Методы исследования. 1. Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применявшегося ранее лечения

1. Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применявшегося ранее лечения.

Основные симптомы заболевания органов живота: боли в животе, рвота, повышение температуры тела, расстройства стула, выделение крови с рвот­ным содержимым (гематемезис) или с испражнениями (мелена).

Боли в животе. Боль — субъективное ощущение, в формировании кото­рого участвуют механические, физиологические и химические механизмы. Различают рецепторы боли, проводники и центральные механизмы интеграции боли. Периферические болевые (ноцицептивные) рецепторы вос­принимают раздражения, которые в ретикулярной формации и таламусе мозга трансформируются в болевые ощущения. В коре головного мозга они принимают специфический характер и проецируются на области, откуда поступило раздражение, в том числе на живот.

В регуляции болевой чувствительности принимают участие опиатный, дофаминергический и серотонинергический механизмы эндогенной проти­воболевой (антиноцицептивной) системы. Влияние механизмов противобо­левой системы на болевые ощущения можно наблюдать на примере изме­нения симптомов при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда внезапно возникшие "кинжальные" боли в животе постепенно стихают в пе­риод "мнимого благополучия", несмотря на прогрессирование перитонита. Уменьшение интенсивности болей в этих случаях связано с активацией ан-тиноцицептивных механизмов. Субъективное "улучшение" состояния боль­ного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе объективных клинических данных можно выявить четкие при­знаки прогрессирующего перитонита (учащение пульса и дыхания, вздутие живота, обусловленное парезом кишечника, лейкоцитоз).

При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их ин­тенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, из­менением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль сим­птомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления).

Принято различать боли висцеральные, соматические, висцеросоматические.

Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Они возникают при рас­тяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мо­чевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, се­лезенка). Висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распростра­няющиеся в стороны от средней линии живота.

Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболевания­ми желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, подже­лудочной железы, селезенки.

Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой полови­ны поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмо­видной и прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в пояс­ничной области справа или слева.

Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблю­дается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки увеличивается обратная диффузия Н⁺-ионов и изменяется рН тканей стенки органа (например, при рефлюкс-гастрите, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагите).

Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа (спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной и почечной).

Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением глад­кой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого.

При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет по­зу, при которой боль стала бы менее интенсивной.

При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначи­тельно. Во время приступов живот напряжен, между приступами — мяг­кий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных по­кровов, потливостью.

Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нер­вов, иннервирующих диафрагмальную брюшину.

Соматические боли могут быть обусловлены:

1) воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжени­ем, трением измененных воспалительным процессом поверхностей;

2) раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, жел­чью, панкреатическим соком, кровью, мочой;

3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, ин­фильтрат, опухоль);

4) воспалением нервных корешков спинного мозга.

Локализация соматических болей соответствует месту раздражения па­риетальной брюшины (рис. 9.1). Они бывают режущими, жгучими, посто­янными. Интенсивность соматических болей резко выражена при перфорации полого органа в свободную брюшную полость ("кинжальные" боли), при эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки.

Иррадиация болей возникает при раздражении окончания межреберных нервов в париетальной брюшине или брыжейках. Знание типичных зон ир­радиации, иногда расположенных далеко от пораженного органа, может по­мочь в распознавании заболевания (см. рис. 9.1).

Больной избегает движений, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяют зону болезненности, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает боль, так как при этом из­меняется степень растяжения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга). Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симпто­мом, указывающим на переход воспаления с одного из органов брюшной полости на париетальную брюшину. Примером является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается толь­ко отростком, его висцеральной брюшиной, больной чувствует распростра­ненную боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на париетальную брюшину и брыжейку червеобразного отростка боль перемешается в правую подвздошную об­ласть, становится острой, локализованной в правой подвздошной области. Появляется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной об­ласти.

При расспросе больного о болях в животе рекомендуется четко ставить вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию. При нечеткой ло­кализации — боль висцеральная. Точная локализация боли возможна при соматической боли. Необходимо выяснить периодичность или постоянный характер болей, факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряже­ние (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пи­ща (при язвенной болезни, при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (рефлюкс содержимого желудка в пи­щевод при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняю­щих боли или уменьшающих их интенсивность.

Рвота. В зависимости от вызывающих рвоту факторов выделяют рвоту висцерального происхождения (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, а также рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией.

При расспросе больного необходимо уточнить, какие симптомы предшест­вовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить от больного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс задень, их запахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь).

Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вы­зывает ли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие меро­приятия способствуют прекращению рвоты.

Желудочная рвота возникает в фазу желудочного пищеварения (после еды через 1—1,5 ч и позже). В ней содержится примесь пищи, при­нятой недавно. После рвоты состояние больного улучшается, боли прекра­щаются. Большой объем рвотных масс с бродильным или гнилостным запа­хом, с примесью пищи, принятой накануне или за несколько дней до рвоты, наблюдается при стенозе пилоробульбарной зоны (язва, опухоль). Примесь желчи является признаком рефлюкса дуоденального содержимого в же­лудок.

Кровавая рвота наблюдается при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Частой его причиной является язва двенадца­типерстной кишки или желудка, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, синдром Мэллори—-Вейса, рак желудка. Окраска рвот­ных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке.

Если в рвотных массах содержится неизмененная кровь со сгустками, то есть основание утверждать что у больного имеется обильное кровотечение и переполнение желудка кровью. Рвотные массы, похожие на кофейную гу­щу, образуются при сравнительно длительном пребывании крови в желудке. Темный цвет появляется вследствие превращения гемоглобина в соляно­кислый гематин под влиянием соляной кислоты.

"Каловая рвота" — признак свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Причинами возникновения свища могут быть после­операционная пептическая язва тощей кишки, пенетрировавшая в нее, опу­холь желудка, прорастающая в нее, опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в желудок.

Фекалоидная рвота возникает при кишечной непроходимости, тя­желом парезе кишечника, т. е. при паралитической непроходимости.

Рвота нервного (центрального) происхождения наблю­дается при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового крово­обращения, травмах головы, при менингитах, абсцессах головного мозга, опухолях головного мозга. Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается облегчения головных болей.

При почечной недостаточности, диабете рвота связана с эндогенной или экзогенной интоксикацией.

Расстройства стула (запор, понос). Запор — длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч).

Органические запоры вызываются механическим препятствием (опу­холь, язвы, рубцы, дивертикулит, спайки, аномалии развития кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки с преобладани­ем спазма или атонии.

Понос (диарея) — частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс в связи с усилением перистальтики кишеч­ника (в толстой кишке вода не успевает всосаться).

Ложный, или "запорный", понос наблюдается при вторичном разжиже­нии каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающей при длительном застое каловых масс в толстой кишке проксимальнее опухоли.

При обращении больного к врачу по поводу расстройства стула следует в первую очередь исключить опухоль кишечника.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки в кли­нической картине могут преобладать симптомы прогрессирования железо-дефицитной анемии. Кишечные симптомы при этом заболевании могут быть мало выражены.

Выделения крови в просвет пищеварительного тракта могут прояв­ляться изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы дегтеобразного вида (мелена) наблюдаются при массивном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.

Оформленные каловые массы черного цвета наблюдаются при кровоте­чении в объеме менее 50 мл.

Причиной кровавого поноса может быть рак прямой кишки, не­специфический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке, поли­пах сигмы или прямой кишки кровь появляется на поверхности оформлен­ных каловых масс в виде полосок.

Физические методы исследования

Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он ис­пытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связан­ной с кровопотерей.

При осмотре глаз можно выявить желтушность склер, бледность конъ­юнктивы. Сухость слизистых оболочек ротовой полости, кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями вод­но-электролитного баланса.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном поло­жениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной (эпигастральной) области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота нахо­дится ниже уровня поверхности груди.

Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), при парезе кишечника. Неравномер­ное выпячивание брюшной стенки может быть при наружных грыжах жи­вота, опухолях, исходящих из брюшной стенки, брюшной полости, непро­ходимости кишечника.

Изменения конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника.

У больных, не страдающих ожирением, живот бывает втянутым вследст­вие резкого напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мы­шечной защиты, раздражения брюшины, обусловленный висцеромоторным рефлексом).

При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке отмечают их локализацию, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубца (по­слеоперационные вентральные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при портальной гипертензии, т. е. затрудне­нии оттока крови из воротной вены. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной венами в нижних бо­ковых отделах живота свидетельствует о затруднении оттока крови по ниж­ней полой вене.

При дыхании брюшная стенка равномерно поднимается на вдохе и опус­кается на выдохе. Отсутствие колебательных движений в какой-либо облас­ти или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают при защитном напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего при раздражении брюшины. Целесообразно проверять возможность актив­ного надувания и быстрого втягивания живота. При острых воспалительных процессах в брюшной полости бывает невозможно надуть живот из-за рез­кого усиления болей и напряжения мышц брюшной стенки (симптом Роза­нова). При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), надувание и втягивание жи­вота возможны, несмотря на боли в животе. Симптом Розанова позволяет отличить острые воспалительные процессы в брюшной полости от внебрю-шинных. При кашле возникают боли в животе в области воспаленного ор­гана. Это один из признаков раздражения брюшины. При кашле и натужи-вании можно увидеть выпячивания брюшной стенки в местах локализации наружных грыж.

Перкуссию живота производят, определяя границы печени, селезенки, размеры патологических образований в животе (опухоль, инфильт­рат, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнемоперитонеум), при пер­форации полого органа, содержащего газ (исчезновение печеночной ту­пости).

Для выявления скопления в брюшной полости жидкости (асцит, экссу­дат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию живота в положе­нии больного на спине, а затем в положении на правом и левом боку. В по­ложении на спине притупление перкуторного звука в боковых отделах жи­вота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости; в положении на боку зона притупления перкуторного звука на соответствующей полови­не живота увеличивается, а в области ранее определявшегося притупления появляется тимпанический оттенок перкуторного звука. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней и среднеключичным линиям. Зона притупления перкутор­ного звука над лоном с вогнутой верхней границей является признаком ско­пления свободной жидкости в брюшной полости; зона притупления с верх­ней горизонтальной границей и тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа; зона притупления перкуторного звука с выпуклой кверху границей — признак переполнения мочевого пузыря, увеличения матки, на­личия кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют также метод ундуляции — определение волнообразного колебания жидкости, которое передается на противоположную сторону при нанесении коротких толчков по брюшной стенке. На боковую сторону живота врач кладет воспринимаю­щую толчки ладонь. На противоположной стороне полусогнутыми пальца­ми другой руки производят отрывистые толчки, которые при наличии жид­кости определяются на противоположной стороне воспринимающей ладо­нью. Чтобы избежать ошибочного заключения, надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицин­скую сестру поставить кисть ребром по средней линии живота.

Локализацию воспалительного процесса уточняют, определяя зону мак­симальной перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Грекова—Ортнера), наблюдающуюся при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, патологических изменениях в печени.

Пальпация живота производится в различных положениях больно­го. При исследовании в горизонтальном положении на спине для расслаб­ления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Пальпацию производят таким об­разом, чтобы болезненное место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю очередь.

Напряжение мышц передней брюшной стенки и локализацию болезнен­ности определяют при ориентировочной поверхностной пальпации. Для этого слегка надавливают ладонью на симметричные участки брюшной стенки. О напряжении мышц судят по сопротивлению, которое ощущается рукой во время пальпации. Исследование начинают с менее болезненной области. По степени выраженности напряжения мышц различают неболь­шую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение мышц.

Напряжение мышц живота может иметь ограниченный или распростра­ненный характер, является одним из наиболее важных симптомов воспаления брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположен­ных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропнев­мония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гной­никах в забрюшинном пространстве.

Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей париетальной брюшины.

При перитоните обычно определяется симптом Щеткина—Блюмберга: для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При на­давливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного отведения пальпирующей руки резко усиливается вследствие сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

Брюшина более доступна для пальпации в области пупка, задней стенки пахового канала, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища. Воз­никающая при этом болезненность является признаком распространения воспаления брюшины на соответствующие области живота.,

После поверхностной пальпации выполняют глубокую скользящую пальпацию живота по методу Образцова—Стражеско. Пальпацию внутрен­них органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями брюшной стенки в различных положениях больного: вертикальном, лежа на спине, на правом и левом боку. Изменение положения тела позволяет оп­ределить не только локализацию опухоли, но и ее смещаемость, распростра­ненность.

Аускультация живота позволяет определить перистальтические кишечные шумы, усиление или резкое ослабление их, выявить систоличе­ский шум при стенозе крупных артериальных стволов и аорты. Стетоскоп помещают не только на типичную точку, расположенную на 1—2 см правее и ниже пупка, но и в других отделах. В норме кишечные шумы в виде при­глушенного булькающего, переливающегося звука возникают через нерав­ные промежутки времени с частотой 5—10 в 1 мин. Большая частота кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для первой фазы ме­ханической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов сви­детельствует о парезе кишечника или паралитической непроходимости, на­блюдающейся при перитоните.

Шум плеска жидкости является признаком скопления жидкости и газа в полых органах живота, он часто выявляется при непроходимости кишечника,

Аускультация по средней линии в верхней половине живота позволяет обнаружить систолический шум над аневризмой аорты, над висцеральными артериями при их сужении атеросклеротическими бляшками или компрес­сионных стенозах. Систолический шум при стенозе абдоминального отдела аорты выслушивается сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии над подвздошными артериями — в зонах проекции их на брюшную стенку.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет опреде­лить тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, кровь, слизь), состояние предстательной железы, матки. Также могут быть выявлены опухоли аналь­ного и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу (при параректальных абсцессах), метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.

Исследование через влагалище проводят у всех женщин для выявления гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, метастазов опухолей.

Инструментальные методы исследования (см. частные главы, посвящен­ные заболеваниям органов брюшной полости).