Глава 4. Феномен и виды самоубийств

 

 Во имя добра и любви человек

не должен позволять смерти

овладеть его помыслами.

 Т.Манн

 

4.1. Общие подходы к проблеме суицидального поведения

 

О тех, кто сами призвали смерть,

горюешь неисцелимо, ибо веришь,
что они могли еще долго жить...

Плиний Младший

 

В истории европейской цивилизации проблема самоубийств выступала как религиозная, как юридическая, как морально-этическая проблема последнего выбора свободы, предельных состояний и самораскрытия личности. С XIX века феномен суицида привлек внимание представителей целого ряда смежных наук: социологов, этнографов, психологов, психиатров, правоведов, медиков, педагогов.

"Самоубийство, – пишет Н.Бердяев, – есть психологическое явление и чтобы понять его – нужно понять душевное состояние человека, который решил покончить с собой". Констатируя многочисленность суицидальных попыток среди русских эмигрантов, он считает, что это связано с "... потерей смысла жизни, крушением надежд, резким изменением социального положения".

В начале ХХ века Россия по числу самоубийств стояла на последнем месте среди европейских стран. Однако уже в то время ученые с тревогой писали об "эпидемии самоубийств", "нравственной инфекции", способствующей распространению самоубийств в разных слоях населения.

В.М. Бехтерев в качестве основных причин самоубийств в России в начале ХХ века выделил: увеличение числа душевнобольных в результате сложной политической, социально-экономической обстановки, увеличение невротизации населения, алкоголизация, отсутствие перспективы и мрачное будущее.

В 30-е годы исследования в нашей стране по суицидологии были приостановлены и на многие десятилетия оказались фактически вне поля зрения ученых. Сам термин "самоубийство" исчез их энциклопедических словарей, а предупреждением и профилактикой самоубийств стала заниматься только психиатрия.

В результате преобразовательных процессов, происходящих в нашей стране с 1985 года, появилась возможность вновь обратиться к изучению феномена самоубийства. Тем более это стало актуальным в связи с глубоким социально-экономическим и духовным кризисом в стране, который всегда сопровождался увеличением самоубийств. "В разных странах кривые суицидов до тривиальности следуют за зигзагами социально-политической истории". Чем сильнее кризис, тем больше совершается самоубийств. По данным статистики с 1960 по 1990 годы количество самоубийств увеличилось в нашей стране в семь раз.

Изучение распространенности суицидов среди различных возрастных групп Кузбасса показало, что в 1994 году наибольшее число самоубийств отмечалось у лиц 40-49, 50-59 и свыше 80 лет. Высокий интенсивный показатель завершенных суицидов отмечался в возрастной группе 10-14 лет. Однако настораживает факт значительного роста показателя в этой группе. Достаточно высокая распространенность завершенных суицидов наблюдается у подростков и молодых людей 14-19 лет (49,9 на 100 тыс. населения), что превышает данный показатель в 1980 году больше, чем в два раза.

Количество суицидов в 1994 году среди мужчин значительно превышало эти показатели у женщин, ориентировочно в четыре раза[46].

По данным статистики Саратовской городской станции скорой медицинской помощи в 1998 году зарегистрировано 262 вызова по поводу суицидальных попыток, а в 1999 году это число возросло до 411.

По данным городского статистического управления за четыре месяца 2000 года зафиксировано уже 86 случаев завершенного суицида. По данным Госстатистики, количество детей и подростков, покончивших с собой, составляет 12,7% от общего числа умерших от неестественных причин.

Анализ имеющейся литературы позволил выделить несколько основных направлений изучения психологических особенностей личности суицидентов и факторов, формирующих суицидальное поведение.

Основной подход к этой проблеме за 60 лет после 30-х годов в нашей стране осуществлялся с психиатрической точки зрения. Утверждалось, что нормальный в психиатрическом плане человек, обеспеченный пищей и жильем, имеющий возможность выбрать интересную работу, которому доступны все другие блага... не будет покушаться на свою жизнь. Это удел только лишь людей, страдающих психическими заболеваниями. Следовательно, предупреждение самоубийств относится к компетенции психиатра.

Но самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическими заболеваниями. Контингент суицидентов крайне неоднороден. К разряду "группы риска" относятся лица пожилого и старческого возраста, студенты вузов и техникумов, подростки, мигранты, разведенные, одинокие, а также лица, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, в том числе алкоголизмом и наркоманией. Естественно, нельзя всех этих людей рассматривать как психически нездоровых. Тем более, что эмпирическим путем было установлено, что психически здоровых лиц среди суицидентов 60-70%.

Среди особенно частых причин совершения самоубийств называют депрессию во всех ее вариантах. Потому так важны исследования проявлений подавленности, отчаяния, бесперспективности, обиды, неудовлетворенности, "безнадежности".

Основная роль в возникновении экстремальной ситуации принадлежит не столько объективной опасности, сколько тому, как человек воспринимает ситуацию и оценивает свои возможности. "Если человек считает, что ситуация подконтрольна ему, он использует преобразующие ситуацию стратегии. Если люди, попав в безвыходное положение, не хотят или не могут воспользоваться психологическими приемами самосохранения, они прибегают к самопоражающим стратегиям – наркомании, алкоголизму, суициду" (Автор?).

Выбор личностью суицидального решения зависит во многом и от того смысла, который придается этому поступку в конкретных этнокультурных группах и сообществах. Поэтому все большее внимание уделяется общественно-психологическому освещению самоубийства.

Иногда в качестве провоцирующего фактора суицидального поведения рассматривают семейные потрясения, которые были пережиты в молодом возрасте. Например, самоубийство родителей. Известна проявляющаяся в таких случаях реакция в годовщину этого события – самоубийство совершается в тот же день, когда было совершенно самоубийство родителей.

 

4.2 Клинические аспекты суицидального поведения

Все мысли о смерти нужны для жизни.

Л.Н. Толстой.

Эгоцентризм

Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания парадоксальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении говорит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания. Все остальные, например, семья, дети, перестает существовать.

Так мать, обычно заботливая и любящая, в суицидальном состоянии может подготовить и совершить попытку суицида, даже "забыв" о том, что у нее остаются дети ("О детях я даже не вспомнила", – может она сказать врачу после того, как ее спасли).

В клинической практике эгоцентризм, а также его парадоксальные свойства, возможны при демонстративно-шантажном типе поведения людей, пытающихся путем угрозы самоубийства добиться своей цели. Здесь нужно отметить, что классическое определение суицида как осознанного решения уйти из жизни, данное Дюркгеймом, часто не укладывается в рамки современного клинического опыта. Согласно данным статистики, при так называемом демонстративно-шантажном типе поведения, когда человек не ставит задачу покончить с собой, до 30% лиц все-таки уходит из жизни (демонстративные суицидальные угрозы становятся привычным способом реагирования на кризисную ситуацию, и имитация рано или поздно превращается в реальный суицид).

Интересно сопоставить проявления эгоцентризма при суицидальном поведении и невротический эгоцентризм как таковой. Эгоцентризм невротика, скажем при истерическом неврозе, направлен всегда на самолюбование и самовозвышение даже в страдании. Эгоцентризм суицидента – с противоположным знаком "минус", носит самоотрицающий характер, вплоть до самоуничтожения, выражает крайнюю степень негативизма по отношению к самому себе.

Понятно, что психотерапевтическая работа с такими людьми требует директивного стиля руководства. В отличие от обычной психотерапевтической работы необходимо, чтобы психотерапевт провел анализ кризисной ситуации, дал конкретные рекомендации, убедил пациента в том, что их нужно выполнять. В силу отмеченных особенностей (дезадаптация, инфантилизм) пациент сам ищет руководства, хочет "быть ведомым".

Когда наметился выход из кризиса, психотерапевт должен сменить позицию на недирективную, иначе у пациента может появиться соблазн "снять с себя" ответственность, переложить на психотерапевта заботу о разрешении его жизненных проблем.

Важное место на этом этапе занимает дезактуализация значимости, остроты болезненного переживания с повышенной эгоцентрической фиксацией суицидента на своем "Я". На конкретных убедительных примерах историй жизни других людей (терапевтические истории) необходимо показать относительность восприятия суицидентом своей собственной позиции, подчеркнуть, что переживания его не являются уникальными. Здесь очень поможет (когда это представляется возможным) включение такого больного в психотерапевтическую группу, где люди могут поделиться своим опытом выхода из кризиса, рассказывая о формах его преодоления.

От негативизма логично перейти к теме аутоагрессии – этой второй составляющей самосознания суицидента.

Аутоагрессия – всегда проявление личностного инфантилизма, незрелости личности в морально-психологическом аспекте (инфантилизм может быть либо устойчивым свойством личности, либо ситуационным и служить характеристикой этого состояния дезадаптации). Необходимо использовать условно говоря, "положительные стороны" дезадаптации (податливость к воздействиям, повышенную внушаемость даже у таких лиц, которые были ранее очень ригидны в этом отношении) для психокоррекционного воздействия на личность суицидента.

 

Аутоагрессия

Аутоагрессия, начиная с исследований классиков психоанализа (З.Фрейда, А.Адлера), всегда привлекала внимание психологов. Ряд суицидологов считает ее наряду с пессимистической личностной установкой как определяющее свойство суицидального поведения. Можно было бы дать ей следующее определение: негативное отношение к себе, но оно было бы не полным. Негативное отношение к себе нередко характерно для невротика, который может остро переживать свою неполноценность, недееспособность ("я – неудачник").

При аутоагрессии негативное отношение к себе достигает крайней степени.

В клинике пограничных состояний часто можно наблюдать тенденции больных к самообвинению, вплоть до самобичевания, безмерного преувеличения своей вины. Такое состояние само по себе должно настораживать специалиста даже при отсутствии высказанных суицидальных намерений (чаще всего они скрываются). Этих больных следует включить в группу риска.

Как указывал В.Н. Мясищев, всякое отношение, в том числе и агрессивное отношение к самому себе, не ограничивается только сферой эмоций (депрессия, чувство вины), оно включает в себя когнитивный компонент: крайне негативные самооценки, суицидальные мысли, а также пресуицидальные и суицидальные действия.

Установлено, что аутоагрессии практически всегда в поведении суицидента предшествует гетероагрессия в отношении близких, которая выражается в подозрительности, необоснованных обвинениях и пр. Гетероагрессивность суицидентов может быть подтверждена спокойным отношениям таких лиц к имеющим место среди их близких случаям самоубийств или других несчастий. Равнодушно-спокойное отношение к смерти человека, тем более к трагической смерти, можно считать проявлением гетероагрессии.

Попытки воздействовать на суицидента, убедить в возможности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жизни, часто вызывают обратный эффект – противодействие и отпор, и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную установку.

Здесь стратегия работы психотерапевта направлена, прежде всего, на разрушение крайне негативного отношения суицидента к себе, а значит на самоутверждение в кризисной ситуации. Основное здесь – внимательно проанализировать его жизнь, помочь "вспомнить" вытесненные в силу пессимистической установки те моменты, когда он в противоположность теперешнему состоянию проявлял дееспособность, решительность, чувствовал собственную правоту. При этом нужно обратить внимание на положительную окраску его "Я", положительные свойства личности (проявление доброты, заботы о других людях, уверенности в себе). Это поможет преодолеть и гетероагрессивные тенденции и чувство вины по отношению к близким людям.

 

Пессимистическая личностная установка на перспективы выхода из кризиса

Это наиболее интегративное психическое образование при суицидальном поведении.

По данным Д.И. Узнадзе и его учеников, установка – это состояние психофизической готовности к определенному действию. Это интегральное единство, которое включает в себя, по крайней мере, три компонента: когнитивный, эмоционально-мотивационный и поведенческий.

Для суицидальной установки это суицидальные мысли и намерения, эмоции, когда преобладают депрессия, тревога, чувство вины, а также подготовка и реализация суицидальных действий. Если на ранних пресуицидальных фазах преобладают суицидальные мысли, а эмоциональный и поведенческие компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия: подготовка и исполнение акта суицида с депрессивными состояниями, и в свою очередь, при депрессивных состояниях, особенно в их начальной и конечной фазе, часто можно наблюдать признаки суицидального поведения. Поэтому лица с такими состояниями должны находиться под повышенным контролем вследствие угрозы суицида.

Пессимистическая личностная установка, как известно, многим врачам-психотерапевтам, очень плохо поддается коррекции.

В первую очередь, и это является стержнем уже первой беседы с суицидентом, нужно убедить пациента пока не решать стоящий перед ним вопрос о жизни и смерти, о продолжении борьбы и др. На этом этапе не следует пытаться опровергнуть любую позицию пациента, это вызовет только протест, недоверие к психотерапевту. Нужно подождать, отложить вопрос на тот момент, когда пациент будет способен здраво рассуждать, взвешивать все "за" и "против".

В первой же беседе с врачом суициденту предоставляется возможность ослабить свое эмоциональное напряжение, болезненные переживания в виде длительного рассказа о своей жизни, о всех обстоятельствах кризисной ситуации. Роль психотерапевта здесь сводится к доверительной позиции сочувственного понимания. Он не задает лишних вопросов, не комментирует, не пытается прибегать к коррекции – только выслушивает.

Особенно поощряется выход агрессивных чувств по отношению к близким и самому себе, что раньше было неприемлемо для суицидентов в силу моральных и иных причин. Это ослабляет значимость таких агрессивных тенденций.

Паранойяльность

Безусловно, паранойяльная акцентуация, которая характеризуется ригидностью нервно-психических процессов, следованием готовым мыслительным стереотипам и поведенческим паттернам (стереотипность), моральным догматизмом, обидчивостью, склонностью и образованию сверхценных идей, утяжеляет характер суицидального поведения.

Паранойяльность может быть как характеристикой преморбидной личности, так и суицидального состояния.

По данным клинической практики и судебно-медицинской статистики, примерно треть людей, совершивших попытку суицида, повторяют ее в течение года. Речь идет о психически здоровых людях.

При различных психических болезнях повторные суициды происходят в 60% случаев в течение полугода.

При суицидальном поведении "сверхценностью" становится идея ухода из жизни, как иллюзорного выхода из кризиса, которая разрушает всю систему личностных ценностей. Это наиболее сложная для психотерапевтической коррекции структура. Основной механизм – переключение на мотивы, имеющие для суицидента положительную эмоциональную сферу.

 

Система мотивов суицидов

Классификация мотивов, предложенная В.А. Тихоненко[47], выделяет пять типов суицидального поведения – протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание, отказ (капитуляция).

Той или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также от ситуации, спровоцировавшей суицид.

Так, в молодом возрасте (от 18 до 30 лет) отмечается преобладание протестных и призывных форм суицидального поведения. В более пожилом возрасте (после 45 лет) преобладают суициды типа избегания страдания, самонаказания и отказа.

 

Особенности позиции личности, способствующие проигрышному поведению

Понятие позиции личности включает в себя такие характеристики, как внутренние ориентации субъекта и его мнение, определяющие реальное поведение.

Позиция личности в ситуации конфликта – это смысловое образование, в котором интегрируются отношение личности к ситуации и к себе (в данной ситуации), оценка значимости ситуации, прогнозирование ее исхода, –  все это в совокупности служит основанием для выбора тактики поведения. Охваченность личности смысловыми представлениями и сосредоточенность внимания на них могут достигать значительной степени. Вероятно, в каждом предметном образе в той или иной мере присутствует смысловой план, но в том, что мы называем образом конфликтной ситуации, смысловой план является ведущим.

Происходит как бы "разыгрывание" в сознании конфликтной ситуации, представление возможных действий ее участников и прогнозирование вариантов исхода. Причем процесс такого "разыгрывания" зависит от позиции, занятой субъектом. Помещая себя в разные пространственные и временные точки поля актуальной ситуации, субъект представляет ее в разных ракурсах, то есть по-разному осмысливает и соответственно задает направления возможного поведения. В этом состоит регулятивная функция смыслового образа и позиции личности. Далеко не всегда итоговая позиция бывает однозначно определенной; она может быть лабильной, амбивалентной, противоречивой, что отражается на линии поведения. Наконец, не последнюю роль играет самоопределение, выступающее для одних как произвольная активность (свободный выбор позиции), для других оно представляется следствием внешнего принуждения, иначе говоря, субъект либо занимает ту или иную позицию, либо попадает в нее.

Неадаптивная позиция личности в ситуации конфликта характеризуется тем, что конструируя в сознании конфликтную ситуацию, субъект занимает такую позицию, которая не позволяет ему увидеть перспективы и пути ее разрешения. Сложившаяся смысловая оценка ситуации как «безысходной» резко ограничивает внутреннее «поле зрения» и блокирует поисковую активность.

Следующие шесть признаков характеризуют такую «проигрышную» позицию личности.

1. Фиксированность позиции

Субъект не в состоянии изменить образ ситуации, свободно манипулировать его элементами в пространственно-временных координатах.

2. Вовлеченность, то есть помещение себя в точку приложения угрожающих сил; взгляд на ситуацию «изнутри», неспособность отстраниться от конфликтной ситуации, дистанцироваться от нее.

3. Сужение сферы позиции личности происходит за счет ограничения представлений о собственных ресурсах и за счет нарастающей изоляции от окружающих.

4. Изолированность и замкнутость позиции.

В структуре осознания конфликтных отношений вместо адаптивной позиции "мы-они" имеется другая, гораздо более уязвимая конфронтация "Я-они", свидетельствующая об отчуждении личности, утрате связи с референтными группами, нарушениях идентификации.

5. Пассивность позиции.

Представляя себе активно направленные на него воздействия участников конфликта, субъект не может в рамках сложившегося смыслового образа представить свои конструктивные действия (нападения, защиты и т.п.). Подобная пассивность позиции обесценивает любые известные субъекту (знаемые) варианты решений. Парадоксально, что многие суициденты при анализе отвлеченных ситуаций, а также по миновании кризиса обнаруживали знание путей разрешения конфликта и даже выступали в роли советчиков по отношению к другим, но применительно к себе эти конструктивные планы были для них неприемлемы. В пассивных позициях знания и опыт не только не актуализируются, но и отвергаются.

6. Неразвитость во временной перспективе, отсутствие будущего – тесно связаны с названными выше признаками "проигрышной" позиции. Будущее представляется только как продолжение или усугубление наличной ситуации.

Все разнообразие суицидоопасных позиций личности можно свести к следующим пяти типам, имеющим свои вербальные формулы.

1 тип – пассивный протест, то есть конфронтация без борьбы; его вербальные формулы: "Все против меня", "Нет сил бороться", "Нет справедливости".

2 тип – пассивный призыв без мобилизации защиты: "Я никому не нужен", "За что вы меня так мучаете?"

3 тип – пассивное избегание без поиска обходных путей: "Дальше будет еще хуже", "Деваться некуда", "Мне не вынести этих мук или позора".

4 тип – самонаказание без конструктивного преодоления своих просчетов или недостатков: "Никогда не прощу себе".

5 тип – отказ – тенденция ухода без поиска путей отступления: "Это конец", "Никогда не вернуть того, что было", "Все потеряно".

Выделенные типы «проигрышных"»позиций относительно независимы от конкретного многообразия причин и фабулы конфликтных ситуаций.

Данные смысловые образования являются единицами анализа, в которых в «снятом» интегральном виде представлены личность и ситуация. Несмотря на феноменологические различия, их объединяет капитуляция личности перед сложившимися обстоятельствами. Такие позиции вплотную подводят субъекта к суицидальному поведению, но еще не достаточны для его возникновения.

Конфликтная ситуация лишь тогда перерастает в суицидальный кризис, когда в ее сферу вовлекаются главные смысловые образования – ценностные отношения человека к жизни и смерти. Смысловые образы при этом выходят за рамки отражения конкретных обстоятельств, охватывают более широкую и отдаленную социальную ситуацию, соотносящуюся с представлениями о будущем "Я". Ситуативная позиция переформируется в жизненную позицию, которая при сохранении характера "проигрышности" свидетельствует уже не только о капитуляции личности в данной ситуации, но и о ее жизненном крахе.

Пассивность общей жизненной позиции, блокада отдаленных перспектив равнозначны невозможности самореализации, что влечет за собой утрату ценности жизни. Это уже специфическая почва для зарождения суицидального поведения, которое развивается на основе либо «квазипотребности» – и тогда лишение себя жизни выступает как цель, обслуживающая иную потребность, либо истинной потребности самоуничтожения.

В первом случае снижение ценности жизни не сопровождается возрастанием ценности смерти; во втором случае происходит полная инверсия отношений к жизни и смерти.

Описанным типам «проигрышных» позиций соответствуют типы суицидального поведения: "протест, призыв, избежание, самонаказание, отказ".

Таким образом, анализ позиции личности в ситуации конфликта позволяет судить как о риске суицида, так и о типе суицидального поведения.

 

Эмоциональные нарушения

Депрессия в состоянии кризиса – это такое эмоциональное расстройство, в котором доминируют чувства тревоги, тоски, опустошенности и отчаяния. Почти всегда в различной степени выражены чувства самоотрицания в собственной неполноценности, недееспособности. Пессимистическая установка на будущее окрашена безнадежностью, чувством невозможности выхода. Индивид чувствует себя беспомощным. Практически всегда при депрессии в суицидальном или суицидальном? состоянии значительное место занимают чувство вины и нередко возникает потребность в самообвинении (аутоагрессия). Человек как бы отделен психологическим барьером от других людей, от родных и близких, полностью поглощен своим "Я", своими мучительными переживаниями.

Тревога – один из первичных знаков. Она находит свое выражение в массивных психофизиологических и психосоматических симптомах: двигательное беспокойство ("человек не находит себе места"), тахикардия, учащение пульса, желудочно-кишечные спазмы и т.д. Тревога создает общее чувство беспомощности, незащищенности, отчуждения от других людей.

Пример. Сергей К., 32 года. По профессии инженер-теплотехник. Наблюдался в психиатрической клинике в связи с попыткой истинного суицида. Был женат в течение 5 лет на Элеоноре М.Ю., 33 лет. Из анализа выяснилось, что Сергей воспитывался в условиях сильной гиперопеки и гиперконтроля. В семье родителей наблюдался разлад взаимоотношений. Это сформировало у него такие черты, как неуверенность в себе, нерешительность, застенчивость, впечатлительность. Сергей К. женился поздно, в 27 лет, и в силу его особенностей сексуальный опыт имел минимальный. Элеонора в этом плане «открыла ему глаза». Жена его по профессии телевизионный журналист. Сергей считал ее выше себя по культурному и духовному уровню, жена была лидером в семье. Стиль отношений в семье характеризуется «взаимной независимостью». Жена часто уезжает в командировки, склонна часто проводить выходные и отпуска раздельно. Общего семейного бюджета фактически не существует. Жена не считала нужным советоваться с мужем о своих делах, всячески демонстрировала ему свою независимость. Такой стиль отношений не удовлетворял Сергея, но «поделать он ничего не мог». Большое значение придавал он сексуальному аспекту отношений, тем более, что «жена в этом отношении была опытнее». Кризис в семье наступил за два месяца до попытки самоубийства, когда в результате осложнения после операции на мочевом пузыре у Сергея К. наступило расстройство половой функции. Сергей тяжело переживал несколько неудач сексуального сближения, возникло чувство вины в том, что он не способен удовлетворить сексуальные притязания жены. Им были тяжело восприняты слова лечащего уролога о том, что может понадобиться серьезное и длительное лечение. Роль «последней капли» сыграло полученное им известие об измене жены во время командировки. Под воздействием сильного аффекта Сергей К. выстрелил в себя из охотничьего ружья.

Как явствует из анамнеза, для Сергея сексуальные отношения имели сверхценное значение, были тем стержнем, на котором в его представлении держались семейные отношения. Поэтому и удар «по слабому месту» немедленно привел к тяжелой дезадаптации. Почти сразу возникло чувство вины по отношению к жене, депрессивное состояние, мрачные прогнозы на будущее. Благоприятной почвой для утяжеления суицидального состояния, несомненно, были психастенические особенности характера Сергея. Налицо и «последняя капля» – измена жены, – которая стала непосредственным толчком для совершения акта суицида. Суицидальным мотивом здесь, очевидно, был призыв в сочетании с мотивом вины.

Теперь рассмотрим, как указанные психотерапевтические рекомендации реализовались в конкретной психотерапевтической работе (на примере вышеописанной ситуации).

Было установлено, что ведущее место в суицидальном состоянии Сергея К. занимают аутоагрессия и чувство вины, связанная с этим пессимистическая личностная установка на будущее. Прежде всего, суициденту была предоставлена возможность выговориться, подробно рассказать о мучительных для него переживаниях. Такое отреагирование произошло во время первой длительной беседы с Сергеем (она продолжалась 2,5 часа). Психотерапевт не пытался вмешиваться в рассказ суицидента о своей жизни, занимая позицию «сочувственного внимания» и, тем самым, помогая пациенту раскрыться. Было подчеркнуто, что беседа носит анонимный характер, что эти обстоятельства (попытка суицида) не будут известны никому на его работе или дома.

В дальнейшем психокоррекция была направлена на купирование пессимистической установки, связанными с ней аутоагрессии и чувства вины. Большое значение здесь имел директивный стиль работы. Был проведен детальный анализ причин, приведших к суициду, показана ошибочность прогноза на будущее, рассказано о том, какое беспокойство о здоровье К. проявляет его жена. Сергею разъяснили, что измена еще не означает краха его семейной жизни, умело проведенная семейная психотерапия поможет восстановить эти отношения. В целях самоутверждения и снятия чувства вины постоянно подчеркивались в разговоре положительные качества личности Сергея. Как на положительные моменты указывалось на эмоциональность Сергея, глубину его чувств, которые, хотя и способствовали развитию его болезненного состояния, но в то же время сыграли позитивную роль в укреплении его семьи.

Подробно был разъяснен характер урологического заболевания, указано, что соответствующее лечение даст довольно быстрые результаты и необратимого расстройства половой функции не наступит. Все это дало возможность расшатать пессимистическую установку, снять необоснованное чувство вины пациента перед женой и создало оптимистическую установку на перспективы выхода из кризиса.

С пациентом был проведен интенсивный поведенческий тренинг в условиях психотерапевтической группы, задачей которого было восстановить временно утраченные адаптивные способы поведения. Так, в условиях группового занятия при активной поддержке группы была неоднократно проиграна ситуация будущей встречи пациента с женой: врачом-психотерапевтом при затруднении Сергея было показано несколько вариантов его реакции на возможные высказывания и поведение жены и был выбран наиболее оптимальный вариант поведения.

Сергей быстро вышел из кризиса. Кстати и жена убедилась в искренности и глубине его чувств и начала проявлять заботу о пациенте и внимание к нему, наметились пути их сближения.

 

4.3. Факторы, способствующие возникновению суицидального поведения
                в юношеском возрасте

 

  Глупо умирать из страха перед смертью.

 Сенека Младший

 

Среди неспециалистов распространены два ошибочных мнения:

1) что самоубий­ство вообще и юношеские в особенности совершают только психически больные, не­нормальные люди;

2) что именно юношеский возраст, в силу его кризисного, почти психопатологического характера, дает максимальный процент самоубийств.

На самом деле подростки и юноши совершают самоубийства реже, чем лица старших возрастов, но по сравнению с детским возрастом, когда сознательных само­убийств практически не отмечается, их рост в возрасте после 13 лет кажется просто ог­ромным.

По данным статистики, в большинстве стран за последние 30 лет количество юношеских самоубийств возросло, в то время как среди взрослых показатели суицидов в значительной степени остались прежними. Всегда следует иметь в виду, что количе­ство суицидальных попыток многократно превышает количество осуществленных са­моубийств среди подростков и юношей. Если у взрослых эти показатели соотносятся как 10:1, то у молодых людей как 50:1, или даже 100:1. Приведенные ниже статистиче­ские данные, полученные разными исследователями, отражают существенную картину юношеских самоубийств и суицидальных попыток.

• Среди подростков, обследованных Личко А.Е. (1983 г.), 32% – суицидальных попыток приходится на долю 17-летних, 31% – 16-летних, 21% – 15-летних, 12% – 14-летних, 4% – 12-13-летних.

Юноши совершают самоубийства как минимум в 2 раза чаще девушек, хотя де­вушки предпринимают такие попытки гораздо чаще. Неудачные суицидальные попыт­ки по большей части не повторяются, хотя 10% мальчиков и 3% девочек от 10 до 20 лет, совершившие неудачные суицидальные попытки, в течение ближайших 2-х лет все-таки покончили с собой.

• Чаще всего суицидальные попытки происходят в возрасте от 16 до 18 лет. Половина опрошенных суицидентов происходили из неполных семей, а 43% из них не получили нормального семейного воспитания; у 53% были трудности в поведении; у 42% были психические нарушения в виде неврозов.

• В 38% случаев у родителей отмечались случаи психического заболевания, характеропатии?, хронический алкоголизм, в отдельных случаях – противоправ­ные и суицидальные действия; алкогольное опьянение наблюдалось в 15% слу­чаев, психические отклонения имели следующий вид: 19,4% – шизофрении, 64,3% – пограничные расстройства; в 10% – суицидальная попытка возникла на фоне острой ситуационно-обусловленной аффективной реакции.

Таким образом, даже это небольшое количество данных показывает, что меха­низмы формирования суицидального поведения неоднотипны, и все попытки объяснения фе­номена самоубийства единой причиной нельзя признать правильными. Соотношение «внешних» и «внутренних» условий в ряду причинных факторов самоубийства неодно­значно.

В случае крайних вариантов, с одной стороны, причинами суицида целиком становится содержание психопатических расстройств, с другой – остро формирующие­ся ситуационные реакции».

Учитывая это, Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Уманский Л.Я. выделили сле­дующие «факторы, влияющие на возникновение отклоняющегося поведения в подро­стковом возрасте»:

1) конституционные особенности личности (акцентуации характера, психопа­тии) (А.Е. Личко);

2) состояние микросоциума: семьи, школы, среды сверстников (Ковалев В.В., Личко А.Е.);

3) нарушения в семейной сфере: неполная семья, дисгармоническое воспитание, алкоголизация родителей и т.д.;

4) наследственная предрасположенность (Глюк Э.);

5) возрастные особенности подросткового и юношеского возрастов – сензитивность для девиантного поведения (Каспаров С. А.):

6) перенесенные в раннем возрасте тяжелые соматические заболевания;

7) умственная отсталость.

Продолжая работу по исследованию суицидального поведения среди лиц молодо­го возраста, исследователи ввели суицидальное поведение в более крупную дефиницию: аутоде­структивное поведение. Эта категория включает в себя: наркотизацию, алкоголизацию, злоупотребление токсическими веществами, курение, участие в групповых драках, суицидальное поведение (прямое аутодеструктивное поведение), а также бродяжниче­ство, быструю езду на мотоциклах и машинах, хождение по крышам (опосредованное аутодеструктивное поведение).

Абрамова А.Г. в контексте своей концепции «дезадаптации личности» как основ­ного фактора суицидального поведения рассматривает общественно-социальный ме­ханизм возникновения суицидального поведения среди молодых людей, суть которого сводится к следующим положениям.

Личностные особенности будущего суицидента всегда накладываются на общественные процессы, которые являются «общей почвой, на которой образуется явление самоубийства».

В результате возникновения «промыш­ленных гигантов» и все большей урбанизацией городов, происходит «принудительный контакт», который вынуждает людей «пребывать в состоянии соприкосновения», то есть, где бы человек не находился, везде он видит не отдельную личность, а массу лю­дей. И если взрослый человек может адаптироваться к этому, испытывая лишь допол­нительную усталость, то ребенок не в состоянии выделить из толпы отдельную личность. А так как это происходит постоянно, то у молодого человека не формируется способность концентрироваться на отдельном человеке. А это, в свою очередь, по­рождает трудности формирования межличностных связей, провоцирует переживание одиночества и недоверия. Повторяясь из поколения в поколение, этот процесс приво­дит к огромному разрыву между поколениями, что расшатывает устои семьи и за­трудняет полноценное развитие молодого поколения.

В результате социальных экспериментов, проводимых в нашей стране, такой социальный институт как семья потерял свое первоначальное значение. Из всех ведущих функций семьи (воспитательной, экономической, эмоцио­нальной, обеспечивающей безопасность) доминирующей становится экономическая функция. В результате затрудняется, прежде всего, эмоциональное развитие ребенка – родителям просто некогда общаться с ним. С каждым новым поколением все больше обедняются, все меньше дифференцируются эмоциональные структуры психики под­ростка.

Отсутствие эмоциональной глубины, недостаточность эмоциональной энергии затрудняет освоение потока социальной информации, снижает уровень обеспеченности абстрактно-обобщающего мышления. В результате в стрессовой ситуации снижается активность поиска конструктивного выхода. Этому же способствуют и стандартизиро­ванные методы обучения в школе, снижающие творческое развитие личности подро­стка – с одной стороны, и превращающие его деятельность в манипулирование – с другой. А манипулирование неотрывно связано с развитием эгоизма и эгоцентризма, которые, в свою очередь, ведут к нарастанию склонности к обособлению и индивидуализму, что в итоге вызывает чувство одиночества, беспомощности и снижает способность к форми­рованию нравственных и профессиональных качеств и интересов.

Вследствие этого складывается такое мироощущение, при котором искажается структура ценностей. Она сужается, срезая ступень духовных ценностей, так как они оказываются эмоциональ­но не подкреплены и не востребованы суррогатным материальным миром. Такая система ценностей заводит личность в тупик, так как «за­крывает» зону личностного роста. Остановка же личностного роста ухудшает ориенти­ровку в ситуациях, вызывающих стресс и адаптацию к ним.

Не менее важным для понимания внешних факторов формирования молодежного суицидального поведения имеет происходящий в общественном и, осо­бенно, в юношеском сознании, процесс дегуманизации понятия смерти.

«Представление об уважении к жизни, – считает Амбрумова А. Г., – превращено в догму, не поддержанную эмоционально. А догма, не ведя к конструктивной деятельно­сти, теряет свою значимость. И превратившись в догму, представление о смерти встает в один манипулятивный ряд с такими понятиями как «уход», «отказ», «протест», то есть переходит просто в одну из форм декларации своей позиции, превращается в тре­бование, призыв, что создает почву для реализации суицидальной попытки».

Нельзя также не затронуть вопрос о рекламировании и создании атмосферы соци­ального одобрения суицидальных моделей поведения, которые легче всего усваиваются и воспроизводятся социально не зрелыми людьми, а среди них – подростками и юноша­ми, как наиболее восприимчивым к новым поведенческим образцам. Изображая са­моубийц исключительно как лиц с тонкой душевной организацией, побуждаемых к ро­ковому шагу логикой неумолимых обстоятельств, средства массовой информации ро­мантизируют самоубийство, придают ему таинственно-привлекательный смысл, делают его символом подлинных страданий, твердости характера, долга, чести.

Таким образом, в формировании суицидального поведения большую роль играют общественно-экономические и морально-этические факторы – тот макросоциум, влияю­щий на благополучие и прочность семейных отношений, а, следовательно, и на развитие всей личности ребенка в целом.

Однако анализ имеющихся в литературе данных пока­зывает, что большинство исследований направлено на изучение «внутренних» факто­ров, детерминирующих суицидальное поведение.

В этом аспекте чаще всего рассмат­риваются:

· психическое здоровье;

· характерологические особенности личности, ее мотивационно-потребностная, эмоционально-волевая, когнитивная сфера;

· специфика меж­личностного общения и области возникновения конфликтов и т.д.

На стыке «внешних», макросоциальных, и «внутренних» личностных причин са­моубийства находятся конфликты, возникающие между юной личностью и ближай­шим социальным окружением, т.е. микросоциум.

Наибольшее значение приобретают постоянно или эпизодически возникающие:

• порицания со стороны значимого взрослого – любимого учителя, матери или отца;
• острые аффективные переживания, связанные с эротической сферой;
• межличностные конфликты, оказывающие травмирующие воздействия на пси­хику молодого человека.

Большая ответственность в данных ситуациях ложится на плечи родителей и пе­дагогов, действия которых должны быть очень осторожными и продуманными.

Для состояния, предшествующего суицидальной попытке, Ритель Э. ввел понятие «предсуицидального синдрома», в котором он выделил три признака:

1) сужение всей сферы психической жизни, ослабление переживания субъектив­ной ценности мира;

2) торможение агрессии, направленной вовне, и переключение ее на собственную личность;

3) желание умереть и фантазирование на темы самоубийства, которые отличают­ся конкретностью и становятся доминирующей темой размышлений.

Все это сопровождается дисфорическими? чувствами (печали, обиды, подавленно­сти) и появлением психосоматических нарушений (бессонница, утомляемость, вегета­тивные расстройства).

В литературе наиболее часто выделяют следующие мотивы подростковых само­убийств:

• конфликты с окружающими – 94% (в первую очередь с родителями – 66% или
  с любимым человеком);
• переживание обиды – 32%;
• чувство одиночества, стыда, недовольства собой, боязнь наказания – 38%;
• состояние здоровья – 15%.

К такому же выводу пришел Тихоненко В.А. Он ввел понятие «личностный смысл самоубийства» и выделил пять типов суицидального поведения: протест, призыв, избегание, самонаказание, отказ. «Для лиц молодого возраста, – указывает он, – конфликты развиваются преимущественно под знаком недостижения желаемого, в виде препятствий к реализации идеалов и самоактуализации. Поэтому суицидальное пове­дение в этом возрасте часто носит характер протеста, призыва, при которых моральная ответственность за самоубийство адресуется ближнему или дальнему окружению».

Данные, полученные от родителей, свидетельствуют, что о суицидальной попытке дети высказывались в 26% случаях. В то же время 73% самих суицидентов считает, что они в той или иной форме предупреждали о самоубийстве, но их либо не понимали, либо не придавали значения их высказываниям. Наиболее частым способом совершения самоубийства молодые люди выбирают самоотравление с помощью фармакологиче­ских препаратов. На первом месте по частоте использования стоят транквилизаторы и барбитураты, затем седативные препараты и депрессанты. Это связано с различными причинами, не последнее место среди которых занимает общедоступность лекарственных препаратов.

Таким образом, в связи с увеличением подростковых самоубийств в настоящее время на первый план выходят проблемы психологического изучения структуры, осо­бенностей личности и социального окружения молодых людей, совершивших суици­дальную попытку. На основе полученной информации будет строиться диагностиче­ская, профилактическая и психотерапевтическая работа с суицидентами и молодыми людьми, входящими в группу риска.

В рамках данной проблемы Орловой М.М.[48] было обследовано 465 подростков и юношей, обучающихся в общеобразовательных и средних специальных учебных заведениях г. Саратова.

Подростки, отметившие у себя наличие мыслей о самоубийстве, составили от 18% – в 14 лет до 44% в возрасте 16-17 лет.

Анализ полученных данных позволил сделать ряд выводов:

1. В целом с возрастом увеличивается количество молодых людей, отметивших у себя наличие суицидальных мыслей. При этом данная тенденция выражена в большей степени у девушек, чем у юношей.

2. Среди основных причин, вызвавших кризис, наиболее часто были отмечены сложности межличностных отношений, прежде всего – отношения с родителя­ми. С возрастом эта сфера становится менее патогенной. Вместе с тем, 40% возможных причин появления суицидальных мыслей для девушек и в 17-летнем возрасте для юношей относится к этой сфере.

3. Важным моментом адаптивных механизмов в кризисной ситуации является об­ращение за помощью. Полученные результаты позволяют увидеть интересную закономерность: как у юношей, так и у девушек наблюдается довольно высокая ориентация на семью. У молодых людей обоих полов, отметивших у себя на­личие суицидальных мыслей, количество обращений за помощью к родителям с возрастом снижается. Сильнее это выражено у девушек. У юношей с возрас­том наблюдается увеличение количества ответов, в которых указывается, что они сами попытались бы справиться с трудной ситуацией. И, наоборот, у юно­шей и девушек, не отметивших у себя наличие суицидальных мыслей, к 17 го­дам количество обращений за помощью к родителям в кризисной ситуации в два раза возрастает. Причем у девушек эта тенденция сильнее. Юноши же более ориентированы на себя (в 14 лет) и на друзей (в 15-17 лет). Следовательно, в ситуации конфликта с родителями девушки оказываются более уязвимыми.

4.    Положительное отношение к самоубийству как выходу из кризисной ситуации снижается с возрастом во всех выделенных категориях молодых людей, хотя и остается достаточно высокой. Пик положительного отношения к самоубийству пришелся на 16-летие у девушек и 14-летие у юношей, охватив почти треть об­следованных.

Анализ данных, полученных с помощью методики Леонгарда К. «Акцентуация характера», позволяет выделить характерные для девушек с суицидальными намере­ниями сочетание гипертимности, демонстративности и эмотивности?. По-видимому, это сочетание оказывается патогенным, поскольку в кризисной ситуации наряду с высоким уровнем впечатлительности и стремлением обратить на себя внимание – даже иррацио­нальными действиями – возникает потребность в совершении какого-то поступка. А так как суицидальное действие не является социально-одобряемым, то демонстрирова­ние такого поведения отвечает мотивации протеста. Поэтому, помимо слабой эмоцио­нальной саморегуляции, характерной для этого возраста, необходимо учитывать и об­щую энергетику человека, явное его стремление обратить на себя внимание, попытку осуществить манипулирование ближайшим социальным окружени­ем.

Наряду с этим актуальной становится проблема соответствия женскому или мужскому стереотипу, который в основном определяет самооценку и процесс идентификации мо­лодых людей. Интересен тот факт, что, по-видимому, ощущение несоответствия своей половой роли может стать дополнительным фактором суицидального риска.

Так, у де­вушек отсутствие возможности спонтанной реализации активности в сочетании с эмо­циональной неуравновешенностью и стремлением обратить на себя внимание окру­жающих, приводит к выраженной агрессивной реакции, вступающей в противоречие с эталонами полоролевого поведения. В результате происходит инверсия агрессивности, которая из гетеро- переходит в аутоагрессию.

Анализ результатов, полученных с помощью МЦВ, позволяет сказать, что с воз­растом пассивный тип реагирования в кризисной ситуации сменяется на активный; для всех обследованных юношей и девушек в возрасте от 14 до 17 лет свойственно наличие выраженности реакций эмансипации и группирования, которые детерминируются по­требностями в признании, независимости, достижении, самостоятельности. Однако у юношей эти тенденции развиты сильнее по сравнению с девушками, которые ориенти­рованы больше на индивидуальное общение.

По методике «Ценность–Доступность» ведущими ценностями для всех выделен­ных категорий молодых людей являются хорошие отношения с родителями, наличие верных преданных людей, наличие хорошего самочувствия и уверенности в себе. Наи­более часто для молодых людей конфликтогенными сферами становятся: уверенность в себе, хорошее самочувствие и хорошие отношения с родителями, удовлетворенность своим материально-финансовым положением.

Для девушек, отметивших у себя суицидальные мысли, характерно снижение средних значений по всем предложенным ценностям, что можно рассматривать как снижение субъективной ценности жизни.

Таким образом, ориентация на собственные силы в сочетании с наличием потреб­ностей в независимости, самоуважении и признании на фоне ипохондричности создает сложную, противоречивую картину внутреннего мира, которая может являться прово­цирующим фактором суицидального поведения.