Субарахноидальное кровоизлияние

Является одной из разновидностей геморрагического инсульта. Часто развивается в возрасте от 20-50 лет, у людей не страдающих гипертонической болезнью. В основе таких случаев лежит аномалия сосудов мозга(аневризмы), которые при стечении определённых обстоятельств (стресс, физическая нагрузка) разрываются с истечением крови под паутинную оболочку.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает внезапно. Появляется резкая (как удар молнии) головная боль. Кожа лица гиперемирована, может иметь место психомоторное возбуждение. В тяжёлых случаях – сопор или кома. При осмотре выявляются оболочечные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.Смертность высокая – 30%.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения артериального давления.

Основная причина - атеросклероз сосудов головного мозга.
Поэтому он чаще встречается в пожилом возрасте, особенно при наличии заболеваний сердца и повышенной свертываемости крови.
Он бывает трех видов:

1. Тромботический инсульт – характеризуется постепенным нарастанием очаговых, неврологических симптомов, поскольку закупорка про-света сосуда вследствие пристеночного отложения фибрина происходит медленно и поэтому наблюдается мерцание симптомов: усиление их при стрессе и стихание при нормализации состояния. Тромботические инсульты часто бывают у больных пожилого возраста на фоне пониженной гемодинамики (инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов, ИБС и т.д.). Менингеальных симптомов нет.
2. Эмболический инсульт. Частой причиной его является кардиогенный эмбол при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии, синдроме слабости синусового узла. Чаще эмбол идет в левую мозговую артерию: симптомы проявляются внезапно. Может быть кратковременная потеря сознания, неврологические симптомы очень грубые. Менингеаль-ных симптомов не бывает, тошноты и рвоты нет. В анамнезе характерна мерцательная аритмия и преходящие транзиторные атаки. При аускультации шума над местом закупорки нет (полнаяобтурация), как бывает при тромбозе (в 60%).

Неэмболические инсульты. Возникают при снижении сократительной способности сердца (острый инфаркт миокарда, коллапс, падение минутного объема крови: при синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса, синдроме слабости синусового узла, фибрилляции или остановке сердца, синдроме внезапной смерти – нарушение кальциевого обмена). Для такого инсульта характерно: липотимическое начало (подобно обмороку) – головокружение тошнота, мелькание мушек в глазах; висцеральные жалобы: чувство остановки сердца, ощущение его перебоев.

 Для ИМ характерны предвестники, которые ощущаются больным за несколько часов, суток и даже месяцев до начала инсульта в виде парестезий, кратковременных парезов, зрительных, речевых и других расстройств.Нередко инсульт развивается во время сна. Проснувшись, больные ощущают слабость, онемение конечностей, головокружение. При этом сознание сохраняется. Артериальное давление в пределах нормы, кожные покровы бледные или обычной окраски.Неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких минут или часов.

Диагностика инсультов

Для выбора лечебной тактики решающее значение имеет ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ишемического, геморрагического инсультов и субарахноидального кровоизлияния. Точная диагностика характера инсульта клинически возможна лишь в 70 % случаев.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют четко дифференцировать тип инсульта. В первые часы инсульта ишемический очаг возможно распознать при помощи МРТ-чувствительных методик. КТ в этот период ишемического инсульта менее чувствительна (у большинства больных ишемический инсульт визуализируется через 12-24 часа), однако позволяет выявить внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние.

При невозможности выполнения нейровизуализационных исследований, обязательно проводится эхоэнцефалоскопия (М-Эхо), а при отсутствии противопоказаний — люмбальная пункция. При ишемическом инсульте спинномозговая жидкость обычно прозрачна, с нормальным содержанием белка и клеточных элементов. При обнаружении крови в ликворе, на анализ берутся три пробы. О геморрагическом инсульте можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»).

Физикальное обследование занимает важное место в диагностике и определении состояния больного. Оцениваются функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (в первую очередь, нарушения центральной гемодинамики для экстренной коррекции), что в ряде случаев позволяет определить патогенетический характер инсульта (наличие аритмии и шумов в сердце позволяют предположить кардиоэмболический инсульт; систолический шум в области бифуркации общей сонной артерии говорит о её стенозе; разница в артериальном давлении и пульсе на противоположных сторонах свидетельствует о стенозе дуги аорты и подключичных артерий).

При неврологическом осмотре уточняется состояние и уровень сознания, проводится топическая диагностика инсульта. Применяются шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS), шкала Рэнкина, Глазго и индекс мобильности Ривермид.

Для получения информации о причине ишемического инсульта проводится дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование прецеребральных артерий головы и мозговых артерий. Этот метод позволяет визуализировать сонные артерии, исследовать кровоток с помощью спектральной допплерографии. Транскраниальная допплерография позволяет определить состояние некоторых внутричерепных артерий, косвенно оценить скорость кровотока в них.

Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, которая позволяет обнаружить сужения просвета, аневризмы и другие патологические изменения в артериях. Однако, в связи с риском развития осложнений (инсульт, повреждение артерии катетером), ангиография используется строго по показаниям, обычно при планировании оперативного вмешательства. Более часто используется МР-ангиография или КТ-ангиография.

Помимо указанных выше методов, обязательно применение ЭКГ и эхокардиографии для исключения сопутствующей кардиальной патологии, рентгенологическое исследование лёгких для диагностики лёгочных осложнений (аспирационная пневмония, ТЭЛА и др.), проведение клинического, биохимического анализов крови и других рутинных анализов, коагулограммы, газового состава крови. Обязательна консультация терапевта и офтальмолога.

Принципы лечения инсультов