Натуральная оспа

Вирус оспы относится к вирусам рода Orthopoxvirus, подсемейство Chordopoxvirinae семейства Poxviridae. Другие представители этого рода включают Cowpox virus, Camelpox virus, Ectromelia virus, Vaccinia virus и Monkeypox virus. После искоренения оспы основным источником возникновения наиболее серьезных поксвирус-ных инфекций среди людей считается Monkeypox virus. Vaccinia virus (коровья оспа) - лучше всего изученный покссыпной вирус -составляет 370 нм в длину и 270 нм в ширину и содержит молекулу с двунитевой ДНК, состоящей примерно из 190 000 пар нуклеоти-дов. Он является одним из крупнейших известных вирусных геномов, в котором, как предполагается, закодировано примерно 200 различных видов белков. Вирус оспы имеет немного меньший геном, размеры его вирионов не были точно установлены. Существует, по меньшей мере, два эпидемиологических штамма вируса оспы, из которых наиболее вирулентный вызывает тяжелую форму оспы (черную оспу), а более безопасный - белую оспу или аластрим.

Резервуары инфекции. Единственным известным резервуаром вируса являются люди, что облегчило проведение всемирной компании по его искоренению, которая прошла под эгидой ВОЗ. Последний случай естественного инфицирования произошел в Сомали в 1977 году. Кроме того, в 1978 г. в Англии имел место случай лабораторного инфицирования. Всемирное искоренение оспы было официально подтверждено на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1980 году.

Вплоть до возможного окончательного истребления болезни, все запасы вируса натуральной оспы и все работы с ним разрешены только в максимально защищенных лабораториях, соответствующих первой группе патогенности: в ЦББ в Атланте (штат Джорджия, США) и на «Векторе» в Кольцово (Новосибирская область, Российская Федерация).

Способы передачи. Наиболее распространенным способом передачи является передача от человека к человеку, которая происходит при попадании капелек слюны или назальной секреции больных людей на ротоглоточную поверхность. Передача происходит, главным образом, при непосредственном контакте, через инфицированную слюну, которая попадает на ротоглоточную, назальную или дыхательную слизистую оболочку восприимчивого к болезни человека. Этот вирус также может быть перенесен в носовую полость или ротовые части глотки при соприкосновении с пальцами или другими предметами, зараженными инфицированной слюной и начальным экссудатом. Опасность инфицирования могут также представлять зараженная одежда, постельное белье или защитная форма, а также другие фомиты.

Инкубационный период. Первые клинические симптомы появляются через 7-19 дней после заражения, обычно через 10-14 дней, после чего через 2-5 дней появляется сыпь.

Клиническая картина. Болезнь наступает стремительно. Продромальному периоду характерны симптомы, схожие с гриппозными, в том числе жар, недомогание, головные боли, прострация, сильные боли в спине и, менее часто, абдоминальные боли и рвота. Затем жар может спасть. Появляется пятнисто-папулезная сыпь, сначала на ротовой слизистой оболочке, лице, руках и пред-плечьях, затем, через несколько дней, она распространяется по всему туловищу. Подобное эфферентное распространение повреждений является одной из важных диагностических особенностей. По-нреждения развиваются из пятен в папулы, а затем в пустулезные незикулы. Все повреждения в определенной области развиваются одновременно и проходят через все вышеупомянутые стадии. Через М-14 дней после заражения пустулы покрываются коркой, которая отторгается через 3-4 недели, оставляя после выздоровления рубцы со следами дипегментации.

Тяжелая и легкая формы оспы характеризуются похожими повреждениями тканей, однако легкая форма сопровождается более мягкими симптомами, и процент летальных исходов при этой бо-иезни составляет менее 1%, в то время, как в случае тяжелой формы i оспы, смертность достигает 20-40%.

Оспу иногда путают с ветрянкой, вызываемой varicella-zoster virus ((альфа) герпетовирус человека типа 3), - представите-нем семейства Herpesviridae. Ветрянка - инфекция, распространенная по всему миру, особенно среди детей. К летальному исходу она

приводит в редких случаях. Она отличается от оспы намного более поверхностными повреждениями кожи, которые возникают скорее на туловище, нежели на лице и конечностях, и последующим многократным высыпанием на тех же участках тела.

Существует две редкие формы натуральной оспы - геморрагическая и злокачественная. Гемморрагическая форма неизменно летальна как для пациентов, прошедших вакцинацию, так и для тех, кто ее не прошел. Появление сыпи сопровождается кровоизлиянием в слизистые оболочки и кожу. Злокачественная оспа характеризуется повреждениями кожи, которые не развиваются до стадии пустулы, но остаются мягкими и плоскими. Она практически всегда летальна для пациентов, не прошедших вакцинацию, и зачастую смертельна даже для вакцинированных людей.

Лабораторная диагностика. Подтверждение клинического диагноза можно получить методом иммунофлуоресцентной микроскопии или исследования вируса под электронным микроскопом с использованием негативного красителя. Окончательное подтверждение и распознавание вируса тяжелой формы оспы среди других поксвирусов может быть осуществлено путем секвенирования ам-пликонов вирусной ДНК, извлеченной из клинических проб, методом ПЦР. Если вируссодержащих проб нет, противооспенные антитела могут быть обнаружены в сыворотке с помощью различных тестов, включая нейтрализацию вируса, реакцию торможения ге-магглютинации, метод вестерн-блоттинга, реакцию связывания комплемента. Струпья, везикулярную и пустулезную жидкость и другие пробы, предназначенные для диагностики, следует собирать только вакцинированным людям. При условии отсутствия повторных вспышек эпидемии оспы лабораторные манипуляции с инфицированными материалами, которые разрешено проводить только в двух назначенных ВОЗ учреждениях в США и Российской Федерации, необходимо осуществлять в максимально защищенных лабораториях первого уровня биобезопасности.

Эпидемиология. Особое внимание следует уделять предотвращению распространения эпидемии. Необходимо помнить, что больные оспой не заразны в течение инкубационного периода болезни, однако становятся таковыми с момента появления сыпи и остаются ими до отпадения струпьев (примерно 3 недели). Больные наиболее заразны в течение первой недели после появления сыпи, когда через повреждения во рту и глотке в слюну и назальный экссудат высвобождается большое количество вирусных микроорга-

низмов. По мере образования струпьев, больные становятся менее заразными. После вакцинации против оспы иммунитет развивается быстро, поэтому вакцинация, проведенная даже после заражения, может предотвратить или смягчить болезнь, при условии что она будет сделана не позже чем через 4 дня после инфицирования и до момента появления струпьев. Пациентов, больных оспой, следует физически изолировать, а всех людей, которые тесно с ними контактировали или будут делать это в будущем, - вакцинировать. Пациентов желательно изолировать по месту жительства или в предназначенных для этого местах, позволяющих ограничить количество контактов до необходимого минимума, так как практика показывает, что основными очагами распространения эпидемии оспы при вспышке этого заболевания оказываются больницы. Изоляция по месту жительства (в домашних условиях) также позволяет сократить опасность инфицирования людей, ошибочно диагностированных во время эпидемии в качестве больных оспой. Пациентов, у которых сыпь появилась до того, как их изолировали, необходимо опросить о всех контактах с другими людьми, которые у них были в последнее время. Этих людей, по возможности, необходимо либо вакцинировать, либо в течение не менее двух недель поставить под наблюдение с ежедневным замером температуры и, в случае появления жара, изолировать. Все лица, занимающиеся взятием проб или осуществляющие уход за больными, обслуживающий персонал, члены семей и другие люди, тесно соприкасающиеся с пациентами, должны пройти вакцинацию, как только будет установлен факт за-оолевания оспой. Всех других лиц, которые, по имеющимся сведениям, контактировали с больными и ранее не были вакцинирован-м ы, необходимо поставить под наблюдение с ежедневным замером юмпературы и, в случае появления жара, изолировать. Если возникает вспышка оспы, населению данной местности следует рекомендовать избегать людных мест, сообщать об очевидных случаях заболевания, сопровождаемых высокой температурой, и соблюдать санитарные меры предосторожности, например, часто мыть руки.

Медицинские работники, обслуживающий персонал и слу-кащие похоронных бюро, даже в том случае, если они вакцинированы, должны носить перчатки, медицинские шапки и халаты, а шкже санитарные маски. Все инфицированные инструменты, отхо-ждения, жидкости и другие материалы следует дезинфицировать химическим способом, подвергать термической обработке или сжи-гать. Зараженную одежду и постельное белье, если оно не сжигает-

ся, необходимо обрабатывать в автоклаве или стирать в воде, содержащей отбеливающий гипохлорит. Трупы необходимо, по возможности, кремировать, а всех людей, соприкасавшихся с ними, вакцинировать и ставить под наблюдение с ежедневным измерением температуры. Любой предположительный случай заболевания оспой необходимо рассматривать в качестве потенциальной международной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения и незамедлительно извещать о нем руководство национальной системы здравоохранения и ВОЗ.

Профилактика лечение. Большинство существующих запасов вакцин, в том числе вакцина, используемая ВОЗ в программах по ликвидации оспы, состоит из пульпы, соскобленной с кожи животного, преимущественно теленка или овцы, зараженного vaccinia virus, с добавкой фенола, который должен обеспечивать концентрацию, достаточную для того чтобы убить бактерии, однако не слишком высокую, чтобы не допустить инактивации vaccinia virus. Затем вакцины подвергают сублимационной сушке и закупоривают в ампулы для последующего образования суспензии в стерильном буфере и введения внутрикожно с помощью безыгольного шприца или множественных прививочных пункций с помощью раздвоенной иголки. Более современные вакцины изготавливаются из клеточной культуры человека, инфицированной vaccinia virus, или культивированных почечных (Vero) клеток обезьян.

Вакцинация обычно позволяет предотвратить натуральную оспу не менее чем на 10 лет, и, если даже симптомы появляются, они обычно проходят легче, и количество летальных исходов в этом случае меньше, чем у не вакцинированных людей. Вакцинация противопоказана для некоторых групп населения, включая беременных женщин и людей с нарушением иммунитета или иммунодепрессией, ВИЧ-инфицированных или людей, страдающих экземой. Тем не менее, в случае возникновения риска распространения эпидемии, таких людей все же следует вакцинировать и пытаться сдерживать неблагоприятный эффект путем внутримышечного введения проти-вооспенного иммуноглобулина (при его наличии), взятого от овцы или теленка, инфицированных vaccinia virus. Ожидается, что через несколько лет будет создана вакцина на основе vaccinia virus, выведенная на клеточной культуре. Кроме того, в целях пассивной иммунизации подвергающихся риску заражения и инфицированных людей представляет интерес создание моноклонального противоос-пенного антитела.

На сегодняшний день запас противооспенной вакцины на случай чрезвычайных обстоятельств, находящийся в введении ВОЗ, состоит примерно из 600 000 доз, которые хранятся в Женеве и регулярно проверяются на эффективность. ВОЗ проводит обследования с целью оценить имеющиеся в странах для гражданских нужд запасы вакцины против натуральной оспы, будь то оставшиеся после всемирной ликвидации болезни или созданные недавно. ВОЗ не располагает информацией о вероятных дополнительных запасах вакцины, предназначенных для военных нужд. По просьбе государств-членов, ВОЗ увеличивает существующие запасы вакцины против натуральной оспы, внося, тем самым, свой вклад в обеспечение всемирной готовности. Эти запасы на случай чрезвычайных обстоятельств могут быть использованы только в ответ на вспышку натуральной оспы, подтвержденной клиническим и эпидемиологическим путем, и только в том случае, если имеющиеся у затронутой инфекцией страны запасы вакцины недостаточны.

Сегодня исследуется целый ряд противовирусных препаратов, как, например, химиотерапевтические агенты против оспы. Один из них, цидофовир, ингибитор широкого спектра действия против вирусной полимеразы ДНК, как представляется, защищает мышей от натуральной оспы и обезьян вида Cynomolgous от обезьяньей оспы и задерживает репликацию вируса натуральной оспы in vitro.