Принципи і правила складання заключної частини

ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА

Практичне заняття № 7. Оформлення «Акта судово-медичного дослідження» трупа. Складання судово-медичного діагнозу, заповнення лікарського свідоцтва про смерть.

Ситуаційна задача

У відношенні про проведення судово-медичного дослідження трупа вказано, що «...у ніч з 27 на 28 вересня 2012 р. гр. Хохлов Володимир Петрович, 1964 р. народження, керуючи легковим автомобілем, загинув при зіткненні з іншим легковим автомобілем». При судово-медичному дослідженні трупа встановлено: На одязі множинні помарки підсохлої крові, ґрунту. На штанах множинні розриви. Шкірні покриви бліді, на обличчі дрібні часточки скла. Трупні плями обмежені, при натисканні зникають і поновлюються через 5 хв. Труп рівномірно холодний, трупне заклякання добре і рівномірно виражене в м’язах обличчя, шиї, рук і ніг, ознаки гниття не виражені. В потиличній ділянці визначається припухлість діаметром біля 6 см, висотою до 1 см. Обличчя бліде. Ліве стегно деформоване, дещо вкорочене. У лівій скроневій ділянці поверхнева округла ранка діаметром 0,3 см, з якої сочиться кров, краї рани здерті на ширину до 3 см. На лобі в центрі синець невизначеної форми, розмірами 3х3 см, сіро-лілового кольору. У правій підочній ділянці на площі розмірами 3,5х2,5 см множинні дрібні округлі садна діаметром 0,3-0,5 см. У підщелепній ділянці справа поверхнева ранка завдовжки 4 см, з розходженням країв в центрі до 0,3 см, з нерівними, стоншеними, здертими на ширину до 0,5 см краями. На тильній поверхні правої кисті множинні садна і поверхневі ранки розмірами від 0,1х0,1 см до 1,5х1 см. На передній поверхні правого колінного суглоба на ділянці розмірами 15х8 см множинні, в основному смуговидні садна, розташовані переважно перпендикулярно до осі кінцівки, розмірами від 1х0,5 см до 8х1,5 см. На передній поверхні правої гомілки в середній третині довгасте садно, розмірами 3,2х0,4 см. На задній поверхні правої гомілки в нижній третині поверхнева ранка розмірами 1,5х0,5 см. На внутрішній поверхні правого стегна в середній третині рана веретеноподібної форми, завдовжки 3,5 см, з розходженням країв на 1 см, проникаюча в глибину м’яких тканин, з нерівними, здертими на ширину до 0,2 см краями. По зовнішньо-бічній поверхні лівого стегна в нижній третині на ділянці розмірами 5х2,5 см декілька саден невизначеної форми, розмірами до 2,5х1 см. На передній поверхні лівого колінного суглоба на ділянці розмірами 11х5 см множинні садна, переважно смуговидні, розмірами до 3х1 см. Всі садна на трупі кірочками не покриті, дно їх ущільнене, підсохле, розташовується нижче рівня неушкодженої шкіри. В черевній порожнині до 150 мл рідкої крові. У м’язах передньої поверхні грудної клітки на рівні VI міжребір’я по середньо-ключичних лініях по одному крововиливу діаметром до 1,5 см. Плевральні порожнини: у правій міститься до 1500 мл рідкої крові, в лівій 2000 мл. При проколах шлуночків серця на місці кров з них не виділялася. При відсіканні серця від великих судин виділилося декілька мілілітрів рідкої крові. Серце розмірами 11,5х10х7 см. На внутрішніх оболонках вінцевих артерій серця множинні жовто-сірі бляшки, що місцями звужують просвіт судин на 50%. Під внутрішньою оболонкою лівого шлуночка серця одиничні смуговидні крововиливи розмірами до 1,3х0,3 см («плями Мінакова»). Сосочкові м’язи дещо потовщені. Товщина м’яза лівого шлуночка серця 1,5 см, правого 0,3 см. Визначається перелом тіла під’язикової кістки, в місці перелому обмежений крововилив. В ділянках коренів легень масивні крововиливи. Визначається повний розрив аорти на рівні IV грудного хребця, місце розриву оточене масивним крововиливом. На вісцеральній поверхні селезінки розриви завдовжки до 6 см, глибиною до 1 см, на діафрагмальній поверхні − розриви завдовжки до 8 см, глибиною до 1 см. Під капсулою і в речовині підшлункової залози множинні дрібновогнищеві крововиливи. Визначаються переломи III, IV, V, VI, VII, VIII, IX ребер справа по середньо-ключичній лінії. Лінії переломів відкриті назовні, в місцях переломів дифузні крововиливи. Також визначаються переломи II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X ребер зліва по середньо-ключичній лінії, в місцях переломів − крововиливи. Визначається повний перелом-розрив хребта на рівні II-III грудних хребців, в місці перелому масивний крововилив. У м’яких покривах черепа в тім’яно-потиличній ділянці, більше справа, масивний крововилив розмірами 6х6 см, завтовшки до 1,5 см. Під окістям кісток склепіння черепа відповідно цьому крововиливу вбачається крововилив діаметром до 5 см, завтовшки до 0,5 см. У лівій скроневій ділянці в м’яких покровах черепа масивний крововилив діаметром до 7 см, завтовшки до 0,5 см. М’які мозкові оболонки напівпрозорі, з дрібновогнищеві крововиливами по опуклих поверхнях півкуль. При додаткових розрізах м’яких тканин шиї, спини, сідниць, стегон, гомілок, плечей, передпліч виявлено вбитий перелом лівої стегнової кістки в середній третині її. Місце перелому оточене дифузними крововиливами. При судово-токсикологічному дослідженні в крові і сечі трупа виявлено 2,3‰ та 3,6‰ етилового спирту відповідно; метиловий і пропіловий спирти не виявлені.

           Завдання:

1. Скласти пункт 11 лікарського свідоцтва про смерть.

2. Сформулювати судово-медичний діагноз.

Варіант відповіді на ситуаційну задачу

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ (11-й пункт)

11. Я, лікар Руденко Тарас Іванович, посада судово-медичний експерт засвідчую, що на підставі: огляду трупа − 1, записів лікаря в медичній документації − 2, попереднього нагляду − 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і встановлена слідуюча причина смерті:

- - - - - І. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):

- - - - - - а) Поєднана травма тіла _______________________________ захворювання, яке

                          викликало чи обумовило безпосередню причину смерті: основне (первинне)

                          захворювання визначається останнім;

- - - - - - - б) _ ─ _______________________________________________________________;

- - - - - - -в) _ ─ _______________________________________________________________.

ІІ. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо являється причиною смерті_ ─ ________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

СУДОВО-МЕДИЧНИЙ ДІАГНОЗ

а) Основне захворювання (ушкодження): Поєднана тупа травма тіла: закрита черепно-мозкова травма − забита рана лівої скроневої ділянки, масивні крововиливи в м’які покриви і під окістя кісток черепа, крововиливи під м’яку мозкову оболонку; закрита травма грудей − розрив аорти, перелом хребта, двосторонній гемоторакс, множинні переломи ребер, забої легенів; закрита травма живота − розриви селезінки, забій підшлункової залози; закритий перелом лівої стегнової кістки; перелом під’язикової кістки; садна, синці, забиті і рвано-забиті рани тіла.

б) Ускладнення основного захворювання (ушкодження): ─

в) Супутні захворювання, ушкодження і патологічні стани: Виражений атеросклероз вінцевих артерій серця. Гіпертрофія лівого шлуночка серця. Алкоголемія − 2,3‰ етилового спирту в крові судово-токсикологічно; алкогольурія − 3,6‰ етилового спирту в сечі судово-токсикологічно.

Бланк відповіді на ситуаційну задачу

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ (11-й пункт)

11. Я, лікар _______________________________ посада _____________________ засвідчую, що на підставі: огляду трупа − 1, записів лікаря в медичній документації − 2, попереднього нагляду − 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і встановлена слідуюча причина смерті:

- - - - - І. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):

- - - - - - а) _______________ _______________________________ захворювання, яке

                          викликало чи обумовило безпосередню причину смерті: основне (первинне)

                          захворювання визначається останнім;

- - - - - - - б) _________________________________________________________________;

- - - - - - -в) _________________________________________________________________.

ІІ. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо являється причиною смерті_________________________________________________________________________________________________________________________________.

ПРИНЦИПИ І ПРАВИЛА СКЛАДАННЯ ЗАКЛЮЧНОЇ ЧАСТИНИ