Родовые травмы периферической нервной системы.

Паралич n. facialis встречается при поражении наложенными выходными акушерскими щипцами периферического участка нерва и его ветвей.

Симптомы бывают выраженны по разному. Можно обнаружить расширение глазной щели - лагофтальм, или “заячий глаз”, веки не закрываются полностью, при попытке закрытия глазное яблоко смещается вверх и видно белковую оболочку под радужкой - феномен Белла. На стороне поражения уголок рта опущен, неподвижен, припухлый, носогубная складка отсутствует, слезотечение, асимметрия рта при крике.

Дифференцируют родовую травму с синдромом Мебиуса (отсутствие ядра нерва) и внутричерепным кровоизлиянием. При центральном парезе лагофтальм и феномен Белла отсутствуют.

Лечение не всегда необходимо. Периферические парезы травматического генеза имеют тенденцию к быстрому возобновлению даже без лечения. При более глубоких поражениях в период новорожденности назначают аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры, инъекции витаминов группы В.

Параличи плечевого сплетения (plexus brachialis) - результат избыточного косвенного или прямого давления на нервное сплетение (акушерская помощь, патологическое положение плода в родах с разогнутой головкой). В зависимости от того, какие ветви сплетения поражены, различают верхний, нижний и тотальный типы акушерского паралича.

Верхний тип паралича (Дюшена-Эрба) возникает в результате поражения верхнего первичного пучка плечевого сплетения или шейных корешков, которые начинаются с сегментов СV-СVI спинного мозга. Чаще бывает справа, может быть двусторонним и совмещаться с поражением спинного мозга.

Клиника достаточно типична - нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Рука приведена к туловищу, разогнутая во всех суставах, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть согнута в ладони, голова наклонена к больному плечу, плечо опущено. Спонтанные движения отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, движения в ладони и пальцах сохранены, но ограничены. Рука не принимает участия в рефлексе Моро, при поднятии ребенка в горизонтальном положении она свисает. Рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой) вызывается.

Нижний дистальный паралич (Дежерин-Клюмпке) возникает в результате поражения среднего и нижнего пучков плечевого сплетения или корешков, которые начинаются от СVII-ТI сегментов спинного мозга. Нарушается функция дистального отдела руки в результате пареза сгибателей предплечья, кисти, пальцев. Мышечная гипотония. Рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает и имеет форму “тюленьей лапки” (если преобладает поражение лучевого нерва) или “когтистой лапки” (при подавляющем поражении локтевого нерва).
При осмотре кисть бледная с цианотическим оттенком (симптом “ишемической перчатки”), холодная на ощупь, мышцы атрофируются, кисть сплющивается, движения в плече сохранены, рефлекс Моро снижен, а хватающий и Бабкина отсутствуют. Поражение шейных симпатических стволов характеризуется появлением синдрома Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на пораженной стороне.

Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керрера) наблюдается при поражении нервных волокон всего плечевого сплетения или корешков, которые выходят из СV-ТI сегментов спинного мозга. Чаще бывает односторонним, клинически характеризуется отсутствием активных движений, резкой мышечной гипотонией (может быть симптом “шарфа”), отсутствием врожденных и сухожильных рефлексов и трофическими расстройствами. Как правило, есть синдром Бернара-Горнера.

Лечение заключается в предоставлении руке физиологического положения с помощью шин, лонгет, ЛФК, применении массажа, тепловых процедур (озокерит, парафин), физиотерапевтических методов (электрофорез с лидазой, прозерином). Также назначают инъекции алоэ, витаминов группы В, АТФ, дибазол.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмальной мышцы в результате травматического или диспластического поражения СІІІ-СIV сегментов спинного мозга, их корешков или травмы диафрагмального нерва, чаще левого.

Клинически наблюдаются вторичные приступы цианоза, одышка. учащенное дыхание с нарушением ритма (нерегулярное, парадоксальное), выпячивания грудной клетки на стороне поражения. При аускультации ослаблено дыхание, временами одиночные хрипы в верхних отделах легких. Такая симптоматика нередко ведет к ошибочному диагнозу пневмонии. Хотя у больных с парезом диафрагмы в результате сниженного давления в плевральной полости и недостаточной вентиляции может развиться и пневмония, особенностью которой является длительное и очень тяжелое течение.

Характерной является рентгенологическая картина: на стороне поражения купол диафрагмы стоит высоко, глубокие реберно-диафрагмальные синусы, а на здоровой стороне - компенсаторная эмфизема со сплющиванием купола диафрагмы.

Более легкие формы пареза могут клинически не проявляться и возобновляются самостоятельно. Лечение таково же, как и при акушерском параличе, и в большинстве случаев функция диафрагмы частично или полностью возобновляется за 6-8 недель. Необходимо проводить мероприятия по профилактике пневмонии.

Родовые травмы ЦНС.

Травма спинного мозга является менее всего изученной родовой травмой нервной системы. Тяжелое кровоизлияние ведет к остановке дыхания при рождении и к высокой смертности в неонатальном периоде. Позвоночник у новорожденного более эластичен, чем спинной мозг, потому его можно растянуть до 5 см, в то время как максимальное розтягненняспинного мозга составляет 0,5 -0,6 см. Растягивание позвоночника может вести к опущению ствола мозга и вклинивания его в большое затылочное отверстие. Учитывая это, следует помнить, что спинной мозг у ребенка может быть разорванным, а позвоночник целым, и на рентгенограмме ничего не определяется. Дислокация или переломы позвонков сразу указывают на тяжелое поражение спинного мозга.

Травма спинного мозга в участке СІ-СІI чаще встречается при головном предлежании и обусловленная избыточной ротацией. Повреждение сегментов СVI-ТI чаще бывает результатом сильной тракции при ягодичном предлежании. Травмируются часто (25 %) и дети в лицевом предлежании, когда голова плода заброшена назад.

Степень проявления клинических симптомов бывает разной и зависит от тяжести поражения. При легком поражении наблюдается непостоянная переходная мышечная гипотония, ослаблен крик, нерезко выражены дыхательные расстройства. В случаях более тяжелых поражений симптоматика характерна для спинального шока: выраженный синдром дыхательных расстройств, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, ноги разогнуты и отведены в бедрах, неподвижные, временами с редкими спонтанными движениями. Если держать ребенка горизонтально лицом вниз, она “свисает”. Временами оказывается двусторонний (реже односторонний) паралич Дюшена-Эрба, Керрера, паралич диафрагмы, симптом Горнера. Рефлекс отдергивания выражен резко, не подавляеться. Поэтому в ответ на одиночный укол иглой нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осцилирует), которые являются патогномоническим симптомом поражения спинного мозга. В случаях самого тяжелого поражения отсутствует болевая чувствительность и есть парез сфинктера мочевого пузыря, который проявляется пассивным вытеканием мочи, если новорожденного держать в вертикальном положении.

У недоношенных клиническая симптоматика может появляться через несколько дней после травмы, то есть есть латентный период от момента травмы к ее клиническим проявлениям. В условиях активной жизнедеятельности (сосание, движения) на фоне физиологической гипопротромбинемии кровотечение из сосудов усиливается.

В диагностике помогают такие методы обследования, как люмбальная пункция, миелография, рентгенография позвоночника, компьютерная томография