Гортань

Строение. Гортань, larynx, расположена в передней области шеи.

Вверху она с помощью связок соединяется с подъязычной ко­стью, внизу продолжается в трахею (рис. 8.4). Верхняя граница гортани расположена на уровне межпозвоночного диска между IV и V шейными позвонками. Нижняя - на уровне УН шейного по­звонка. Спереди гортань прикрыта мышцами шеи. Сзади от нее расположена глотка, сбоку проходят сонные артерии, внутрен­няя яремная вена и блуждающий нерв.

В полости гортани можно выделить три отдела: верхний - пред­дверие, средний - промежуточную часть и нижний - подголосовую полость. Границами между отделами являются парные преддверные и голосовые складки, ограничивающие две щели, которые также называются преддверной и голосовой. Просвет голосовой щели более узкий и может изменяться под действием мышц гортани.

Ниже голосовых складок расположена подголо­совая полость. По направлению книзу она постепенно расширяет­ся и продолжается в полость трахеи. Благодаря отличающейся ширине просвета различных отделов гортани на фронтальном и сагиттальном срезах она имеет форму песочных часов.

Основу органа образуют хрящи, которые разделяют на парные и непарные. Непарными являются щитовидный, перстневидный и надгортанный хрящи, к парным относят черпаловид­ный, конусовидный, рожковидный И зерновидный.

Щитовидный хрящ в виде «щита» спереди закрывает остальные.

 

Он состоит из двух пластинок, соединенных под острым углом, который называется выступом гортани. Он легко прощупывается (пальпируется) под кожей в области шеи в виде плотного по кон­систенции возвышения. У мужчин это образование хорошо выра­жено и называется кадыком (Адамово яблоко). от каждой пластин­ки отходит верхний и нижний рога. Между подъязычной костью и щитовидным хрящом располагается щитоподъязычная мембрана.

Надгортанный хрящ лежит кзади от корня языка, над входом в гортань. Он имеет широкую верхнюю часть - п л а с т и н к у, ко­торая книзу суживается, образуя с т е б е л е к, или ножку. Надгор­танный хрящ, покрытый слизистой оболочкой, называется над­гортанником. Основная его функция - препятствие для попада­ния в нижние дыхательные пути воды и пищи.

Перстневидный хрящ расположен ниже остальных и образует основание гортани. Свое название он получил благодаря специ­фической форме перстня. В нем выделяют Д у г у и п л а с т и н к у.

Черпаловидный хрящ парный. Он расположен сзади на пластин­ке перстневидного хряща. Он имеет голосовой и мышечный отро­стки. Между щитовидным хрящом и голосовым отростком натя­нута голосовая связка. Мышечный отросток служит для фиксации некоторых мышц гортани. Остальные парные хрящи незначитель­ных размеров и расположены в слизистой оболочке в области вхо­да в гортань - конусовидный и рожковидный, а в толще латераль­ной части щитоподъязычной мембраны - зерновидный.

Хрящи гортани соединяются между собой с помощью связок и суставов.

Перстнечерпаловидные суставы расположены между перстневидным хрящом и основа­ниями черпало видных хрящей. В этом суставе черпаловидный хрящ вращается вокруг вертикальной оси, что при водит К расширению или сужению голосовой щели.

Мышцы гортани - поперечнополосатые и сокращаются произ­вольно. Их классифицируют на скелетные и собственные. Скелет­ные мышцы гортани перемещают ее вверх или вниз при глотании и образовании голоса. Согласно классификации они относятся к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости (груди­нощитовидная и щитоподъязычная). Собственные мышцы горта­ни по функции подразделяют на четыре группы:

1 ) мышцы, влияющие на ширину входа в гортань: черпалонад­гортанная мышца, которая закрывает вход в гортань;

2) мышцы, влияющие на положение надгортанника: щитонадгор-

танная мышца, поднимающая надгортанник;

3) мышцы, влияющие на ширину голосовой щели: расширяющая (задняя перстнечерпаловидная)

суживающие (боковая перстнечерпаловидная, щиточерпаловид-

ная; поперечная и косая черпаловидные мышцы);

4) мышцы, влияющие на состояние голосовой связки: напрягающие (перстнещитовидная мышца); расслабляющие (голосовая мышца).

Изнутри гортань покрыта слизистой оболочкой, поверхность которой выстлана мерцательным эпителием. Только в области го­лосовой складки расположен многослойный плоский неорогове­вающий эпителий.

Слизистая оболочка, за исключением области голосовых скла­док, срастается с подслизистой основой рыхло. Особенно это ха­рактерно для области преддверных складок. В этих местах возмож­но возникновение отеков, затрудняющих дыхание. Такое состоя­ние носит название «ложный круп», возникающий у детей ранне­го возраста.

Функции гортани. Гортань относится к нижним дыхательным путям и обеспечивает проведение воздуха. В слизистой оболочке гортани и трахеи расположены многочисленные рецепторы, при раздражении которых возникает так называемый кашлевой реф­лекс, являющийся защитным механизмом при попадании боль­шого числа пьmевых частиц. Одновременно гортань является орга­ном голосообразования.

Голосообразование осуществляется благодаря голосовым связ­кам, расположенным в одноименных складках. На образование звуков влияют степень их натяжения, а также ширина голосовой щели (рис. 8.7). При спокойном дыхании она составляет 5 мм, при глубоком дыхании и громком крике - 15 мм. При разговоре ши­рина голосовой щели изменяется - то сужается, то расширяется.

Существенную роль в произнесении звуков играет степень натя­жения голосовых связок. Они напрягаются и расслабляются под влиянием соответствующих мышц. На выдохе струя воздуха, про­ходя через голосовую щель, приводит связки и складки в колеба­тельные движения. При этом образуются звуки, которые зависят от частоты и амплитуды колебания связок. Частота колебания опре­деляет высоту голоса, а амплитуда - его силу. Кроме того, голос зависит от положения языка, губ, мягкого нёба, проходимости полости носа и его придаточных пазух. Мужчины обладают более длинными голосовыми складками по сравнению с женщинами. Поэтому мужской голос, как правило, ниже женского.

Трахея и главные бронхи

Трахея (дыхательное горло), trachea, - полая цилиндрическая трубка длиной 11- 13 см. Она начинается от гортани на уровне VII шейного позвонка. Между IУ и V грудными позвонками она разделяется на два главных бронха, образуя бифуркацию трахеи. В трахее выделяют шейную и грудную части. В шейном отделе к ней прилежит щитовидная железа. В грудной полости тра­хея располагается в средостении, разграничивая его на переднее и заднее. Здесь к ней прилегают крупные сосуды, включая аорту. Позади трахеи на всем ее протяжении находится пищевод.

Слизистая оболочка трахеи выстлана мерцательным эпители­ем. В ней содержатся многочисленные железы.

Главные бронхи, bronchi principales, расходятся под углом 700.

 

Правый главный бронх короче и шире, длиной 3 см, он располо­жен более вертикально и является непосредственным продолже­нием трахеи. Вследствие данной особенности инородные тела чаще попадают в этот бронх (в 70 - 80 % случаев). Левый главный бронх длиной 4- 5 см.

Главные бронхи входят в состав ворот легких, внутри которых они разделяются, давая начало бронхиальному дереву. Принципы строения стенки главных бронхов и стенки трахеи сходны. Она так же, как и трахея, состоит из хрящевых полуколец. Слизистая обо­лочка изнутри выстлана мерцательным эпителием. Снаружи глав­ные бронхи покрыты адвентициальной оболочкой.

 

Легкие

Строение легких. Легкое, pulmo (греч. - рnеumоп), - это па­ренхиматозный орган, расположенный в грудной полости (рис. 8.8). Правое легкое немного преобладает по размерам над левым. Мас­са правого легкого колеблется в норме от 360 до 570 г, левого - 325 - 480 г. В каждом легком выделяют Д и а ф ра г м а л ь н у ю, реберную, медиальную и междолевые поверхности. Ме­диальная поверхность, в свою очередь, состоит из с р е Д о с т е н ­н о й и поз в о н о ч н о й частей. Свое название поверхности лег­ких получили от образований, к которым они прилежат. Диафраг­мальная поверхность соприкаса-

 

ется с диафрагмой, реберная ­с внутренней поверхностью ре­бер, позвоночная - с грудным отделом позвоночного столба, средостенная - с органами средостения, междолевые поверхнос­ти долей легкого прилежат друг к другу. Средостенная поверх­ность левого легкого в нижней части имеет углубление - сердеч­ную вырезку.

Друг от друга поверхности отделены краями. Пер е Д н и й край расположен между реберной и медиальной поверхностями; з а д­н и й - между медиальной и реберной; н и ж н и й отделяет ре­берную и медиальную поверхности от диафрагмальной.

Каждое легкое имеет в е р х у ш к у и о с н о в а н и е. Верхушка расположена над ключицей и выступает примерно на 2 см выше. Основание соответствует диафрагмальной поверхности. Снаружи легкие покрыты серозной оболочкой - висцеральной плеврой.

Каждое легкое состоит из долей, разделенных щелями. В пра­вом легком различают три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. В ле­вом - две: верхнюю и нижнюю. К о с а я Щ е л ь имеется в каждом легком, пересекает все три его поверхности, проникая внутрь органа. В левом легком она отделяет нижнюю долю от верхней, в правом - нижнюю от верхней и средней. Косая щель идет почти одинаково на обоих легких. Начинается она на заднем крае при­мерно на уровне III грудного позвонка, идет вперед, а затем на­правляется по реберной поверхности вперед и вниз по ходу VI пары ребер. В правом легком кроме косой щели имеется г о риз о н т а л ь­н а я Щ е л ь. Она отделяет от верхней доли треугольный участок ­среднюю долю. Горизонтальная щель начинается от косой щели и проходит в проекции N пары ребра.

Доли легких состоят из сегментов, т. е. участков в форме кону­са, который обращен основанием к поверхности легкого, а вер­хушкой - к его корню. Между собой сегменты разделены рыхлой соединительной тканью. Это позволяет при некоторых хирурги­ческих вмешательствах удалять не всю долю легкого, а лишь пора­женный сегмент. В обоих легких выделяют по 10 сегментов. Каж­дый состоит из долек - участков легкого пирамидальной формы. Максимальный ее размер не превышает 10-15 мм. В общей слож­ности в обоих легких насчитывается около 1000 долек.

На медиальной поверхности расположены ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и нервы, а выходят две легочные вены и лимфатические сосуды. Эти образования, окру­женные соединительной тканью, составляют корень легкого. В кор­не левого легкого сверху расположена легочная артерия, затем ­главный бронх, ниже которого находятся две легочные вены (пра­вило А-Б-В). В правом легком элементы его корня расположе­ны по правилу Б - А-В: главный бронх, затем легочная артерия, ниже - легочные вены. Легочная артерия несет бедную кислоро­дом (венозную) кровь от правого желудочка сердца. Легочные вены транспортируют артериальную, насыщенную кислородом кровь.

 

Бронхиальное дерево. Главный бронх в воротах легкого делится на долевые, количество которых соответствует количеству долей (в правом - 3, в левом - 2). Эти бронхи входят в каждую долю и разделяются на сегментарные. Соответственно количеству сегмен­тов выделяют 10 сегментарных бронхов. В бронхиальном дереве сегментарный бронх является бронхом Ш порядка (долевой - П, главный - 1). Сегментарные, в свою очередь, разделяются на суб­сегментарные (9-10 порядков ветвления). Бронх диаметром око­ло 1 мм входит в дольку легкого, поэтому называется дольковым. Он также многократно делится. Бронхиальное дерево заканчива­ется концевыми (терминальными) бронхиолами.

Слизистая оболочка внутрилегочных бронхов изнутри выстла­на мерцательным эпителием. В ней расположены многочисленные слизистые железы. Реснички эпителия перемещают слизь с осев­шими на ней частицами вверх, по направлению к глотке. Под слизистой оболочкой находятся гладкие мышечные клетки, а сна­ружи от них - хрящ. Хрящевые полукольца в стенке главного брон­ха превращаются в долевых бронхах в хрящевые кольца. С умень­шением калибра уменьшаются размеры хрящевых пластинок. По­степенно кольца превращаются лишь в небольшие «включения» хряща. Выраженность гладких мышц с уменьшением диаметра бронхов возрастает.

Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в стенке хряще­вых элементов, их средняя оболочка представлена только гладкой мускулатурой. В связи с такими особенностями строения многие дыхательные расстройства возникают на уровне бронхиол (брон­хиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, бронхоспастический синдром и т.д.). Наружная оболочка представлена рыхлой волок­нистой соединительной тканью, которая отделяет бронхи от па­ренхимы легких.

Терминальные бронхиолы заканчивают воздухоносный отдел дыхательной системы. Они переходят в р е с пир а т о р н ы е (ды­хателъные) бронхиолы (1, ll, ПI порядков). Их отличительной особенностью является наличие отдельных тонкостенных выпя­чиваний - альвеол (рис. 8.9). Респираторные бронхиолы Ш по­рядка дают начало альвеолярным ходам, которые закан­чиваются скоплениями альвеол - альве олярными мешо ч­к а м и. Респираторные бронхиолы 1, ll, IП порядков, альвеоляр­ные ходы и альвеолярные мешочки образуют ацинус - структур­но-функциональную единицу легкого, в которой происходит об­мен газов между внешней средой и кровью.

 

Стенка альвеол состоит из одного слоя клеток - альвеолоци­тов, расположенных на базальной мембране. По другую сторону базальной мембраны находится густая сеть кровеносных капилля­ров. Альвеолярный эпителий постоянно вырабатывает поверхност­но-активное вещество, называемое «сурфактантом», который сни­жает поверхностное натяжение и препятствует слипанию альвеол при выдохе. Он также очищает их поверхность от попавших с воз­духом инородных частиц и обладает бактерицидной активностью.

Таким образом, альвеолярный воздух и кровь непосредственно не сообщаются между собой. Они разделяются так называемой альвеолярно-капиллярной мембраной, или а э р о г е м а т и ч е­с к и м б ар ь е ром. В состав его входят: сурфактант, альвеолоци­ты, базальная мембрана (общая для альвеолоцитов и эндотелио­цитов), эндотелий капилляров.

Суммарная площадь аэрогематического барьера составляет при­мерно 70- 80 м²• Газы переходят через альвеолярно-капиллярную мембрану путем диффузии. Направление и интенсивность перехо­да газов зависит от их концентрации в воздухе и крови.

 

Границы легких. Различают верхнюю, переднюю, ниж­нюю и заднюю границы лег­кого (рис. 8.10). Верхняя грани­ца соответствует верхушке лег­кого. Она одинакова справа и слева - выступает спереди над ключицей на 2 - 3 см. Сзади она проецируется на уровне ости­стого отростка Xll шейного по­звонка. Передняя граница пра­вого легкого идет от верхушки к правому грудиноключичному суставу и далее опускается по серединной линии до хряща

VI пары ребер.

Плевральная полость. Каждое легкое снаружи покрыто сероз­ной оболочкой - плеврой. Выделяют висцеральный и париетальный листки плевры. Висцеральный листок покрывает легкое со всех сто­рон, заходит в щели между долями, плотно срастается с подлежа­щей тканью. По поверхности корня легкого висцеральная плевра, не прерываясь, переходит в париетальную (пристеночную). По­следняя выстилает стенки грудной полости, диафрагму и ограни­чивает с боков средостение. Она прочно срастается с внутренней поверхностью стенок грудной полости. Вследствие этого различа­ют реберную, диафрагмальную и медиастинальную (средостенную) части париетальной плевры.

Между висцеральным и париетальным листками образуется щелевидное пространство, называемое плевральной по­л о с т ь ю. Каждое легкое имеет свою замкнутую плевральную по­лость. Она заполнена небольшим количеством (20 - 30 мл) сероз­ной жидкости. Эта жидкость удерживает соприкасающиеся листки плевры друг относительно друга, смачивает их и устраняет между ними трение. В плевральной полости имеются углубления - п л е в ­р а л ь н ы е с и н у с ы: реберно-диафрагмальный, диафрагмально­медиастинальный и реберно-медиастинальный. Они ограничены ча­стями париетальной плевры в.местах их перехода друг в друга. Са­мый глубокий из них - реберно-диафрагмальный синус.

Легочная ткань очень эластична. За счет эластической тяги лег­кие стремятся к спадению. Препятствует их спадению именно на­личие герметичных плевральных полостей. Они как бы фиксируют поверхность легких к стенкам грудной полости. Благодаря эласти­ческой тяге легких давление в плевральной полости всегда остает­ся отрицательным относительно атмосферного (с разницей при­мерно 6 мм рт. ст.).

В случаях проникающих ранений грудной стенки, ткани легких или бронхов возможна разгерметизация плевральной полости. Она может возникать также вследствие различных патологических про­цессов, сопровождающихся разрушением легочной ткани и вис­церальной плевры. При этих состояниях воздух проникает в плев­ральную полость. Наличие воздуха в плевральной полости полу­чило название пневмоторакса. При пневмотораксе адекватная вен­тиляция легких становится невозможной. В случае обширной раны или длительного поступления воздуха в плевральную полость лег­кие полностью спадаются. Пневмоторакс подразделяют на откры­тый, закрытый и клапанный (напряженный).

 

Открытый пневмоторакс имеет место в тех случаях, когда плев­ральная полость непосредственно сообщается с атмосферным воз­духом через раневой канал. Следовательно, воздух свободно пере­мещается из внешней среды в плевральную полость и обратно.

Часто в этом случае можно наблюдать зияющую рану грудной стен­ки. Закрытый пневмоторакс возникает тогда, когда рана быстро закрывается смещающимися мягкими тканями, что исключает дальнейшее попадание воздуха в плевральную полость. Клапанный пневмоторакс считается наиболее опасным. Мягкие ткани груд­ной стенки или поврежденный бронх играют роль клапана. Они пропускают воздух в полость на вдохе и препятствуют его выходу из нее при выдохе. При этом воздух с каждым дыхательным дви­жением нагнетается в плевральную полость (отсюда второе назва­ние данного вида пневмоторакса - напряженный). Давление в плевральной полости все больше возрастает, вызывая сдавление легкого и смещение средостения в здоровую сторону.

Накопление крови в плевральной полости носит название ге­моторакс. При этом кровь под действием силы тяжести скаплива­ется в нижележащих ее отделах. Продолжающееся кровотечение все больше оттесняет легкое вверх, а средостение - в здоровую сторону. В тяжелых случаях легкое полностью выключается из ды­хания. Скопление в плевральной полости воздуха и крови одно­временно называют гемопневмотораксом.