о состоянии ребенка и имеющихся симптомах имеет ряд важнейших особенностей. Первоочередной задачей врача при осмотре больного является оценка тяжести его состояния. Но она же является и самой трудной. Ребенок может ни на что не жаловаться, температура тела может быть нормальной, какие-либо "локальные" симптомы могут в первые часы заболевания отсутствовать, а состояние может быть

тяжелейшим, требующим немедленного вмешательства. Основной ориентир, интегральный показатель тяжести состояния ребенка при всех инфекциях - это изменение его поведения. Нормой поведения здорового ребенка является двигательная активность и живой инте­рес к окружающему. Если ребенок вялый, безучастный, "отрешен­ный" или, наоборот, резко возбужден, испуган, мечется - он тяжело болен. Это часто является показателем тяжелой интоксикации, неза­висимо от ее происхождения.

При осмотре кожи обязательно тщательное обследование всей ее поверхности. Что касается цвета кожи, характеристики ее поверхности, формы, цвета, локализации сыпи, то их значение не отличается от таковых у взрослых больных.

При оценке состояния слизистых оболочек должен быть произведен осмотр не только ротоглотки ("зева"), но и всей слизи­стой ротовой полости (щек, десен, мягкого и твердого неба), а также конъюнктив. В противном случае могут оказаться пропущенными главнейшие патогномонические симптомы заболеваний, такие, как пятна Филатова-Кеплика при кори, пленчатый конъюнктивит при аденовирусной инфекции, различного рода энантемы и т.д.

Важнейшим элементом осмотра ребенка является пальпация всех групп лимфоузлов, которые у детей очень реактивны, легко вовлекаются в процесс при столь многих заболеваниях, что оценка степени этого вовлечения, преимущественной локализации, конси­стенции, болезности, подвижности, изменения кожи над ними и т.д. имеет очень большое диагностическое значение. При этом следует помнить, что чем меньше возраст ребенка, тем реакция лимфоузлов выраженнее и распространеннее.

При обследовании органов дыхания и сердечно-сосудистой системы принципиальных отличий в подходах и оценке данных нет, за исключением учета возрастных норм частоты пульса, дыхания, артериального давления и т.д.

Осмотр и пальпация живота абсолютно обязательны даже если жалобы на боли в животе или какие-либо диспептические рас­стройства отсутствуют. Что касается пальпации печени и селезенки, то при очень многих инфекционных заболеваниях изменения со стороны этих органов имеют огромное диагностическое значение, а несвоевременное их выявление - очень серьезные последствия для здоровья ребенка.

Одним обязательных компонентов осмотра больного ребен-. ка является проверка менингеальных симптомов. При этом также

важно учитывать возрастное своеобразие их клинических проявле­ний. У детей первых месяцев жизни это может быть лишь "немоти­вированное" беспокойство и напряжение или выбухание большого родничка. У детей второго полугодия - так называемый "симптом посадки", а у более старших детей - обычные менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского и т.д.), которые могут быть вы­ражены нерезко, непостоянно или не полностью.

В процессе медицинской сортировки, решая вопрос о необ­ходимости госпитализации детей, следует принимать во внимание не только эпидемиологическую опасность и тяжесть состояния, но и возможность обеспечения ухода (разрушение жилья, гибель родных и т.д.), что расширяет показания к госпитализации и эвакуации де­тей из районов стихийных бедствий.

Особенности течения наиболее часто встречающихся в рай­онах стихийных бедствий и чреватых серьезными последствиями инфекционных заболеваний у детей определяют следующие прин­ципы организации и оказания помощи детям с инфекционными за­болеваниями в условиях чрезвычайных ситуаций.

1. Создание сортировочных бригад, состоящих из наиболее
опытных и подготовленных специалистов, способных быстро оце­
нить тяжесть состояния ребенка, определить диагноз и прогноз без
трудоемких методов исследования, установить характер, объем и
порядок оказания необходимой медицинской помощи.

2. Обеспечение сортировочных бригад портативной диагно­
стической аппаратурой, средствами экспресс-диагностики, диффе­
ренциально-диагностическими таблицами, необходимой медицин­
ской документацией, медицинским имуществом (аппаратурой, ме­
дикаментами, инструментарием и т.д.) для оказания неотложной
помощи.

3. Рациональная организация работ персонала сортировоч­
ных бригад для оперативного распределения больных детей на со­
ответствующие группы до поступления их в специальные лечебные
учреждения.

4. Организация на базе инфекционных больниц и больниц
терапевтического профиля, в том числе педиатрических, бригад
специализированной медицинской помощи (БСМП) постоянной го­
товности педиатрического профиля, укомплектованных педиатра­
ми-инфекционистами.

Основным путем решения этих задач является подготовка квалифицированных кадров педиатров-инфекционистов, широко

ориентированных как в области собственно педиатрических, так и инфекционных проблем.