Культурные факторы в психотерапии

Подобно тому, как некоторые культурные факторы влияют на процесс развития и проявления психопатологии, существуют также культурные факторы, которые влияют на попытки решения этих проблем⁵⁵. В каждой культуре существует треугольник взаимосвязей между клиентом, врачом и обществом. Обычно доминирующие в обществе культурные убеждения и практики включены в психотерапевтический процесс, так как формируют часть определений и понимание проблемы и терапевтом и пациентом. В случае индигенной психотерапии и других вмешательств в сферу здоровья, все три элемента разделяют общую культуру, так как отсутствует какое-либо

⁵⁵ См. Beardsley &Pedersen, 1997; Pedersen, Draguns, Lonner& Trimble, 1996.

межкультурное взаимодействие. Однако в случае кросс-культурной психотерапии (на пересечении международных границ)⁵⁶ и для межкультурного сообщества (в разных группах в пределах одной страны)⁵⁷, для помощи людям из других культур часто используют теории и методы, которые имеют западную основу. В результате этого могут возникнуть серьезные недоразумения.

Психотерапия — это общий термин, который используют для описания любого действия, которое вовлекает пациента и терапевта в межличностные отношения с целью облегчения страданий пациента, вызванных психологической проблемой или расстройством. Согласно Дои (1984), эти межличностные отношения обычно основаны на потребности в зависимости, хотя Принс (1980) задает вопрос, является ли это ключевым элементом во всех формах психотерапии, которые существуют в разных культурах. Обратите внимание, что форма терапии обычно является скорее психологической, чем физической, хотя это различие не всегда легко выдерживать на практике⁵⁸. С точки зрения Принса (1980, с. 297), для всех психотерапевтических практик общим является то, что они соориентированы на «мобилизацию исцеляющих сил самого пациента», т. е. привлекая механизмы копинга и другие психологические ресурсы индивида (например, отдых, уединение, ожидания и надежды). «Большинство предлагаемых врачами видов лечения являются просто расширением или дополнительным развитием... эндогенных механизмов». Принс (1984) предположил возможное существование биологического эндогенного механизма, а также заметил, что «в настоящее время

⁵⁶ См., например, Sheikh & Sheikh, 1989.

⁵⁷ См., например, Marin, 1999; Paniagua, 1994.
⁵⁵ См. Prince, 1980, с. 292-293.

существует большое количество экспериментальных доказательств и косвенных свидетельств того, что эндогенно вырабатываемые нейрогормоны вызывают обезболивание, эйфорию, амнезию и измененные состояния сознания». Эти нейрогормоны «также вырабатываются в результате религиозных и других ритуалов, которые составляют важный элемент многих местных психотерапевтических систем»⁵⁹.

Индигенные психотерапии можно обнаружить фактически в любом обществе. Иногда они используются в сочетании с западной психиатрией, иногда сами по себе. Они соответствуют тому, о чем Кляйнман (1991) говорил как о традиционных или популярных разделах практики здоровья. Зачастую они эффективны, так как являются неотъемлемой частью треугольника культурных отношений, которые мы обсудили выше. Однако они могут работать по другим причинам, нежели тем, что соответствуют убеждениям пациентов. Йилек⁶⁰ отметил, что такие целители также более доступны для нуждающихся в помощи, они склонны выслушивать жалобы пациентов, и им часто свойственно сопереживание и харизматичность, которые приводят к установлению доверительных и потенциально более эффективных отношений для лечения. В западных индустриальных обществах психотерапия часто принимает форму психоаналитической терапии (основанной на идеях Зигмунда Фрейда и его последователей), или множества других форм, которые основаны на разнообразных теоретических положениях в психологии (теории научения, гештальт-теории, гуманистической теории, и т. д.). В этой главе мы рассматри-

⁵⁹ См. Prince, 1984, с. 62.

⁶⁰ См. Jilek, 1993.

ваем их как индигенные терапии Запада, но не концентрируемся на них, даже при том, что они наиболее часто являются основой кросс-культурной психотерапии. Вместо этого, мы сосредоточимся на нескольких индигенных терапиях, разработанных в не-западных культурах.

Индигенная психотерапия

Среди множества индигенных видов психотерапии есть и те, что укоренились в японской культуре и мышлении: mori- to-терапия и ла/Тгал-терапия⁶¹. Согласно Мурасе⁶², обе эти терапии являются «восстанавливающими, и направленными на то, чтобы вновь открыть ключевые ценности японского общества». Эти основные ценности атае и sunao, соответственно относятся к morita и nai-кап, хотя считается, что обе ценности, в определенной мере, включены в обе терапии.

Морита-терапия была разработана в Японии психиатром Морита (Morita) (1874-1938) в 1920-х гг. для лечения психоневротических проблем и основана скорее на изоляции и отдыхе, чем на вербальном взаимодействии. Согласно Принсу (1980, с. 299), терапия Морита длится от четырех до восьми недель и делится на четыре этапа:

1. Строгий постельный режим и изоляция на 4 — 10 дней; пациент полностью бездействует, ему не разрешается разговаривать, читать, писать или слушать радио.

2. Следующие 7 — 14 дней он встает с постели, и ему разрешается выходить в сад, где он делает легкую работу: начинает писать дневник для доктора, но другие контакты с людьми запрещены.

⁶¹ См. Miura & Usa, 1970, Tanaka-Matsumi, 1979.

⁶² См. Murase, 1982, с. 317.

 

3. В течение следующей недели или двух его учат выполнять более тяжелую работу, он продолжает вести дневник и посещать лекции доктора о самоконтроле, вреде эгоцентричности и т. д.

4. Наконец, пациент постепенно возвращается к полной социальной жизни и своему прежнему занятию; он продолжает находиться в контакте с доктором и посещает групповые сеансы с другими пациентами амбулаторно.

Как мы увидели в гл. 4, атае (амаэ) — это потребность в зависимости, которая, как считается, высоко ценится в жизни японцев и противоположна независимости и контролю над собственной судьбой, что поддерживает западная психотерапия (Doi, 1984). Ее (атае) отношения с терапией Мориты состоят в том, что одной из целей Мориты является заставить пациентов принять реалии жизни, а не пытаться привести действительность в соответствие с их собственными потребностями и желаниями⁶³. Это подобно различию между первичным и вторичным контролем⁶⁴, как отмечалось в гл. 1.

Naikan-терапия — это разновидность самоанализа, и происходит от японских понятий nai («внутрь») и кап («всматривание»). Ее целью является:

1 открытие личной, подлинной вины за неблагодарность и беспокойство, причиненное другим в прошлом,

2 открытие положительной благодарности людям, которые оказывали услуги клиенту когда-то в прошлом.

Итак, речь идет о чувствах вины и благодарности. Когда эти цели достигаются, происходит полное изменение собст-

⁶³ См. Pedersen, 1981.

⁶⁴ См. Weisz, 1984.

венного образа и межличностных отношений.

Эта процедура подразумевает, что пациент спокойно сидит с 5.30 утра до 21:00 на протяжении 7 дней, все время занимаясь самоанализом, за исключением кратких визитов «интервьюера» каждые 90 минут. Пациенту дают указание всматриваться в себя и свои отношения с другими людьми с трех точек зрения:

1. Полученная забота. Первое указание: «вспомните и проанализируйте ваши воспоминания о заботе и доброте, которые Вы получили от конкретного человека в определенное время Вашей жизни». Клиент обычно начинает с исследования своих взаимоотношений с матерью, продолжает говорить об отношениях с другими членами семьи, а затем переходит к близким людям, всегда продвигаясь от детства к настоящему. Например, в первый день он может вспомнить, как его мать заботилась о нем, когда он был болен в средней школе.

2. Вознаграждение. Во время того же определенного периода «вспомните, что Вы в свою очередь сделали для этого человека».

3. Причиненное беспокойство. «Вспомните, причиной, каких тревог и волнений Вы стали для этого человека в тот же самый период»⁶⁵.Это исследование проводится

в смелой моралистической манере, бремя вины возлагается скорее на клиента, чем «на других». Только при ранних встречах, когда интервьюер более снисходителен и склонен выслушивать то, что клиент ему описывает, допускаются оправдания, разумные объяснения или агрессивность по отношению к другим.

⁶⁵ См. Murase, 1982, с. 317-323.

Роль интервьюера не похожа на роль врача, а служит для простого контроля самоанализа пациента и его самопроверки.

Ценность sunao широко распространена в Японии и имеет разнообразные значения, но по сути (в сфере межличностного), оно относится к послушанию или покорности, уступчивости (а не настойчивости), пребыванию в гармонии со своим социальным окружением (в отличие от эгоцентричности), непредубежденности, честности и свободе от антагонизма и соперничества. В сфере внутриличностного sunao относится к расслабленности, гибкости, мягкости, свободе от конфликтов и фрустраций, отсутствию предубежденности и настроенности на радость и благодарность. Sunao довольно широкое по сути, оно формирует ряд ценностей, которые включают пребывание в мире с самим собой и окружением (что опять-таки, аналогично вторичному контролю).

Проводилось исследование относительно того, пригодно ли sunao при терапии morita. По мнению Мориты, неприятие собственной действительности пациентами является главным источником их психологических проблем, и стать более sunao — это один из способов восстановить гармонию и спокойствие:

если бы у них был разум sunao, то им было бы очевидно, что они пытаются достичь невозможного.'С разумом sunao они смогли бы переносить свою встревоженность и неудовлетворенность. Принимать себя таким как есть — значит признавать свои слабости, недостатки, дискомфорт и нежелательные чувства.

В то время как в современной литературе уделялось значительное внимание этим двум японским формам индиген-

ной психотерапии, у большинства обществ есть свои собственные примеры. В обзоре Принса (1980) имеется парадоксальное определение явлений, которые на Западе часто считаются психопатологическими, а во многих других культурах — психотерапевтическими. Они включают измененные состояния сознания (см. гл. 4), галлюцинации, транс (состояние временной потери контроля над сознанием) и разнообразные мистические состояния, включая экстаз. Так как объем книги не позволяет полностью рассмотреть эти явления, мы сосредоточим наше внимание на отдельном примере культа вуду, который практикуется на Гаити⁶⁶.

Вуду (Voodoo)— это синтез африканских, римско-католических и местных верований и практик в национальную религию, которая дает людям Гаити ощущение уникальной идентичности. Эта религия также имеет цель — исцеление (среди прочих), и, таким образом, является необычным звеном между религией и медициной, что нередко встречается во многих частях света. Одной из наиболее захватывающих особенностей вуду является ритуальный транс одержимость, при которой святые (1оа) входят в практикующего и «овладевают» им. Тот может быть как верующим (без особых психологических проблем), так и жрецом-целителем, который пытается исцелить кого-либо.

Бургиньон (1984) установил много разнообразных видов одержимости, включая одержимость пациента злыми духами мертвых людей, духами-хранителями и одержимость шамана духами, которые оказывают содействие при постановке диагноза и лечении пациента. Таким образом, в процессе исцеления по вуду

^т См. Bourguignon, 1984.

имеется сокровенная матрица взаимоотношений, включающая не только пациента и целителя, но пациента-верующего, врача-жреца и разных добрых и злых духов. Все они располагаются в сложной медико-религиозной системе верований. Эта система, в свою очередь, коренится в ситуации культурного контакта (аккультурация), который привел к ее развитию и заложил основу ее популярности среди населения.

Что же нам делать с этими индигенны-ми психотерапиями? Являются ли они просто местными суевериями, которые не представляют никакой ценности или, возможно, они работают в той степени, до которой суеверные люди верят в них? Или же каждая из них имеет статус относительно своих социокультурных систем, которые параллельны, например, системе фрейдистского психоанализа в некоторых западных обществах? Для некоторых критиков оба набора практик можно отвергнуть как простые суеверия, которые работают, в какой то мере, потому и только потому, что люди верят в то, что они работают. Без «научных оснований» или «доказательств» они могут быть легко отвергнуты скептиками. Однако, Йилек (1993) пришел к выводу о том, что большинство индигенных психотерапий действительно работают, по крайней мере, так же, как и те, что используются в западной психотерапии. Следовательно, их нельзя отвергать из-за недостатка эффективности. Кроме того, широкий диапазон подобных (не-западных) индигенных психотерапий (или их производных) западная медицинская мысль принимает как дополнение к другим психотерапевтическим методам (Йилек, 1988). Непредубежденный подход к параллелям психотерапии — это принятие в западной медицине таких

методов как иглоукалывание (из китайской медицины) и теорий целостности (из аюрведической медицины Индии, и др.)· Возможно, как полагает Принс (1980), все эти методы эффективны в некоторой степени именно потому, что в них верят, и принимают их как часть целостной культурной системы верований пациента. Эта вера делает возможной «мобилизацию эндогенных ресурсов», о которых говорилось ранее, и вовлекает семью и сообщество, что приносит облегчение страждущим. Практически неважно, какими являются эти верования и ресурсы, раз их принимает пациент.

Кросс-культурная психотерапия

Этот вывод подводит нас ко второму главному вопросу этого раздела: в какой мере может работать кросс-культурная психотерапия? Или могут ли медицинские убеждения и практики из одной культуры быть эффективными для процесса исцеления в другой культуре? Еще раз напомним, что важно осмыслить абсолютистскую, универсалистскую и релятивистскую позиции как точки зрения, с которыми нужно подходить к проблеме. При обсуждении индигенных психотерапий мы отметили существование культурно-уникальных представлений и практик, которые были частью большого комплекса культурных убеждений и ценностей; и в литературе есть утверждение, что они могут оказывать положительное влияние в местной обстановке. Мы также отметили некоторые общие для всех этих подходов параметры. Повидимому, мобилизация собственных ресурсов посредством медико-религиозных практик, в которые верят и является центральной темой. Таким образом, логичным,

но лишь предварительным, будет заключение, что существует какое-то базовое универсальное основание процесса исцеления. Общая сердцевина психотерапевтических практик, возможно, существует, но они имеют различные исторические и культурные корни и чрезвычайно разнообразные культурные проявления.

Обращаясь к абсолютистской точки зрения, мы можем проанализировать попытки использовать фрейдистскую психоаналитическую теорию и практику в не-западных культурах такой, какая она есть, не изменяя ее среднеевропейские корни из викторианской эпохи. Принс, в связи с этим, задает вопрос:

Являются ли психоаналитические формулировки этическими принципами человеческого развития и психопатологии? Психоаналитики, конечно, полагают, что это так (Fenichel, 1955), но проверить это мешает одна критическая проблема. Для подтверждения психоаналитической теории, необходимо применить психоаналитическую методику кросс-культурно, но эту методику невозможно использовать вне очень ограниченной элиты, имеющей западное образование (Prince, 1980, с. 335).

Если суждение Принса верно⁶⁷, то мы сможем отвергнуть психоаналитическую теорию как кандидата на абсолютистский подход к психотерапии. Также можно попробовать культурные адаптации различных психотерапий, но, делая это, мы сменим абсолютистскую позицию, по крайней мере, на универсалистскую, так как начнем учитывать новые культурные феномены.

⁶⁷ Свидетельство того, что психоанализ можно успешно использовать в Африке, было представлено Парином, Моргенталером и Парин-Меттью (Parin, Morgenthaler & Parin-Matthey, 1966) и Ортигесом и Ортигесом (Ortigues & Ortigues, 1966).

КУЛЬТУРНЫЕ ФАКТОРЫ

В ПОВЕДЕНИИ, СВЯЗАННОМ

СО ЗДОРОВЬЕМ

В начале этой главы мы отмечали, что психосоциологические и культурные факторы (включая многие поведенческие, социальные и факторы окружающей среды) играют важную роль для здоровья вообще, а не только для психического здоровья. Здесь мы более подробно обратимся к этим отношениям, сосредоточившись как на поддержании здоровья и предотвращении болезней, так и на медицинских аспектах. В своем анализе Дасен (1988) обратился к большому числу специфических тем, включая способы, с помощью которых практики социализации, образование, воспитание, аккультурация, программы здравоохранения и организация медицинского обслуживания могут помочь поддержанию здоровья и предупредить связанные с ним проблемы. Многие из этих факторов мы уже рассматривали в этой книге (социализация в гл. 2, а аккультурация в гл. 13), поэтому здесь мы не будем на них останавливаться.

Недавно возникший интерес к проблеме поддержания здоровья и предупреждения болезней сыграла определенную роль для социологов и ученых-бихеви-ористов при разработке и претворении в жизнь программ здравоохранения. Например, кампании против употребления вредных веществ, в том числе алкоголя, и движения за диеты с низким содержанием жира и гимнастику, по-видимому, являются такими видами деятельности, в которых заключения социальных психологов об изменении установок и клинических психологов о модификации поведения могут иметь решающее значение. В развивающихся странах подобная роль социальных и

клинических психологов явно выражена для таких проблемных областей как перенос болезней паразитами и другими способами, повышение выживаемости детей⁶⁸. Хотя эти потенциальные роли самоочевидны для кросс-культурных психологов, Харкнесс (1988, с. 240) отмечает, что была сделана «всего лишь горстка сообщений, которые объединяют психологические, культурные или социальные обсуждения в проекте исследования или в проектах по вмешательству для предупреждения и контроля заболеваний в развивающихся странах». Следующие несколько примеров смогут помочь установить законность и полноценность этой причастности социальных и клинических психологов.

Малярия

Это основная проблема, связанная со здоровьем во многих тропических странах мира. В последнее время она особенно возросла. В тропических странах малярия составляет значительную долю случаев в отчетах о заболеваниях, но из-за неполного освещения или его отсутствия, считается, что это только часть их фактического числа (ВОЗ, 2000). Малярия передается паразитом, который нуждается в москитах как в хозяевах, а москитам нужна стоячая вода — как среда для размножения.

Лечение людей хинином или другими лекарствами, вроде хлорхинина (направленность на «лечение») — это общепринятая атака на болезнь, хотя также широко использовались некоторые индивидуальные меры «предохранения» (например, использование противомоскитных сеток). Новые, более эффективные препараты для индивидуального ле-

ем. Aboud, 1998; Harkness, Wyon & Super, 1988.

чения и разработка инсектицидов (особенно ДДТ) для контроля распространения москитов сделали возможным, начиная с 1950-х гг., всемирную кампанию по искоренению этой болезни.

Хотя некоторые регионы, действительно, освободились от малярии, недавно произошел крупномасштабный всплеск этой болезни из-за возросшей сопротивляемости москитов и паразитов к химической обработке (как инсектицидами, так и лекарствами). Поддерживались также альтернативные подходы к контролю малярии, которые используют социальные и поведенческие методики⁶⁹. Например, в проекте Сарводайи (Sarvo-daya) в Шри-Ланке поощрялось участие общественности в попытках контролировать популяции москитов и профилактика заболеваний. Местных волонтеров обучают быть настороже в отношении стоячей воды, проявлять бдительность к контактам людей и москитов, идентифицировать и сообщать о фактических случаях малярии. Этот подход резко контрастирует с «вертикальным» подходом, который включает крупномасштабное контролируемое распыление «посторонними» ядохимикатов и назначением медикаментов профессионалами. При этом поощряется ответственность местного населения за свое собственное здоровье, чтобы эту заботу не перекладывали на других. Конечно, «эксперты» вовлечены в обучение и тренинг волонтеров по использованию некоторых основных технологий (например, по обследованию мест скопления паразитов в густонаселенных районах, осушению водоемов) и формированию иного отношения к здоровью через систему общественного образования, но эта программа явно «принадлежит» местному населению.

⁶⁹ См. Miller, 1984.

Проект был организован как альтернативный путь к контролю малярии, как часть широкого подхода к общественному развитию через самопомощь. В отличие от централизованной высокотехнологической национальной программы контроля малярии, этот проект был разработан для того, чтобы переложить ответственность за контроль малярии на самих сельских жителей. В отличие от больших региональных объединений, которые являются административными единицами национальной программы, этот проект работает через отдельные, культурно-однородные поселения. При этом подходе роль наук о поведении была особенно важна для понимания человеческого поведения, связанного с малярией и в организации программ контроля малярии⁷⁰.

Исследователи определили три важных поведенческих фактора проекта. Во-первых, вначале сельские жители не рассматривали малярию как главную или даже как разрешимую проблему. Восприятие малярии как «болезни», а не просто ординарной жизненной проблемы, и признание того, что с ней можно что-либо сделать, а не принимать ее как составляющую «невезения» или «судьбы», это специфические изменения, которые можно реализовать с помощью психологических методов. Во-вторых, изучалось восприятие предыдущей «вертикальной» программы контроля (опрыскивание ядохимикатами и назначение лекарств посторонними). Исследование показало, что ее расценивали как жесткую и вредную, требующую дорогостоящих контрмер, основанных на традиционной аюрведической медицине. В-третьих, симбиотические отношения между поведением человека и поведением москитов можно прояснить

⁷⁰ См. Harkness et al., 1988, с. 244.

с помощью бихевиористского научного исследования. Первоначальные результаты выявили паттерны: среды обитания, территории и крови, которые выбирают москиты (например, москиты предпочитают кровь животных, а не человека). Однако для более полного понимания необходимо провести исследования, чтобы установить те типы поведения, на которых можно основывать эффективные программы контроля.

Выживаемость детей

В качестве второго примера, Харкнесс (1988) исследовал «выживаемость детей» (более положительная ориентация, чем «детская смертность»). Стратегия МОПИ (GOBI) (акроним для четырех пунктов, перечисленных ниже) ЮНИСЕФ нацелена на улучшение показателей детской выживаемости по всему миру, она включает четыре метода:

1. Мониторинг роста для определения ранних случаев задержки роста и недоедания.

2. Оральная репарационная терапия младенцев и детей с тяжелой формой диареи для уменьшения высокого уровня смертности от потери жидкости.

3. Поощрение кормления грудью, в связи с преимуществом этого способа питания как для повышения иммунитета, так и для косвенного уменьшения опасности заражения из-за антисанитарного кормления из бутылочки.

4. Иммунизация основных детских инфекционных заболеваний.

Хотя первые результаты были впечатляющими, были и очевидные неудачи. Социально-поведенческий анализ этих проблем оказался поучительным. Очевидно, что простого знания о природе и причи-

нах детских проблем со здоровьем (например, столбняк новорожденных, который вызывается перерезанием пуповины в нестерильных условиях) недостаточно, чтобы справиться с проблемой. Кроме того, как показало исследование в Бангладеш, проведенное Ченом, Рахманом и Сардаром⁷¹, матери критически воспринимали рекомендации сделать прививки против столбняка. После того, как была сделана основная попытка, фактически лишь 22% матерей согласились на прививку. Вероятно, потому, что

некоторые матери, возможно, по ошибке связывали вакцинации с более знакомыми инъекциями контрацептивов; другие боялись навредить плоду; и эта биологически безупречная процедура воспринималась в местном масштабе как неэффективная, потому что для жителей Бангладеш термин «столбняк» охватывает и другие, не выделяемые неонатальные синдромы⁷².

Недоедание и психологическое развитие

Недоедание обычно встречается в экономически неблагополучных подгруппах, как в западных индустриальных обществах, так и в развивающихся странах⁷³. Поэтому, когда сравнивают его связь с психологическим развитием, то на карту всегда ставят культурные вопросы. Эта область исследований должна преобладать, если принять во внимание методологические знания кросс-культурной психологии. В этой теме присутствуют как теоретические, так и прикладные интересы.

С теоретической точки зрения, цель исследования н едоедания и психоло-

⁷¹ См. Chen, Rahman, Sardar, 1980.

⁷² См. Harkness, 1988, с. 245-247.

⁷³ См. Pinstrup-Anderson, Petletier & Alderman, 1995.

гического развития — лучшее понимание связей между биологическими и психологическими аспектами человеческого развития⁷⁴. Теории этого феномена изменились коренным образом за очень короткий период времени: в начале 1970-х гг. преобладала гипотеза простого влияния пониженного потребления пищи на число клеток мозга, тогда как сейчас признается, что здесь мы имеем дело с очень сложной моделью множественных взаимосвязей. Основная прикладная цель такого исследования состоит в том, чтобы лучше понять причины недоедания (которые далеко выходят за пределы собственно недостатка пищи) и механизмы его влияния на психологическое развитие, иметь возможность предотвратить недоедание в целом или, по крайней мере, минимизировать его вредное влияние. Это имеет решающее значение для развивающихся стран, так как 46% детей, проживающих там, испытывают задержку роста (хроническое, длительное недоедание), с серьезным воздействием на физический и психологический рост (ЮНИСЕФ, 1996). Так как недоедание происходит в сложной экологической, экономической, социальной и культурной системе, решение редко бывает столь же простым, как обеспечение большим количеством продовольствия, даже притом, что это, вероятно, должно быть первой и наиболее срочной мерой⁷⁵.

Для того чтобы хотя бы начать исследование недоедания и психологического функционирования, нужно приложить значительные усилия, связанные с определением и измерением статуса питания и недостатка энергии и протеинов (НЭП). Оценки клинических признаков заведомо ненадежны и применимы только для се-

⁷⁴ CM.Aboud, 1998.

⁷⁵ См. Barba, Guthrie & Guthrie, 1982.

рьезного недоедания. Преимущественно косвенными, но практичными, являются антропометрические замеры роста. В очень упрощенном варианте: вес (по отношению к возрасту или росту) указывает на истощение или текущее недоедание, а рост (для возраста) указывает на задержки в росте или на влияние длительного (хронического) недоедания (Всемирная организация здравоохранения, 1995).

В многочисленных работах делались попытки оценить влияние недоедания на умственное развитие⁷⁶. Хотя результаты значительно варьируют от исследования к исследованию, можно сказать, что дети, выздоравливая от тяжелой клинической НЭП (недоедание, требующее госпитализации, чтобы избежать смерти), особенно если это произошло в первые два года жизни и продолжалось несколько месяцев, проявляют заметную задержку в интеллектуальном развитии (в психометрических терминах порядка десяти баллов шкалы IQ). Эффект может быть длительным, если ребенок возвращается из больницы в те же самые неблагоприятные условия окружающей среды. Полное восстановление сил может произойти, если окружение способствовало интеллектуальному развитию. Задержки двигательного и когнитивного развития отрицательно влияют на учебу в школе, на способность максимально использовать возможности организма и социально функционировать в дальнейшей жизни.

Хроническое, среднее или умеренное недоедание также оказывает заметное влияние на развитие когнитивных способностей. Например, в одном западноафриканском исследовании⁷⁷ было ус-

⁷⁶ Обзоры См. у Gorman, 1995; Grantham-McGregor,
1995; Martorell, 1997; Pollitt, 1996; Wachs, 1995.

⁷⁷ См. Dasen, 1978.

тановлено, что развитие сенсомоторных способностей примерно на два месяца отстало у детей, умеренно недоедавших в возрасте девяти—тридцати месяцев, по сравнению с группой детей (соответствующего пола и возраста) с нормальным уровнем питания. Все дети, в конце концов, достигли последнего под-этапа сенсомоторного развития, и не было установлено никаких структурных различий когнитивных процессов, поэтому маловероятно, что такие незначительные отставания в развитии имеют какую-либо функциональную значимость.

В одном из обзоров⁷⁸ были подведены итоги существующего состояния данных. Недоедание приводит как к плохому физическому росту, так и к задержке развития; это имеет причинно-следственную связь со смертностью в младенческом возрасте и раннем детстве. Вмешательство, которое призвано ограничить сферу действия недоедания, по-видимости, приведет к резкому уменьшению смертности. Во многих общинах с эндемическим недоеданием — ни способы кормления, ни выбор пищи для младенцев и детей младшего возраста из локальных доступных источников питания — не являются оптимальными. Хотя многие домашние хозяйства в условиях бедности потенциально обладают ресурсами, чтобы обеспечить адекватные типы диеты и использовать способ кормления, способствующий нормальному росту, тем не мениеу них есть недостаток знаний и навыков в отношении того, как это сделать. Кормление — это центральный аспект ухода в младенчестве и раннем детстве, и поэтому важно знать родительские эт-нотеории⁷⁹.

См. Pelto, Dickin & Engle, 1999.

См. Engle, Ze'*lin, Medrano & Garcia, 1996.

В настоящий момент существует три возможных направления изучения влияния недоедания на развитие и последующее поведение. Первое, или биологическое направление, — это прямое влияние недостаточного питания на развитие центральной нервной системы (ЦНС) и ее функционирование⁸⁰. Вплоть до начала 1970-х гг. этот механизм считался единственным или основным и у животных, и у людей; предполагалось, что при вмешательстве гарантирует оптимальное развитие, необходимо обеспечить продовольствием во время беременности и раннего периода жизни. Эта модель оказалась упрощенной или, по крайней мере, недостаточной. Второе направление предполагает, что недоедающие дети относительно пассивны и менее заинтересованы в исследовании своей окружающей среды. Таким образом, они испытывают стимуляцию более низкого уровня, чем это требуется для нормального развития. Такое пассивное поведение может перейти в стабильное и привычное, даже после того, как надлежащее питание становится доступным⁸¹. Третье направление — это функциональная изоляция⁸², которая происходит, когда недоедающие дети становятся раздражительными и менее заинтересованными. Все это приводит к ослаблению внимания и к уменьшению социального взаимодействия. Функциональная изоляция снижает возможности обучения и, таким образом, препятствует психологическому развитию⁸³.

Эти три механизма не взаимоисключают друг друга и могут взаимодействовать, но в настоящее время считается, что

⁸⁰ См. Bedi, 1987. I

⁸¹ См. Meeks-Gardner, Grantham-McGregor, Chang, |
Himes& Powell), 1995. *
⁶² См. Levitsky & Strupp, 1984. f
⁸³ CM.Aboud&Alemu, 1995. %

второе направление наиболее важно. В дополнение к обеспечению пищей, программы вмешательства предполагают большое внимание к социальным и поведенческим аспектам. Эмпирические данные из исследований влияния недоедания на эмоциональную и моти-вационную сферы свидетельствуют в пользу второго и третьего направлений. Например, Ьарретт⁸⁴ сделал обзор восьми исследований, который показал, что недоедание приводило к ухудшению внимания, снижению социальной ответственности и вело к плохому контролю состояния, низкой толерантности фрустраций, низкому уровню активности и недостатку инициативы и самостоятельности. Это происходило даже при отсутствии измеряемого ухудшения когнитивных способностей.

Обнаруженный чрезвычайно важный факт ухудшения социальной ответственности, уровня активности, эмоциональной сферы, внимания и интереса к окружению, так как в дополнение к последствиям сниженной психической активности и обучения, недоедающий ребенок становится своего рода особым стимулом как для сверстников, так и для тех, кто заботится о нем. Последние склонны реже реагировать на недоедающих детей и с меньшим энтузиазмом, а ребенок, в свою очередь, все больше отдаляется от социального взаимодействия, и это порождает своего рода порочный круг⁸⁵.

Общепризнан тот факт, что недоедание обычно является частью экологиче-ско-экономико-социокультурной системы, в дополнение к биологическому фактору питания (ниже оптимального уровня) включает другие неблагоприят-

" См. Barrett, 1984.

¹⁵ Galler, Ricciuti, Crawford & Kucharski, 1984.

ные условия окружающей среды. Примерами могут служить плохие условия проживания и санитарии, постоянная подверженность инфекционным и паразитарным заболеваниям, отсутствие соответствующей заботы о здоровье, практики недостаточного кормления и ухода за ребенком. Исследования, которые базируются преимущественно на антропологических, социологических и эпидемиологических методах, определяют эти характеристики как факторы риска, сочетание которых, скорее всего, вызовет недоедание или увеличит его вредные последствия⁸⁶.

Исходя из этого, синдром недоедания и бедности встречается среди макрофакторов окружающей среды, которые связаны с социальными и политическими системами (неравным распределением богатства, недостатком земельных владений, сельскохозяйственным курсом, который благоприятствует возделыванию в основном зерновых культур, и т. д.), и, более обобщенно, с несбалансированной мировой экономикой. Сочетание неблагоприятных макрофакторов окружающей среды обычно определенно указывает на высокий риск недоедания, но даже в тех же самых неблагоприятных условиях недоедание не встречается во всех семьях или у всех индивидов. Это свидетельствует о том, что другие факторы риска связаны как с семьей и домашней окружающей средой (например, большое количество детей в семье, отсутствие отца или его слабое участие в делах семьи, напряженность супружеских отношений, алкоголизм), так и с характерными чертами матери или опекуна (например, возраст матери меньше девятнадцати или больше тридцати пяти лет, нежелательная беременность, про-

⁸⁶ Ricciuti & Dorman, 1983; Grantham-McGregor, 1984.

16 Кросс-культурная психология

межуток между родами меньше двух лет, раннее отлучение от груди и кормление из бутылочки в неблагоприятных обстоятельствах, беспокойство, стресс, депрессия и апатия). Некоторые дети также более склонны к недоеданию, чем другие, из-за органических факторов или своей собственной медицинской истории (преждевременное рождение, низкий вес при рождении, послеродовые медицинские осложнения, инфекционные и паразитарные заболевания и т. д.). Важно рассматривать взаимодействие этих факторов риска, которые могут складываться или даже умножаться. Однако они могут компенсироваться положительными факторами, взаимодействие которых предотвращает случаи недоедания или облегчает его вредные последствия.

Дасен и Сьюпер (1988) считали, что из-за неоднородности распределения недоедания среди семей, которые проживают в схожих условиях с высоким риском, разумная стратегия — сконцентрировать будущие исследования на тех семьях, которые так или иначе смогли справиться с этими условиями, а не на тех, кто не смог этого сделать. Применение программ по предотвращению недоедания и вмешательства показывает, что схема, основанная на передаче культурно-знакомых и приемлемых механизмов копинга⁸⁷ от одной группы популяции к другой в пределах одной и той же культурной группы, должна быть более эффективной и более рентабельной, чем программы, основанные на зарубежных моделях. Любая программа вмешательства должна принимать во внимание собственные силы населения, а в исследованиях необходимо уделять больше внимания факторам, которые могут благоприятст-

См. Marsella & Dash-Scheuer, 1988.

вовать положительным отклонениям или восстановлению сил⁸⁸.

Сейчас существует много убедительных доказательств долговременного эффекта программ вмешательства⁸⁹. И чем раньше происходит вмешательстводем лучше. Даже программы, направленные на детей-дошкольников, оказывают положительное воздействие. Наиболее эффективные программы сочетают обеспечение питанием с обучением навыкам кормления, что, в свою очередь, предусматривает возможность обучать другим навыкам ухода за детьми, как, например, отзывчивости родителей для стимуляции двигательного и когнитивного развития⁹⁰. Согласно точке зрения этих исследователей, важно и вмешательство, направленное на питание (улучшение пищи и практик кормления) и обеспечение развития детей (отзывчивость родителей). Можно было бы получить дополнительные преимущества, если соединить виды деятельности и объединить подобные виды вмешательства.

Заболевания, которые передаются половым путем

Обеспокоенность мирового сообщества эпидемией ВИЧ/СПИДа стимулировала интенсивное исследование кросс-культурными психологами полового и репродуктивного здоровья⁹¹, а также обучение здоровому образу жизни⁹². К 1996 году около 30 миллионов детей и взрослых заразились вирусом ВИЧ; у девяти миллионов из них развился СПИД, с более чем шестью милли-

⁸⁸ См. Rutter, 1985;Tizard & Varma, 1992.

⁸⁹ См., например, Grantham-McGregor, Powell, Walker,
Chang & Fletcher, 1994; Ramey & Ramey, 1998.

⁹⁰ Cm. Pelto, 1999.

⁹¹ См. Hynie, 1998.

⁹² Cm. Pick, 1998.

онами смертных случаев. Наибольшее число инфицированных было отмечено на территории Африки, южнее Сахары (5,6%), за ней следуют Карибские острова (1,7%) (ООН СПИД, 1996). Вирус передается тремя способами: посредством гетеросексуальных половых отношений без применения противозачаточных средств (насчитывается около 70% случаев заражения), и мужских (но не женских) гомосексуальных отношений (около 10%); через кровь (инфицированные иглы и переливание крови, что составляет от 5 до 10%); и от матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью (около 10% всех случаев, но они составляют 90% всех детских случаев). Другими болезнями, которые передаются половым путем (БППП), такими, как сифилис, гонорея и герпес, сейчас заражаются тысячи людей, но эти болезни затмило быстрое увеличение количества инфицированных ВИЧ/СПИДом и высокий уровень страха перед ним. До настоящего времени неизвестны препараты, с помощью которых можно вылечить или предупредить заражение ВИЧ, поэтому значительное внимание уделяется профилактике заболевания. Поэтому науки о поведении и социальные науки оказались очень важны в этой области⁹³. Один из подходов предполагает так называемую «Азбуку профилактики»: воздержание; верность возлюбленному; использование презервативов. Однако в такой программе профилактики есть психологические и культурные проблемы, которые включают роли мужчин и женщин, правила сексуального поведения, установку на использование презервативов, способы общения и нормы открытого обсуждения половых отношений.

⁹³ См. Mann, 1991.

В течение длительного времени большинство профилактических программ использовали подход, известный как ЗУМ (знания, установки, методы), чтобы понять, как население ориентировано на проблемы здоровья⁹⁴. Например: (3) «Вы слышали когда-либо о СПИДе?» и «Как заражаются СПИДом?» (У) «Чувствуете ли вы опасность заражения СПИДом?» (М) «Вы когда-либо пользовались презервативом?» Эта начальная программа используется для предоставления информации, на которой можно базировать профилактическую программу, подчеркивая 3, У или М, в зависимости от результатов анализа. Например, если широко распространены знания и соответствующие установки, связанные со снизижением риска, тогда программу можно направить непосредственно на изменением поведения. Однако если нет ни необходимых знаний, ни должных установок, то ее придется начинать с более ранних этапов последовательности ЗУМ. Эти программы, в зависимости от результатов опроса, могут также быть нацелены на такие частные группы населения, как подростки, обрученные или женатые пары, проститутки и их клиенты.

Одна всесторонняя программа с подростками в Мексике⁹⁵ включала части такого проекта до момента его начала и оценки оценки. Названная «Р/а-neundo tu Vida» (Планирование твоей жизни), она начиналась с двух диагностических исследований. Первое исследование проводилось с различными выборками девушек-подростков в Мехико: с теми, кто еще не ведет активную половую жизнь; теми, кто ведет ее, но еще не забеременели; и с теми, кто находится на 7-9 месяцах нежелательной беремен-

⁹⁴ CM.Aboud, 1998.

⁹⁵ См. Pick, 1998.

16*

ности. Как было установлено, многие факторы ассоциируются с отсутствием активной половой жизни, включая подчинение семье и социально-культурным нормам, стремление получить высшее образование и общение на тему секса со своей матерью. Второе исследование проводилось с юношами, от которых забеременели девушки-подростки и с теми, от кого не забеременели. Среди факторов, связанных с отсутствием активной половой жизни, было стремление получить высшее образования, высокая ориентация на будущее и сильное неприятие риска.

Эти результаты заставили предположить, что эффективность профилактики можно повысить, развивая программы, которые подчеркивают биологические, личные, семейные и социальные факторы в сексуальном поведении личности. Пилотная программа включала компоненты, направленные на общение, самоутверждение, чувство собственного достоинства, самообладание, планирование будущего, анатомию и физиологию репродуктивной системы, информацию о контрацепции и БППП. Оценку экспериментальной программы проводили с использованием дотестового и после-тестового сравнения с контрольной группой. При этом оценивали ЗУМ в начале и четыре-восемь месяцев спустя.

После некоторой модификации была запущена вторая программа. Ее оценивали с использованием трех произвольно выбранных групп: группы программы «Planeando tu vida»; контрольной группы, которая проходила обычный курс полового просвещения и контрольная группы, которая вообще не проходила никакого курса. Пост-тест проводился через восемь месяцев после проведения курса. Результаты показали, что

подростки, которые ведут половую жизнь и прошли через «Planeando tu vidaa», стали больше пользоваться противозачаточными средствами, имели меньше ошибочных убеждений о сексе, чем контрольные группы, и больше знаний относительно правильного использования противозачаточных таблеток... они стали больше обсуждать с партнерами вопросы контрацепции и со своими матерями сексуальные темы⁹⁶.

При таком успехе программу была реализовали и оценили в средних школах и в Мехико, и по всей стране. В целом, наблюдались прогнозируемые изменения в знаниях, установках и навыках подростков. Но особое значение имел вывод о том, что, если программа проводилась прежде, чем человек начинал -вести активную половую жизнь, то вероятность использования противозачато-. чных средств позже (при сексуальной \ активности) увеличивалась. Вот следст- I вие начальной профилактики. Хотя по-;, добные программы продемонстрирова- | ли возможный огромный успех в области | профилактики СПИДа, работа в других | странах (например, в Малави⁹⁷) имеет и | большие препятствия. В одном иссле- | довании (Ли, частное сообщение) была I обнаружена прочная установка-препятс- I твие по отношению к использованию \ презервативов: «Вы же не едите конфе- ^! ты с оберткой!» Убеждения и установки настолько сильно укрепились в некото- } рых культурных и социальных системах (например, в семейных отношениях и в отношениях мужчин и женщин), что для; достижения успеха в глобальном масштабе потребуются значительные усилия.

⁹⁶ См. Pick, 1998, с. 462.

⁹⁷ См. McAuliffe, 1998.

экология,