Организационно-правовые и экономические принципы добровольного медицинского страхования.

 

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Оно может быть коллективным и индивидуальным, оно осуществляется различными, часто коммерческими страховыми компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по дифференцированным тарифам, с использованием возрастного страхования (как правило, по более высоким тарифам).

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Раздел 6. ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

90. Управление в здравоохранении: цели, задачи, принципы управления.

 

Управление – это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и др.), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.

Менеджмент – рациональное управление современным производством для достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресурсов. Другими словами, менеджмент – это вид деятельности по эффективному использованию материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов в решении поставленных задач.

Возникает вопрос: можно ли считать перевод английского слова «менеджмент» и русский термин «управление» равнозначными понятиями? Строго говоря, «управление» – это понятие более общее, которое базируется на теории и методологии решения проблем. «Менеджмент» – понятие более узкое, которое включает в себя совокупность организационно-правовых, экономических и других механизмов решения этих проблем на основе разработанной теории управления. Поэтому, не спеша отказываться от привычного «руководитель» в угоду американизированному «менеджер», в то же время не противопоставляя эти понятия друг другу, постараемся в дальнейшем термин «менеджмент» рассматривать и использовать как комплексную технологию современного управления организациями здравоохранения (независимо от форм собственности) и работающим в них персоналом.

Что же касается термина «управление», то его будем использовать применительно к системам здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Говоря об управлении здравоохранением в частности необходимо разобраться в вопросах управления в общем. Что же такое управление? По одному из наиболее распространенных определений, управление – это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и др.), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.

Процесс управления начинается с проявления волевого акта, выдачи организатором команды, сигнала, указания, задания и т.п. Осуществляется он посредством контроля, требования отчета и учета результатов исполнения, оперативной корректировки при отклонении от намеченных параметров и траектории достижения цели, завершается процессом стимулирования управляемого объекта, поощрением при достижении положительных результатов либо применением санкции в случае неудач.

Отсюда вытекает такое понятие, как управленческая деятельность, которая представляет собой совокупность действий субъекта управления, направленную на изменение объекта управления в заданном направлении. Она включает в себя постановку целей, сбор и анализ информации, оценку проблемной ситуации, организацию системы управления, подготовку и принятие управленческого решения, осуществление контроля и оценку эффективности реализации принятого решения.

Управленческая ситуация – это сочетание условий и обстоятельств, создающих определенную обстановку (внешнюю среду), в которой вырабатывается управленческое решение. Основная цель, содержание любой управленческой функции слагается из двух составляющих: первое – анализ состояния системы, контроль ее основных параметров, количественное определение тех факторов, которые выводят систему из состояния равновесия, и причин их появления; второе – определение набора мероприятий, направленных на приведение системы в равновесие и достижение желаемого результата.

В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, – объектами управления.

Субъект управления – это управляющее звено в системе управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект управления.

Объект управления – это управляемое звено системы управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта управления.

Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал, ресурсы, конечные результаты оказания медицинской помощи.

В системе управления здравоохранением, с учетом существующей иерархии, субъект управления одновременно может являться и управляющим, и управляемым звеном, например: орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к органу здравоохранения муниципального образования или отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления. В то же время по отношению к Министерству здравоохранения РФ он является объектом.

Управление организацией здравоохранения – это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся экономической и политической ситуации. Поэтому для оптимального управления необходимо опираться на основополагающие правила, совокупные требования законов, которые и составляют следующие основные принципы управления:

•         принцип целенаправленности;

•         принцип правовой защищенности управленческого решения;

•         принцип непрерывности в оптимизации системы управления;

•         принцип достаточности в централизации и децентрализации управления;

•         принцип единоначалия;

•         принцип делегирования полномочий.

Эти принципы управления в той или иной мере связаны с такой формой социальных отношений, которой является власть.