Клининескиеформыжелчекаменнойболезни

- латентная(камненосительство), - диспептическая,

- болеваяприступообразная,

- болеваяторпидная,

- ракжелчногопузыря

Значительноечислоносителейжелчныхкамней(60-80% людейскамнямивжелчномпузыреи10-20% - вобщемжелчномпротоке) могутнепредъявлятьникакихжалоб. Однако, камненосительствоследуетрассматриватьскореекакпериодтеченияЖКБ, посколькувсрок10-15 летпослепервичногообнаружения«молчащих»камнейу30-50% больныхразвиваютсядругиеклиническиеформыЖКБиееосложнения. Вероятностьпоявлениясимптомовзаболеваниявслучаекамненосительствасоставляетпримерно2-3% вгод.

Придиспептическойформежалобысвязанысрасстройствамидеятельностижелудочно-кишечноготракта. Больныепериодическиилипостоянно, чащепослеедыотмечаютчувствотяжестивэпигастральнойобласти, метеоризм, неустойчивыйстул, изжогу, горечьворту. ВчистомвидеэтаформаЖКБвстречаетсяредко, посколькуприобъективномобследованииудаетсяобнаружитьболевыеточкивэпигастрииивправомподреберье.

Желчнаяколика- наиболеечастая(75%) клиническаяформахолелитиаза. Онапроявляетсявнезапнымипериодическиповторяющимисяболевымиприступамиболейвправомподреберье. Чащеприступвозникаетпослепогрешностивдиете. Болиносятострыйхарактер, возможно, сиррадиациейвспинуилиправуюлопатку, сопровождаютсярефлекторнойрвотой, неприносящейоблегчения. Приступболей, продолжающийсяболее6 часов, свидетельствуеторазвитииострогохолецистита. Междуприступамиколикибольнойчувствуетсебяудовлетворительно.

Повторныеприступыболейвправомподреберьеиэпигастрии, сопровождающиесяповышениемтемпературытела, лейкоцитозом, сдвигомлейкоцитарнойформулывлево, ускорениемСОЭ, умеренновыраженнымиперитонеальнымисимптомамихарактерныдляостроговоспаленияжелчногопузыря. Каждыйрецидиввоспаленияследуетрассматриватькакостроезаболевание, требующееактивноголечениявусловияххирургическогостационара.

ПриболевойторпиднойформеЖКБприступовострогохолециститанет, убольногонормальнаятемпературатела, нормальныйлейкоцитоз, носохраняетсяпостоянныйболевойсиндромипальпаторнаяболезненностьвобластипроекциижелчногопузыря. ПериодовполногоблагополучияпациентысболевойторпиднойформыЖКБнеотмечают.

Развитиезлокачественныхопухолейотмечаютпримерноу3% больныхЖКБ. СочетаниеракажелчногопузырясЖКБ(секционнаястатистика) выявляютв80-100% наблюдений. Полагают, чтовразвитииракажелчногопузыряопределеннуюрольиграютизмененияхимическогосоставажелчи, длительноемеханическоераздражениеслизистойоболочкикамнями, наличиеинфекции. Указанныефакторыприводяткразвитиювстенкежелчногопузырянетольковоспалительнойинфильтрации, ноирегенераторных, мета- идиспластическихизменений.

Объективноеобследование

Присборежалобнеобходимообратитьвниманиена:

- наличиеболей, причинуихвозникновения, связьсприемомпищи(острая, жирная, жареная), приемомалкоголя;

- локализациюболей, ихиррадиацию, интенсивность, характер;

- наличиетошноты, рвотыиеехарактер, приносилалирвотаоблегчение; - изменениестула(обесцвеченныйкал, нарушениефункциикишеч- ника, запор, понос, неотхождениегазов).

Присбореанамнезанеобходимовыяснитьдинамикуразвитиязаболеваниясмоментапервыхпроявлений, определитьмоментначалазаболевания, егодавность, частотуприступов, ихдлительностьиинтенсивность, связьприступовсприемомпищи. Необходимоустановитьлокализациюболей, ихиррадиацию, деталипоследнегоприступаболей, динамикусимптомов, характер, длительностьиэффективностьпроведенногоранеелечения. Повышениетемпературытела, посветлениекала, потемнениемочи, желтуха, кожныйзудванамнезехарактерныдляналичияосложненийЖКБ. Приизучениианамнезаследуетвыяснитьусловиятруда, бытапитания, перенесенныезаболевания. НеобходимообратитьвниманиенасочетаниеЖКБсожирением, гипертоническойболезнью, подагрой, сахарнымдиабетомидр. Следуетвыяснитьнаследственнуюпредрасположенность, определитьвозможныефакторырискахолелитиаза.

Приисследованиибольногонеобходимооценитьобщеесостояние: общийвид, выражениелица, цветкожныхпокровов- бледность, цианоз, желтуха; изменениецветаслизистыхоболочек- пожелтениесклер, уздечкиязыка.

Особоевниманиеуделяютисследованиюживота, еговыбуханию, западению, степениучастиябрюшнойстенкевактедыхания. Отмечаютусилениеилипоявлениеболейпринатуживанииживоталибопокашливании. Приповерхностнойпальпацииотмечаютналичиемышечнойзащиты, зон

гиперестезии. Припальпацииоргановбрюшнойполостиособоевниманиеуделяютпальпациипечениижелчногопузыря. Передпальпациейпечениопределяютееперкуторныеграницы, затемисследуютнижнийкрайпечени, устанавливаютвозможноеувеличениеразмеровжелчногопузыря, болевыеточкивтакназываемойзонеШоффара(биссектрисапрямогоугла, образованногосреднейлиниейживотаипроведеннойчерезпупоклинией, перпендикулярнойейсправа, соответствуетпроекцииобщегопеченочногоиобщегожелчногопротоков; вершинавнутреннегоугласоответствуетпроекциилуковицыдвенадцатиперстнойкишки, наружногоугла- проекцииголовкиподжелудочнойжелезы; пересечениебиссектрисысперкуторноопределеннойграницейпечени- точкапроекциижелчногопузыря). МестопроекциижелчногопузырянапереднююбрюшнуюстенкуможнотакжеопределитьпоточкепересечениянаружногокраяправойпрямоймышцыживотасребернойдугойлибоприменяяметодГрея-Тернера: прямаялиния, исходящаяотлевойверхнейпереднейподвздошнойостиипроходящаячерезпупок, пересекаетребернуюдугувточкепроекциижелчногопузыря