Несогласованность в теории и терапевтических мерах

Конфликтующие теории и альтернативные интерпретации данных встречаются в большинстве научных дисциплин. Даже в так называемых точных науках есть своя доля противоречий, что видно на примере различной интерпретации математического аппарата квантовой теории. Однако лишь в немногих научных областях разобщенность будет настолько же большой, а массив общепризнанных научных фактов настолько ограниченным, как в психиатрии и психологии. Здесь мы имеем широкий спектр конкурирующих теорий личности, которые предполагают несколько взаимоисключающих объяснений того, как функционирует психика, как и почему развивается психопатология и что составляет истинно научный подход к терапии.

Степень несогласованности по поводу наиболее фундаментальных положений настолько велика, что нисколько не удивительны суждения, которые отказывают психологии и психиатрии в статусе науки. Психиатры и психологи с безупречным академическим образованием, великолепным пониманием и большим талантом в научном наблюдении часто формируют и защищают концепции, абсолютно несовместимые теоретически, и предлагают прямо противоположные практические меры.

Так, есть школы психопатологии с чисто органическими интересами. Они считают ньютоно-картезианскую модель Вселенной точным описанием реальности и убеждены, что нормальный структурно и функционально организм должен правильно воспринимать окружающий материальный мир и функционировать в соответствии с ним. Согласно этой точке зрения, любое отклонение от идеала должно иметь причину в анатомической, физиологической или биохимической ненормальности центральной нервной системы или другой части тела.

Ученые этой школы заняты упорными поисками наследственных факторов, клеточной патологии, гормонального дисбаланса, биохимических отклонений и других физиологических причин. Они не считают объяснение эмоционального расстройства подлинно научным, если оно не имеет смысловой связи с особыми материальными причинами или не вытекает из них. Крайних взглядов придерживается немецкая органическая школа с ее лозунгом "для всякой ненормальной мысли существует ненормальная клетка мозга" и утверждением, что такую прямую зависимость можно найти среди различных аспектов психопатологии и анатомии мозга.

Другой крайний пример — бихевиоризм, сторонники которого любят провозглашать, что их подход к психологии единственно научен. Они рассматривают организм как сложную биологическую машину, функционирование которой (включая высшие ментальные функции) может быть объяснено сложной рефлекторной деятельностью, основанной на принципе стимула-реакции. В соответствии со своим названием, бихевиоризм сосредоточивается на исследовании поведения, а его крайние направления отказываются принимать во внимание интроспективные данные любого рода и даже само представление о сознании.

Хотя этот подход явно заслуживает свое место в психологии при определенного рода лабораторных экспериментах, он конечно же не может серьезно претендовать на главную позицию в систематическом объяснении человеческой психики. Попытка сформулировать психологическую теорию без упоминания о сознании — Довольно странная затея в то время, когда многие физики убеждены, что сознание будет явным образом включено в будущие теории материи. И если органические школы ищут медицинские причины ментальных ненормальностей, бихевиоризм склонен видеть их причины в наборе ошибочных привычек, которые могут быть прослежены в прошлое до условий, их вызвавших.

Средний диапазон в спектре теорий, объясняющих психопатологию, занимает глубинная психология. Кроме фундаментального концептуального конфликта с органическими и бихевиористскими школами ее отдельные течения находятся в серьезном несогласии между собой. Некоторые теоретические посылки этих течений уже обсуждались, когда шла речь об отступниках психоаналитического движения. Во многих случаях противоречия внутри группы глубинной психологии фундаментальны и весьма серьезны.

На другом конце спектра мы находим подходы, не приемлющие ни органическую, ни бихевиористскую, ни психологическую интерпретацию психопатологии. По сути дела, они вообще отказываются о ней говорить. Так, в феноменологии Dasein-анализа почти все состояния, с которыми имеет дело психиатрия, рассматриваются как философские проблемы, поскольку отражают только вариации человеческого существования, различные формы бытия в мире.

В наши дни многие психиатры отказываются следовать описанным выше узким и прямолинейным подходам и говорят вместо этого о множественной этиологии. Они видят в эмоциональных расстройствах конечный результат сложного, многомерного взаимодействия факторов, одни из которых могут быть биологической природы, а другие — психологической, социологической или философской. Психоделические исследования отчетливо подтверждают такое понимание психиатрических проблем. Хотя психоделические состояния вызываются хорошо известными химическими стимуляторами, это совсем не означает, что изучение биохимических и фармакологических взаимодействий, происходящих в человеческом теле после их введения, может дать полное и исчерпывающее объяснение всего спектра психоделических явлений. Препарат следует рассматривать только как триггер (пусковой механизм), как катализатор психологического состояния, которое высвобождает некоторый присущий психике потенциал. Психологическую, философскую и духовную размерности опыта нельзя свести к изучению анатомии, физиологии, биохимии или поведения; их нужно исследовать средствами, соответствующими самим явлениям.

Ситуация в психиатрической терапии так же неудовлетворительна, как и в теории психопатологии. Это не удивительно, ввиду их тесной связанности. Так, ориентированные на органику психиатры часто выступают за крайние биологические меры, причем не только для лечения тяжелых заболеваний, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, но и при неврозах и психосоматических заболеваниях. До начала 50-х годов почти всякое биологическое лечение в психиатрии было радикальным — кардиазоловый шок. электрошоковая терапия, инсулиновый шок и лоботомия[55].

Даже современная психофармакология, которой только и удалось заменить собой эти ужасные методы, не свободна от проблем, пусть гораздо более тонких. Все уже поняли, что в психиатрии лекарства не решают проблему, а лишь контролируют симптомы. Во многих случаях за периодом активного лечения следует неопределенный период, в течение которого пациент обязан принимать поддерживающие дозы лекарства. Многие из сильных транквилизаторов применяются довольно шаблонно и как правило в течение длительного времени. Это может приводить к необратимым побочным неврологическим повреждениям или даже к настоящей лекарственной зависимости.

Психологические школы предпочитают психотерапию — и не только для лечения неврозов, но и для многих психотических состояний. Как уже указывалось, не существует общих диагностических критериев (за исключением заболеваний, имеющих установленную органическую причину — энцефалита, опухолей, атеросклероза), которые могли бы четко определить, нужна ли в конкретном случае органическая терапия или же психотерапия. Кроме того, существуют значительные расхождения относительно правил сочетания биологической терапии и психотерапии. Хотя фармакологическое лечение может иногда стать необходимым в психотерапии психотиков, и в целом совместимо с ее поддерживающими, легкими формами, многие терапевты считают, что оно не сочетается с систематическим глубинно-психологическим подходом. В то время как открытая стратегия имеет целью добраться до корней проблемы и использует симптомы для этого, симптоматическая терапия лишь маскирует их и затемняет тем самым проблему.

Ситуация еще более усложнилась с ростом популярности новых эмпирических подходов. Они не только используют симптомы как отправную точку терапии и самоисследования, но видят в них выражение самоизлечивающих усилий организма и пытаются найти мощные методы, их акцентирующие. И пока одна часть представителей психиатрии сосредоточивает свои усилия на развитии все более совершенных методов контроля за симптомами, другая часть столь же напряженно ищет более эффективные методы их экстериоризации. И если многие из психиатров уже поняли, что симптоматическое лечение является компромиссом, когда неизвестно или неосуществимо более эффективное лечение, то некоторые по-прежнему настаивают на том, что отказ от транквилизаторов представляет серьезное упущение.

Ввиду такой разобщенности во взглядах на психиатрическую терапию, — за исключением заболеваний, которые, строго говоря относятся к неврологии или к некоторым другим областям медицины (вроде общего пареза, опухоли головного мозга или атеросклероза), можно задуматься о новых терапевтических концепциях и стратегиях, не идущих вразрез с принципами, которые для всех психиатров абсолютны и обязательны.