Приемы наружного акушерского исследованияе

6А. Измерение таза (пельвиометрия).

Показания: определение наружных размеров таза у беременных и рожениц для прогнозирования течения беременности и родов.

Оснащение: тазомер, кушетка, сантиметровая лента.

Техника выполнения (Рис.2):

1. Объяснить пациентке ход предстоящих исследований.

2. При измерении поперечных размеров таза женщина лежит на спине, ноги вытянуты, сдвинуты вместе. Встать справа от женщины, лицом к ней.

Рис. 2. Техника наружного тазоизмерения циркулем Мартина: d. spinarum (1), d cristarum (2) и d. trochanterica (3).

3. Взять тазомер двумя руками за ветви таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала тазомера должка быть обращена кверху.

4. Указательными пальцами прощупать точки, между которыми измеряют расстояние, прижать к ним пуговки тазомера и отметить по шкале величину искомого размера.

5. Измерить расстояния (дистанции) между передне-верхними остями подвздошных костей: пуговки прижать к наружным краям передневерхних остей. Размер равен 25-26 см.

6. Измерить дистанции между гребнями подвздошных костей: передвиньте пуговки тазомера по наружному краю гребней, найти наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28-29 см.

7. Измерить дистанции между вертелами бедренных костей: найти наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера. Размер равен 30-31 см.

8. Измерение наружной коньюгаты (Рис.): уложить женщину на бок, ее нижележащую ногу попросить согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую ногу - вытянуть. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на середине верхненаружного края симфиза, другая пуговка прижимается к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом крестцового гребня. Размер 20-21 см.

Рис. 3. Измерение наружной конъюгаты (c. exsterna)

9. Помочь беременной встать с кушетки.

10. Вымыть руки.

11. Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

Возможные ошибки и осложнения:

1. неправильное положение женщины на кушетке при измерении размеров таза.

2. неверная установка пуговок тазомера ведет к получению неправильных результатов.

6Б. Измерение окружности живота.

Показания: оценка роста и развития внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности и осложнений течения беременности (многоводия, маловодия).

Оснащение: сантиметровая лента, история родов (индивидуальная карта беременной), ручка, кушетка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед измерением.
2. Уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены.
3. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота спереди на уровне пупка, сзади - на уровне поясничной области.
4. Отметить полученный результат,
5. Помочь беременной встать с кушетки.
6. Вымыть руки.
7. Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

6В. Приемы наружного акушерского исследования беременной (приемы Леопольда).

Показания: определение положения, вида, позиции, предлежания внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности.

Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной).

Техника выполнения:

1. Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа от женщины, лицом к ней.
2. Первым приемом (Рис. 4А) определяют высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. Ладони обеих рук расположите на уровне дна матки, пальцы рук сближайте, осторожными надавливанием вниз определяйте уровень стояния дна матки и часть плода, находящуюся у дна матки.

1. Вторым приемом (Рис. 4Б) определяют позицию и вид позиции плода. Обе руки со дна матки перемещать книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производить постепенно

 

А – первый прием	Б – второй прием
Рис. 4. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

 

правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Если спинка слева - 1 позиция. Если спинка справа - 2 позиция. Спинка кпереди - передний вид. Спинка кзади - задний вид.

1. Третьим приемом (Рис. 5А) определяют предлежание плода. Исследование выполняется одной рукой. Положите правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружайте вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы - как крупная, но мягкая его часть - головное и тазовое предлежание плода. Если определяется головка над входом в малый таз - головное предлежание. Если определяются ягодицы - тазовое предлежание.

А – третий прием	Б – четвертый прием
Рис.5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

1. Четвертым приемом (Рис. 5Б) определяют уровень расположения предлежащей части:

· головка прижата

· головка малым сегментом

· головка большим сегментом

· головка в полости малого таза

Выполняется двумя руками. Встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев должны достичь симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользить вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту ее стояния.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины при исследовании.

2. Неверное расположение рук исследующего, отступление от предложенного алгоритма, переполненный мочевой пузырь затрудняют проведение исследования и интерпретацию полученных результатов.

7. Выполнение в лагалищного исследования при беременности и в родах.

Показания: определение формы и емкости таза, состояния родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) и плодного пузыря, характер предлежащей части.

Противопоказания: при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед исследованием.
2. Беременную уложить на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, таз должен быть несколько приподнят.
3. Произвести обработку наружных половых органов раствором антисептика.
4. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.
5. Акушерское исследование производят двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуть и прижать к ладони, большой палец разогнуть и максимально отвести в сторону. Свободной рукой раздвинуть малые половые губы, обнажить и рассмотреть преддверие влагалища. Затем ввести во влагалище фалангу среднего пальца, надавить на заднюю спайку больших половых губ и ввести второй палец во влагалище.
6. Определить состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследовать шейку матки: определить ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную коньюгату.
7. Диагональной конъюгатой называется расстояние между мысом крестца и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. Техника измерения ее следующая (Рис. 6): пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Измерить на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

А	Б
Рис. 6. Измерение диагональной конъюгаты.

1. Для вычисления размеров истинной коньюгаты из длины диагональной коньюгаты вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной коньюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см.(1 степень сужения таза).

Возможные ошибки и осложнения:

1. при предлежании плаценты во время выполнения влагалищного исследование возможно появление кровотечения.
2. при грубом выполнении исследования возможны болевые ощущения, вскрытие плодного пузыря, травмирование половых органов и явления вагинизма.
3. при неопорожненных мочевом пузыре и кишечнике затрудняется проведение исследования.

8. Оказание акушерского п особия по прорезыванию головки.

Показания: ведение 2 периода срочных родов.

Противопоказания: преждевременные роды.

Оснащение: кровать Рахманова, стерильные перчатки, раствор антисептика, стерильные пеленки.

Техника выполнения:

1. Застелить родовой стол стерильными пеленками.
2. Уложить на стол роженицу.
3. Обработать наружные половые органы женщины.
4. Обработать руки для приема родов раствором антисептика.
5. Встать сбоку от роженицы.
6. Расположить кончики пальцев левой руки (Рис. 7А) сверху на головке ребенка (сдерживают быстрое продвижение головки).

А	Б
Рис. 7. Пособие при прорезывании головки.

1. Правую руку с отставленным большим пальцем располагают в области промежности (Рис. 7Б): один палец с одной стороны, четыре других с другой стороны от половой щели,
2. В паузах между потугами производят заем тканей: ткань клитора и малых половых губ спускают с затылка большим и указательным пальцем левой руки, а менее растяжимые ткани промежности низводят правой рукой.
3. Левой рукой захватывают родившуюся часть головки и осторожно разгибают (женщине запрещают тужиться).

А	Б
Рис. 8. Пособие при рождении головки.

 

1. Правой рукой (Рис.8А) снимают с личика ткани промежности.
2. Проводят пальцем по шее плода (при обвитии пуповины ее пересекают между двумя зажимами).
3. Предлагают женщине тужиться.
4. При задержке рождения плечиков применяют один из способов:

А) - голову захватывают обеими руками так, чтобы ладони располагались в области ушей, височной области и щек (Рис. 8Б).

А	Б
Рис. 9. Пособие при рождении плечиков.

 - головку оттягивают вниз (Рис. 9А).

 - когда переднее плечико подошло под лоно, левой рукой приподнимают головку.

 - правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика (Рис. 9Б).

Б) - вводят указательный палец согнутым крючком со стороны спинки в подмышечную впадину.

 - потягивают переднее плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лоно.

 - освобождают заднее плечико.

14. Обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх.

9. П ервичная обработка новорожденного.

Показания: ранний неонатальный период.

Оснащение: резиновая груша, электроотсос, 2 зажима, дезраствор (5% раствор йода, 70% раствор спирта, 5% раствор перманганата марганца), ножницы, ватные шарики, стерильная пеленка, стерильное вазелиновое масло, 30% раствор альбуцида, пеленальный столик, скобка Роговина, весы.

Техника выполнения:

1. Принять ребенка в стерильные теплые пеленки.
2. Очистить верхние дыхательные пути, используя резиновый балончик или электроотсос.
3. На пуповину наложить 2 зажима на расстоянии 8-10 см. от пупочного кольца.
4. Участок пуповины между зажимами обработать 5% р-ром йода (95% р-ром спирта).
5. Пуповину пересечь стерильными ножницами.
6. Перенести ребенка на пеленальный столик.
7. Обтереть кожу стерильной пеленкой.
8. Снять остатки сыровидной смазки ватным шариком, смоченным стерильным вазелиновым (растительным) маслом, обращая внимание на естественные кожные складки (паховые, подмышечные).
9. Ватным шариком в направлении от наружного угла глаза к внутреннему обтирают веки, используя для каждого глаза свой шарик.
10. Оттянуть пальцем нижнее веко.
11. Закапать 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 30% р-р альбуцида.
12. Девочкам закапать 5-6 капель 30% р-ра альбуцида в половую щель.
13. Обработать руки раствором антисептика.
14. Пуповинный остаток обработать 95% спиртом.
15. На расстоянии 1,5-2 см. от пупочного кольца накладывают шелковую лигатуру или на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца скобку Роговина.
16. Обрезают пупочный остаток.
17. Отжимают пуповинный остаток.
18. Обрабатывают культю 5% р-ром перманганата калия.
19. Пуповинный остаток закрывают стерильной салфеткой.
20. Ребенка взвешивают, измеряют, пеленают.

Возможные ошибки и осложнения:

Нарушение стерильности ведет к инфекционным осложнениям неонатального периода.

10. О пределение симптомов отделения плаценты.

Показания: ведение 3 периода родов.

Техника проведения:

1. Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матки уплощается, становится более узкой, дно её поднимается (над оставшейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо - признак Шредера.
2. Визуально оценить длину наружного отрезка пуповины (Рис. 10) - отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см - признак Альфельда.

А	Б
Рис.10. Признак Альфельда: отрицательный (панель А) и положительный (панель Б).

 

1. Попросить роженицу глубоко дышать, если при глубоком вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась – признак Довженко.
2. Спросить роженицу, не появилось ли у нее желание потужиться. При отделившейся плаценте она опускается во влагалище и у роженицы появляется желание потужиться - признак Микулича.

Рис. 11. Признак Кюстнера – Чукалова: отрицательный (верхняя панель) и положительный (нижняя панель)

 

1. Предложить роженице потужиться, при этом конец пуповины, выступающей из половой щели, удлиняется. Если после потуги выступивший отрезок пуповины не втягивается - плацента отделилась, если втягивается - не отделилась - признак Клейна.
2. Надавить ребром ладони на надлобковую область (Рис. 11). При неотделившейся плаценте пуповина втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается - признак Кюстнера-Чукалова.

Возможные ошибки и осложнения:

Грубые манипуляции, нарушение последовательности действий нарушают физиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в 3 и 4 периодах родов, задержке частей последа в матке, ущемлению последа.