Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожной клетчатки

Шовный материал (кетгут? 000-1, шелк или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20-25 см), ножницы Купера.

Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде, под «носиком». Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» (рис. 2.20). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет пе ревязан.

Затем выполняют основной прием, требующий слаженной, синхронной работы хирурга и ассистента. Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши. В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда.

Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй, фиксирующий узел (см. рис. 2.21).

Рис. 2.21. Затягивание лигатуры после снятия зажима

При использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2-0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц).

В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено.

2)Методика венесекции.

Обнажение и рассечение вены называют венесекцией. Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов. Венесекция является одной из неотложных операций. Чаще всего для этого избирают вены в локтевых сгибах или в области голеностопных суставов.

Положение больного - на спине.

Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина в области разреза кожи. Инструменты: шприц вместимостью 10 мл с иглами, скальпель брюшистый, зажимы кровоостанавливающие (2-3 шт.), пинцет анатомический, пинцет хирургический, ножницы Купера, иглодержатель с режущей иглой, набор хлорвиниловых катетеров с канюлями, шелк № 3, кетгут № 1.

Ход операции. После анестезии кожу рассекают скальпелем по ходу вены на небольшом протяжении, а затем тупым путем анатомическими пинцетами выделяют участок вены. Под вену пинцетом или зажимом подводят две лигатуры из кетгута № 1-2. Одну из них на периферическом конце вены завязывают для прекращения тока крови, вторую же - на центральном участке вены не завязывают, а берут на зажим. На стенке вены между двумя лигатурами ножницами делают косой надрез и через него вводят в просвет вены хлорвиниловый катетер с канюлей, который присоединяют к системе для переливания крови и других растворов. Катетер фиксируют в вене второй (незавязанной) лигатурой. Кожные края раны зашивают выше и ниже катетера. Накладывают асептическую повязку

3)Наложить кожный шов. Снятие швов. Продемонстрировать методику вязания хирургических узлов (морского и хирургического)

УДАЛЕНИЕ УЗЛОВЫХ КОЖНЫХ ШВОВ

Инструменты: хирургический пинцет, ножницы. Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так подтянуть их в направлении кожного рубца, чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити длиной 0,1-0,2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц, и пинцетом удаляют нить из канала (рис. 2.29). При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загряз- Рис. 2.29. Снятие узловых кож- ненные (наружные) участки нити не ных швов проходят.

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают

при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.

В хирургии различают множество видов узлов, но базовыми считают простой, морской и хирургический (рис. 2.16).

Рис. 2.16. Хирургические узлы:

I - простой; 2 - морской; 3 - хирургический

Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 2.17).

Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1).

При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках - левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый - в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют между

II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности, см.

рис. 2.17; 3).

I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель (см. рис. 2.17; 5).

Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6).

Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап - перекладывание концов лигатур - не выполняют.

Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.

Рис. 2.17. Этапы завязывания узла. Объяснение - в тексте

При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется

перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым.

Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты.

Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала.

Кроме описанного классического способа вязания узла, в хирургической практике существует множество других способов вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.

4)Наложить швы на мышцы.

При наложении швов на мышцы необходимо выполнять следующие

требования: а) нельзя допускать, чтобы швы сдавливали кровеносные сосуды и нервные стволы, так как это приводит к атрофии, или даже к некрозу мышц; б) необходимо стремиться захватывать в шов оба листка мышечной фасции; в) при завязывании узлов нить следует затягивать только до соприкосновения краев раны; г) учитывая рыхлую' связь между пучками мышечных волокон, целесообразнее накладывать П- или 8-об-разные швы; д) нужно использовать рассасывающийся материал.

Простой узловой шов. Этот шов накладывают при необходимости сближения краев мышцы, разъединенной по ходу волокон. В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Иглу вкалывают и выкалывают, отступив на 1 см от края раны. Нити затягивают до соприкосновения краев. Узел должен располагаться сбоку от раны (рис. 28, а).

П-образный шов. Использование П-образного шва позволяет избежать прорезывания нити по ходу мышечных волокон. Техника наложения П-образного шва зависит от того, разъединена ли мышца по ходу

Рис. 28. Мышечные швы:

а — узловой; б — П-образный по ходу волокон; в — П-об-

разный при поперечном пересечении мышцы: г — 8-об-

разный по ходу волокон; д — 8-образный при поперечном

пересечении мышцы

волокон, или пересечена поперечно их направлению.

Соединяя края мышцы разъединенной по ходу волокон, иглу вводят, отступив на 1 см от края раны, захватывая в шов оба листка ее фасции. На другом краю раны нить проводят в противоположном направлении. Затем, отступив от места выхода иглы на 1,5—2 см, таким же образом проводят нить на сторону начала шва (рис. 28, б). При этом узел и длинная петля шва будут располагаться по ходу волокон мышцы, не сдавливая сосуды и нервы.

Ушивая мышцу, пересеченную поперечно ходу волокон, иглу вкалывают и выкалывают на одном краю мышцы, а затем в обратном направлении прошивают другой край мышцы (рис. 28, в). При завязывании узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды и нервы.

8-образный шов. Техника наложения 8-образного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем — через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому (рис. 28, г). При затягивании узла нить шва, находящаяся в ткани, не сдавливает сосуды и нервы.

Соединяя края мышцы, пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают — через другой, противоположный, затем снова иглу вкалывают на расстоянии 1,5—1 см от места ее первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края (рис. 28, д). При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются по ходу мышечных во-, локон.

5)Наложить швы на подкожную клетчатку. Эта манипуляция производится при помощи узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала и слабо изогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину (рис. 2.26).

Рис. 2.26. Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов на кожу

Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмоментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производятся в два приема.

Сначала край раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол перпендикулярно коже на расстоянии 1-1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно супинирующим движением кисти проводят иглу через кожу и подкожную клетчатку, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе) через всю толщу кожи. При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают иглу пинцетом (не пальцами!) у места ее выхода из подкожной клетчатки, иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и фиксируют иглу губками уже с другой стороны прошиваемой ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержателем поворачивается так, чтобы I палец располагался внизу. Иглу с нитью вытягивают из сшиваемой ткани. При этом игла совершает движение внутри ткани по кривой, не подрезая ее острыми краями замка. Придерживая иглу пинцетом, ее фиксируют губками иглодержателя так же, как в исходной позиции. Иглу подводят острием к точке прокола противоположного края подкожной клетчатки и кожи и повторяют супинирующее движение кисти. Затем, зафиксировав край кожи пинцетом, захватывают иглу у кожи так же, как при первом этапе (I палец направлен вниз), и коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Ассистент придерживает длинный конец лигатуры, а хирург тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы.

При значительной толщине подкожной клетчатки сначала накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые - на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При завязывании узла ассистент сопоставляет (адаптирует) края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 2.27). Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда, когда рана поверхностная.

Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности

Рис. 2.27. Сопоставление краев кожной раны при завязывании узлов

на расстоянии 0,5-1 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации.

На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы.

Расстояние между узлами составляет 0,5-1 см, в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние).

Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.

Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика).

Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после их отсечения должна составлять 0,8-1,0 см для удобства последующего снятия швов.

При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.

Однако четко сопоставить слои краев раны удается не всегда, изза чего остается довольно грубый, заметный послеоперационный рубец.

6)Наложить швы на апоневроз наружной косой мышцы живота.

Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является высокая механическая прочность. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения, соединяемых краев, натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов. Широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.

В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити № 4—б (шелк, лавсан, капрон и др.). Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла.

Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — на симметричном участке противоположного

Рис. 25. Швы апоневроза:

а — узловой; 6—П-образный выворачивающий; в —П-об-разный с образованием дубликатуры; г — Жирара—Сика

края (рис. 25, а). Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.

П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, а выкалывают — на симметричном участке другого края. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза (рис. 25, б).

При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.

П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщу. Свободными концами нити противо-, положный лоскут прошивают снутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи (рис. 25, в). Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краю апоневроза. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дубликатуру. Если апоневроз достаточно подвижен; то верхний лоскут можно оставить более длинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 см от его края. Свободную часть Этого, лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.

Шов Жирара — Сика — отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза. На расстоянии 0,7—1 см от края снаружи внутрь прокалывают один из листков апоневроза. Затем по наружной поверхности другого листка апоневроза иглу вкалывают на таком же расстоянии от края и выкалывают по наружной поверхности на расстоянии 1 —1,5 см от предыдущего места ее выкалывания. При затягивании узла формируется дубли-катура апоневроза, обеспечивающая широкое соприкосновение его листков (рис.. 25, г).

Шов в виде шинельной складки. Этот шов применяют при необходимости укрепить переднюю стенку пахового канала без его вскрытия (способы Черни, Ру).
Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала. Отступя на 1 —1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой, а также нижние края внутренней косой и

Рис. 27. Шов Кимбаровского:

а — пластика передней стенки пахового канала: б, в — схемы шва на сагиттальном разрезе пахового канала поперечной мышц живота. Затем в направлении изнутри кнаружи у самого края снова прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Этой же нитью прошивают паховую связку (рис. 27, а). При затягивании шва верхний лоскут апоневроза подворачивается под нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота и соприкасается с паховой связкой (рис. 27, б, в). Таким образом достигается низведение мышц и соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию.

7)Наложить швы на брюшину. Лапаротомию — вскрытие брюшной полости—производят для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости или в целях диагностики.

В зависимости от анатомического расположения органа брюшной полости, на котором предполагается выполнить операцию, характера последней применяют различные лапаротомические разрезы — продольные, поперечные, косые.

Техника ушивания брюшной полости будет разной в зависимости от вида лапаротомии.

Ушивание продольных лапаротом ных разрезов. Из продольных лапаротомий наиболее часто применяют верхнюю срединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший доступ к большинству органов верхнего этажа брюшной полости. При этом от мечевидного отростка до пупка рассекают кожу, подкожную основу, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Иногда при верхней срединной лапаротомии разрез выполняют книзу, обходя пупок слева, а в отдельных случаях — справа. Ушивать операционную рану при верхней срединной лапаротомии нужно послойно, помня о том, что первичным натяжением срастаются только однородные ткани. Рану ушивают, начиная с нижнего края, трехрядным швом (рис. 29, а)

1-й ряд шва — захватывают париетальный листок брюшины, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию. Используют круглую (мышечную) иглу и кетгутовую нить № 4. Накладывают непрерывный обвивной шов или гемостати-ческий шов Ревердена—Мультанов-с кого; 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на белую линию живота. Швы располагают на расстоянии 1 см от края рассеченной белой линии, промежуток между швами составляет 0,8—1,1 см. В качестве шовного материала используют шелк № 4—8, синтетические нерассасывающиеся нити (лавсан, капрон и др.); 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. При избыточном развитии подкожной основы ее целесообразно ушить отдельными узловыми кетгу-товыми (№ 2) швами.

При нижней срединной лапаротомии разрез производят от пупка, до лонного сочленения. При этом рассекают кожу, подкожную основу, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Учитывая то, что /ниже пупка белая линия существенно суживается, при лапаротомии часто вскрывают влагалище прямой мышцы живота, отступив на 1—2 мм

вправо или влево от срединной линии. После вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота ее отодвигают в сторону и рассекают задний листок влагалища, который на 4—5 см ниже пупка представлен только поперечной фасцией.

Перед ушиванием операционной раны продольно рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота таким образом, чтобы местосоединения листков влагалища оставалось на его заднем листке. Ушивание этого разреза производят четырехрядным швом (рис. 29, б): 1-й ряд шва — кетгутовой нитью накладывают непрерывный обвив-ной шов или' шов Ревердена--Мультановского. В шов захватывают париетальный листок брюшины и поперечную фасцию; 2-й ряд шва — тонкой кетгутовой нитью накладывают отдельные узловые швы, сближают медиальные края прямых мышц живота; 3-й ряд шва — на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные узловые швы на передний листок влагалища прямой мышцы живота. В качестве шовного материала используют шелковую (№№ 4, 6) или синтетическую нерассасывающуюся нить (капрон, лавсан и др.). 4-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Последнюю, при значительной ее выраженности, ушивают отдельно.

Ушивание парамедиальной лапаротомии. При парамедиальной лапаротомии по Ленандеру разрез производят по медиальному краю прямой мышцы живота. На 2 см вправо или влево от срединной линии живота рассекают кожу и подкожную основу, передний листок влагалища прямой мышцы живота и, после отведения последней латерально, рассекают задний листок влагалища, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины.

Ушивание этого разреза производят трехрядным швом (рис. 29, в): 1-й ряд шва — кетгутовой нитью № 4 накладывают непрерывный обвивной шов (или шов Ревердена— Мультановского). В шов захватывают париетальный листок брюши-

ны, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Некоторые хирурги в этот шов не захватывают задний листок влагалища прямой мышцы живота, а рассеченные его части сшивают нитью отдельными узловыми швами на расстоянии 1 см друг от друга; 2-й ряд шва — после укладывания в свое ложе прямой мышцы живота отдельными узловыми швами (в качестве шовного материала используют шелковые, капроновые или лавсановые нити) ушивают передний листок влагалища прямой мышцы живота. 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу.

Ушивание параректального лапаротомного разреза. При параректальной лапаротомии разрез всех слоев передней брюшной стенки производят по наружному краю прямой мышцы живота. Учитывая то, что при этом рассекаются те же слои, что и при парамедиальной лапаротомии, техника ушивания разреза ничем не отличается от предыдущей.

Ушивание трансректальной лапаротомии. При трансректальной лапаротомии ткани передней брюшной стенки рассекают через прямую мышцу живота. После рассечения кожи, подкожной основы, переднего листка влагалища прямой мышцы живота, тупо раздвигают волокна мышцы на границе ее внутренней и средней трети, после чего рассекают задний листок влагалища, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины.

Операционную рану ушивают трехрядным швом (рис. 29, г): 1-й ряд шва — на париетальный листок брюшины, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы живота накладывают непрерыв-

ный обвивной шов или шов Реверде-на—Мультановского.Прямую мышцу живота укладывают в свое ложе, раздвинутые части прямой мышцы сближают, накладывая кетгутовой нитью отдельные узловые швы; 2-й ряд шва — на передний листок влагалища прямой мышцы живота накладывают отдельные узловые швы. В качестве шовного материала используют шелк, капрон, лавсан. 3-й ряд шва — отдельные узловые швы накладывают на кожу и подкожную основу.

Ушивание поперечных лапаротомных разрезов. При выполнении ряда оперативных вмешательств на органах брюшной полости используют верхний и нижний поперечные разрезы с пересечением одной или обеих прямых мышц живота.

Если необходимо выполнить более широкий доступ, то разрез можно продлить до средней подмышечной линии, пересекая при этом волокна наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы, раздвигают тупым способом.

Рану ушивают в направлении от середины кнаружи. Вначале накладывают шов посредине разреза, захватывая брюшину, поперечную фасцию и белую линию живота. Затем такие же швы накладывают на полулунную линию апоневроза, поперечную фасцию и париетальный листок брюшины (рис. 30, а). Эти направляющие швы позволяют точнее сопоставить края разреза.

Отдельными узловыми швами, захватывая париетальный листок брюшины и поперечной фасции, ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота; латераль-но — в швы захватывают париетальный листок брюшины, попереч-

Рис. 30. Ушивание поперечной лапаротомии:

а — наложение швов на белую линию живота и полулунные линии; б — ушивание заднего листка влагалищ прямых мышц живота, ушивание внутренней косой и поперечной мышц; в —наложение швов на передний листок влагалища прямой мышцы живота, наружную косую мышцу и ее апоневрную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (рис. 30, б). Следующим этапом является ушивание переднего листка влагалища прямой мышцы живота вместе с самой мышцей; латерально — наружной косой мышцей живота (рис. 30, в). Некоторые хирурги сшивают мышцу кетгутовой нитью отдельными узловыми швами. Последний ряд швов накладывают на кожу и подкожную основу.

Ушивание косых лапаротомных разрезов. При лапаротомии применяют множество косых разрезов (Кур-вуазье, Кохера, Прибрама, Федорова и др.). После рассечения в правой или левой половине живота кожи, подкожной основы, апоневроза наружной косой мышцы живота, между зажимами пересекают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Особенностью ушивания таких разрезов является необходимость тщательного ушивания пересеченной мышцы.

Ушивание лапаротомий с переменным направлением доступа. Особенностью переменных доступов является то, что при их выполнении мышцы брюшной стенки не пересекают, а раздвигают по ходу волокон. При этом направление оси операционного поля меняется в зависимости от направления мышечных волокон. Общим недостатком таких доступов является то, что их применение обеспечивает сравнительно малое операционное поле. Преимущество этих доступов состоит в том, что они дают возможность сохранить непрерывность мышц и обеспечить формирование более прочного многослойного послеоперационного рубца. Наиболее часто применяют разрез в правой повз-дошной области по Мак-Бернею— Волковичу. После рассечения кожи
и апоневроза наружной косой мышцы живота волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо разъединяют по ходу волокон. При этом направление оси операционного поля должно быть перпендикулярным к линии разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия поперечной фасции, париетального листка брюшины крючками Фарабефа операционную рану растягивают по оси разреза кожи.

Ушивают операционную рану четырехрядным швом: 1-й ряд шва — накладывают непрерывный обвив-ной шов или шов Ревердена—Муль-тановского с захватом париетального листка брюшины и поперечной фасции (рис. 31, а). В качестве шовного материала используют кет-гутовую нить № 4; 2-й ряд шва — отдельные узловые или 8-образные швы накладывают на края поперечной и внутренней косой мышцы живота (рис. 31, б). В качестве шовного материала используют кетгутовые нити № 2—4; 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 31, в). В качестве шовного материала используют шелк № 4, 5 или синтетические нерассасывающиеся нити (капрон, лавсан и др.). Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга, отступив 0,7—1 см от края апоневроза. 4-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. При выраженной подкожной основе ее ушивают кетгутовой нитью отдельными узловыми швами. Кожу ушивают шелковой нитью № 2—4.

8)Методика наложения сосудистого шва. Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2-3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый

зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.31).

В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля [Carrel] в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.

Рис. 2.31. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю:

1 - 3 шва-держалки, наложенные на сшиваемые концы сосуда; 2 - наложение

обвивного шва между двумя держалками; 3 - окончательный вид сосудистого

анастомоза

Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же.

При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов, непрерывный или узловой.

Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, довольно популярный в 60-е годы ХХ века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий.

В заключение следует отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.

9)Методика наложения сухожильного шва Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или поздним (более 2 мес).

Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют.

Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, - внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.32).

10)Проводниковая блокада по Вишневскому Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит На спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блолокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 9б). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После постижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

Голова