Общее и местное лечение кариеса зубов. Ошибки и осложнения при лечении кариеса.

ОБЩАЯ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАРИЕСА

-- его предупреждение и лечение может быть осуществлено комплексом мер, направленных, с

одной стороны, на устранение кариесогенной ситуации в полости рта, а с другой, - на повышение резистентности

твердых тканей зуба и организма в целом.

--Общая этиопатогенетическая терапия кариеса заключается в регуляции неспецифической резистентности организма,

стимуляции деятельности слюнных желез и поддержании определенного уровня минеральных веществ и микроэлементов

в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов

окружающей (природной, производственной и бытовой) среды.

--Для регуляции неспецифической резистенстностиорганизма используют средства, обладающие иммуномодулирующим действием,

анаболические стероиды и витамины (нуклеинат натрия по 0,1 г. 2 раза в день, курс 20 дней; оратат калияпо 0,5 г. 3 раза в день, курс -

30 дней в сочетании с ремтерапией. Аскорбиновой кислоты (0,1 - 0,2 г. в день),витамина В6 (0,05-0,1 г в день),витамины А и Е в масле

(регулируют фосфорно-кальциевый обмен). В качестве природного источника микроэлементовшироко используется морская капуста

(0,5-1,0 в день в течение 1,5-2 мес, 2-4 раза в год.

----Для восполнения дефицита минеральных веществ назначают препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, пантотенат

кальция - по 0.5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес, в год - 2-3 курса), фтора (фторид натрия по 1 мг 2 раза в день, курс 2-3 мес),

фосфора (фитин по 0,25 г 3 раза в день, курс 1-1,5 мес, в год проводится 2 курса).

--Анаболические стероиды назначают на ранних стадиях при остром течении кариеса для стабилизации процесса (пентоксил по 0,2 г. в

день, курс 15 дней).

----С этой же целью назначают препараты, стимулирующие функцию центральной нервной системы: женьшень, золотой

корень, элеутерококк по 40 капель 2 раза в день - 5 дней.

---Стимуляция функции слюнных желез - прием внутрьнастоя листьев мать-и-мачехи и термопсиса, который стимулирует секрецию

слюны и снижает ее вязкость, а такжеоказывает выраженное противокариозное действие.

-диета и полноценное питание. В рацион в день должнывходить 105-120 г. белка (из них 60 % животного происхождения), 100 г. жиров

(20 % растительного происхождения),400 г. углеводов. Общая калорийность должна составлять 3500 ккал.

Продукты, употребляемые в пищу, должны содержать кальций (молоко, сыр, творог, яичный желток, орехи, бобы, мясо,овсяная крупа,

фрукты) и фтор (чай, морская капуста, салат, шпинат, минеральная вода "Боржоми", скумбрия, сардина,вишня, слива).

Большое значение имеет также характер употребляемой пищи и интенсивность жевания, которые должныспособствовать

самоочищению полости рта

 

Современные тенденции предусматривают индивидуальный подход к лечению кариеса зубов у детей.

Основным направлением детской стоматологической практики должно являться сохранение как можно большего количества временных зубов до периода их естественной смены. Первостепенную роль в достижении этой цели играет ранняя диагностика и эффективное лечение кариеса временных зубов.

Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании пломбирования, методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рационального питания и использования противокариозных средств эндогенного происхождения.

Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.

Ребенок подлежит осмотру 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа I).

В случае, если он заболел тяжелым соматическим заболеванием или по состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.

Детям, имеющим III степень активности кариеса - декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы заболевания и тщательно собирает анамнез.

Для получения полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка. Кроме того, просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.

В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную реминерализующую терапию. Для этого он использует специальные реминерализующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат кальция и 2-4% раствор фторида натрия.

Лечебное питание и общеукрепляющие средства назначают после получения информации и рекомендаций педиатра.

Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) проводят на второе, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии, и ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края - более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой применяют композитные материалы, СИЦ. Детям с этой формой кариеса показано протезирование - покрытие коронками разрушенных зубов.

Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.

Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.

Предотвращению развития кариеса зубов способствует общая и местная фторпрофилактика; выбор зависит от уровня фтора в питьевой воде и стадии развития зубов. Совет по лечебным средствам для зубов при Американской ассоциации стоматологов рекомендует определенные дозировки фторсодержащих добавок в зависимости от возраста ребенка и уровня содержания фтора в питьевой воде. Детям с постоянными зубами большую пользу принесут как фторсодержащие таблетки, так и использование небольшого количества фторсодержащей зубной пасты. Следует стремиться к тому, чтобы ребенок жевал или сосал таблетки, предпочтительно лежа в кровати. Это обеспечивает местное действие на эмаль прорезавшихся зубов, которое сменяется общим действием на развитие эмали после ее проглатывания.

Фторсодержащие добавки к пище следует в первую очередь давать тем, для кого особенно важно сохранение свободных от кариеса зубов, например детям с расщелиной нёба, гиподонтией, тем, кому противопоказано лечение, а во вторую очередь - детям, которые особенно подвержены кариесу, т.е. у которых к 5-летнему возрасту появились его первые признаки на временных зубах.

Родителей необходимо проинструктировать относительно того, что их малыши должны обходиться небольшим, величиной с горошину количеством фторсодержащей пасты и тщательно прополаскивать рот после чистки, чтобы не проглотить ее остатки. Периодическое местное проведение фтортерапии с помощью подкисленного фосфатфтористого геля или фторсодержащего лака полезно для детей, страдающих циркулярным кариесом: оно предотвращает дальнейшее разрушение зубов.

Общая фторпрофилактика с годами теряет значение, если уже произошла кальцификация эмали и дентина постоянных зубов. В таких случаях фторсодержащие таблетки подросткам уже не прописывают. Однако фторсодержащие пасты, полоскания и местная профилактика фтористыми соединениями, осуществляемая специалистами, имеют большое значение.

Если продолжается кормление ребенка из рожка, особенно по ночам, его следует постепенно прекращать, разбавляя содержимое бутылочки водой и уменьшая дозу сахара. Через 2-3 недели рожок заменяют поильником.

Если зубы кормящей матери поражены кариесом, то, по всей вероятности, у нее имеется большое количество Str. mutans. Это увеличивает риск раннего инфицирования ребенка, и, следовательно, риск развития у него кариеса. Стоматологу следует рассмотреть вопрос об обследовании матери на наличие Str. mutans. Уменьшение показателя Str. mutans в слюне благодари изменению диеты, нормальная чистка зубов, соблюдение инструкций по гигиене полос рта, применение фторсодержащих препаратов паст, вскрытие больших инфицированных по стей у матерей - все это предотвратило бы или замедлило бы появление Str. mutans у их детей. Подобные данные изучены в процессе другого исследования, предпринятого Коhler и соавт., в котором участвовали матери и их первые новорожденные.

Восстановительные мероприятия (стратегия) при циркулярном кариесе

--Ранний кариес с минимальной потерей эмали(Ежедневная местная фторпрофилактика)           

--Обширные полости без вовлечения в процесс пульпы

·     Передние зубы:

Кислотное протравливание и наложение пломбы из композитного материала.

Стандартные защитные коронки

Пломбирование СИЦ.

·     Задние зубы:

Пломбы из композитного материала.

Пломбы из СИЦ.

Коронки из нержавеющей стали

--Обширные полости с вовлечением пульпы

Пульпотомия или пульпэктомия по показаниям с последующим пломбированием.

Экстракция с замещением свободного пространства либо частичные или полные протезы

Многие дети 3-5 лет не могут самостоятельно чистить зубы без предварительного обучения и надзора со стороны взрослых. У большинства 5-летних детей на чистку зубов тратится менее 60 с, а более 80 % этого времени щетка находится на менее всего подвергающихся кариесу нижних и передних зубах. Молодые люди обычно чистят зубы менее 40 с, и только 30 % времени чистки щетка находится на поверхностях зубов, восприимчивых к кариесу. В связи с этим важно обучать детей разных возрастных групп правильной чистке зубов. В целом дети младше 8 лет могут с успехом применять метод круговой чистки под наблюдением родителей, по достижении ими 11-12-летнего возраста можно обучать их чистить зубы способом Bass. Использование специальных таблеток, окрашивающих бляшку, поможет продемонстрировать детям ее наличие и распределение на зубах. Подростков, имеющих моровые постоянные зубы, следует ознакомить с методом чистки межзубного пространства, что поможет им удалять бляшку между зубов, т.е. тому, чего не даст обычная чистка.

Таким образом, ЦК - это тяжелое клиническое состояние, с которым сталкивается ребенок, его родители и стоматолог. С расширением знаний об этиологии и патогенезе кариеса зубов эта его разновидность может быть предотвращена. Успех борьбы с данным заболеванием зависит от координированных действий педиатра, детского стоматолога, родителей и ребенка. Первый должен научить родителей правильно вскармливать ребенка, составить для него пищевой рацион и режим питания. Он должен доказать важность поддерживания здоровья зубов у ребенка и соблюдения им гигиены полости рта. Педиатр обязан содействовать тому, чтобы родители приводили своих детей в стоматологический кабинет до достижения ими 12-месячного возраста для рентгенологического исследования, потому что именно этот специалист часто является первым из медиков, кто видит новорожденного.

Стоматологи-педиатры, которые более опытны в проведении профилактических и восстановительных мероприятий у новорожденных и маленьких детей, обязаны играть активную роль в борьбе с ЦК. Однако в равной степени важны интерес и помощь со стороны родителей и самих детей. Следовательно, необходимо сделать более действенным информирование населения, особенно в регионах с высоким уровнем распространенности ЦК.

Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсированную форму кариеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу.

Начальный кариес. Лечение начального кариеса как временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов.

Важно, что этот процесс обратим. Для лечения применяются препараты, которые способны воздействовать на эмаль, восполняя дефекты кристаллической решетки, повышая резистентность к воздействию кислот, понижая ее проницаемость. Наиболее распространенными средствами считаются препараты фтора. Известно, что фториды в сочетании с гигиеной полости рта оказывают выраженное противокариозное действие. Недостатком применения простых фторидов является формирование на поверхности эмали относительно крупнокристаллического образования, трудно проникающего внутрь очага деминерализации, что снижает положительное воздействие и увеличивает количество проводимых процедур.

Немецкий профессор А. Кнаппвост разработал методику глубокого фторирования, которая отличается от воздействия простых фторидов на эмаль тем, что благодаря применению комплексной системы, состоящей из двух веществ магниево-фтористого силиката с последующим использованием гидроксида меди/кальция, образуется молекула фтористого кальция, способного проникать в поры разрыхленной эмали и обеспечивающего поддержание оптимального уровня фтора длительное время.

Кроме того, входящие в состав препарата ионы меди способны оказывать выраженное бактериостатическое действие.

Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы кальция, фосфора, фтора, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5 %. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно протекающего процесса диффузии, то для реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур.

Принцип реминерализующей терапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в период предшествующей частичной кариозной деминерализации. Причем основным условием для ее проведения является сохранение органического матрикса эмали.

Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или электрофоретически (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и собираются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в не разрушавшихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита.

В. Г. Сунцовым и соавт. (2004) предложено перед реминерализующей терапией проводить аппликации фторидов, поскольку фтористые препараты обладают выраженной фазностью воздействия на основные свойства эмали зубов. Непосредственно после аппликации фторидов наблюдается резкое снижение растворимости эмали. Эта фаза непродолжительна (3 ч).

При сочетанном назначении препаратов фтора и кальцийфосфатсодержащих средств выявляется целесообразность такой последовательности: первоначальное воздействие фтористыми препаратами, затем, начиная со вторых суток, когда резко усиливаются ионообменные процессы, воздействие реминерализующими кальцийфосфатсодержащими препаратами, которые в этих условиях более интенсивно будут включаться в кристаллическую решетку эмали зубов.

В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 2-10% раствор подкисленного кальция фосфата, 3% раствор ремодента, 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1% фтор в виде фторида натрия в 3% агаре, кальцийфосфатсодержащий гель с рН 6,5-7,5 и 5,5.

Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней чистки зубов в течение 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль).

Предложены следующие способы повышения эффективности реминерализующих средств.

Перед проведением реминерализующей терапии необходимо удалить все зубные отложения, т.е. провести гигиену полости рта. Тщательно высушить апплицируемую поверхность зубов. Все это способствует оптимальному действию реминерализующего раствора.

Электрофорез усиливает проникновение минеральных элементов в ткани зубов из ротовой жидкости и реминерализующих растворов.

Повышение температуры реминерализующего раствора на 1 °С увеличивает преципитацию минералов на поверхности эмали зубов на 1 %.

Эффект апплицируемого раствора будет выше, если перед аппликацией обработать поверхность эмали зубов слабым раствором кислот или ферментов.

Кариесстатический эффект выражен у препаратов, соединяющих фтор с оловом. Применение фторида олова 2, 4 и 10% дает более выраженный эффект по сравнению с фторидом натрия.

Изменение рН реминерализующего раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата.

Концентрация раствора также играет большую роль: чем ниже концентрация реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.

Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пиши.

Длительность курса реминерализации зависит от течения очаговой деминерализации. При медленнотекушей деминерализации количество процедур не менее 10, а при быстротекущей - более 10 процедур.

Однако эффективность реминерализующей терапии не всегда одинакова. Как известно, процесс реминерализации эмали зубов имеет зависимость от состояния неспецифической резистентности организма.

Т.Л.Рединовой (1986) обнаружено, что у детей с неблагоприятной резистентностью организма после последовательных аппликаций растворов глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое пораженной эмали зубов кальций не накапливается. У детей с благоприятной резистентностью после реминерализации в поверхностном слое пораженной эмали зубов содержание кальция значительно увеличивается. После реминерализующей терапии в виде повторных аппликаций глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое эмали зубов у детей вдвое увеличивается содержание фтора. Через 6 мес. содержание фтора в поверхностном слое эмали зубов сохраняется на высоком уровне, а через 12 мес. - снижается до исходного состояния. Поэтому детям с неблагоприятным состоянием неспецифической резистентности организма требуется проведение дополнительных мер для воздействия на иммунологическое состояние организма.

В настоящее время для профилактики и лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет способен активизировать ферментную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, активизировать все защитные механизмы. ГНЛ используют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности по 2-3 с, последовательно с вестибулярной и оральной поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 с. При компенсированной форме кариеса курс составляет 5 процедур (каждый день), при субкомпенсированной форме - 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсированной - 3 курса в год по 10 процедур.

Поверхностный кариес. Лечение поверхностного кариеса у детей и подростков в большинстве случаев не требует хирургического вмешательства. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и обработать ее средствами, усиливающими реминерализацию. В случаях острого кариеса при поражении апроксимальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необходимо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоянных зубов у детей при незаконченной минерализации.

Достаточно для ускорения процесса минерализации использовать метод реминерализующей терапии.

Средний кариес. Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изолирующей прокладки и пломбирования зубов.

Средний кариес во временных зубах при остром течении нередко трудно дифференцировать от глубокого кариеса. Тонкий слой дентина иногда настолько размягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнажением пульпы. X. М.Сайфуллина в таких случаях рекомендует для реминерализации дентина перед пломбированием на дне полости оставлять искусственный дентин, замешанный на 1% растворе фтористого натрия, на 3-10 дней.

В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с успехом применяются СИЦ, характеризующиеся уникальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой растворимостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, а главное - способностью высвобождать ионы фтора, что снижает вероятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиономера фтор диссоциирует в ткани зуба и тем самым повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих прокладок следующие СИЦ:

Jonoseal (Voco, Германия);

Фуджи ГХ;

Vitrebond.

Пломбировочные материалы для временных зубов: компомер Dyrakt (Dentsply).

Особенностью лечения острого среднего кариеса является применение лечебных подкладок и местной флюоризации после наложения постоянной пломбы.

Глубокий кариес. Лечение глубокого кариеса должно включать патогенетическое влияние на пульпу, что достигается применением пластико-стимулирующих средств на дно полости, т.е. лечебных прокладок. Они должны:

стимулировать репаративную функцию пульпы;

обладать бактерицидным и противовоспалительным свойствами;

не раздражать пульпу зуба;

обладать хорошей адгезией;

быть пластичными;

выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кариозного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного дентина, состояние пульпы зуба.

При лечении глубокого кариеса на дно кариозной полости накладывают лечебную пасту, обладающую антибактериальным, противовоспалительным и одонтотропным свойствами. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодержащие и цинк-эвгеноловые пасты.

Лечение хронического глубокого кариеса осуществляется наложением лечебной пасты, изолирующей прокладки и постоянной пломбы.

Острый глубокий кариес следует лечить в два посещения. В первое посещение накладывается лечебная паста под контрольную пломбу на 7-14 дней, осуществляется местная флюоризация. Во второе посещение, если отсутствуют жалобы, контрольная пломба частично удаляется, осуществляется местная флюоризация, накладывается изолирующая прокладка и пломба.

При лечении острого глубокого кариеса рекомендуется медикаментозная обработка кариозной полости раствором хлористого кобальта с последующим наложением пасты на основе хлористого кобальта, глицерофосфата кальция и гидроксида кальция (Москети К. В., 1975).

С целью оказания реминерализующего действия и стимулирования пластической функции пульпы используют также пасты с сорбентами, ионообменными смолами, нитратом калия и оксилатом калия.

В лечении могут быть использованы антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, антисептики, протеолитические ферменты, биосубстраты (Дмитриева Л. А. и др., 1986). Однако данные препараты в ряде случаев, снижая воспаление, не стимулируют образование заместительного дентина и даже могут (глюкокортикоиды) угнетать дентиногенез.

Патогенетическая терапия

Общая патогенетическая терапия включает лечение сопутствующих заболеваний общей патологии, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса, рационализации питания, регламентации режима и при необходимости назначения строго индивидуализированного лечения.

Уделяется внимание выявлению факторов, ослабляющих организм ребенка и снижающих его сопротивляемость.

Предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском организме, а при выявлении каких-либо заболеваний общей патологии и, при необходимости, своевременное целенаправленное лечение у специалистов других профилей (педиатра, невропатолога, отоларинголога эндокринолога и др.) - важное звено в комплексе патогенетической терапии детей, страдающих острейшим кариесом зубов.

Большую роль в повышении резистентности организма, регуляции обмена веществ, восстановлении функций систем организма, улучшении процессов минерализации зубов играет рациональное сбалансированное питание, которое предусматривает оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически активных веществ - белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.

Полноценное питание предусматривает потребление человеком в день в среднем 80-100 г белков, 400-500 г углеводов, 80-100 г жиров (из них 10 % за счет растительных масел), до 0,1 г витаминов, до 20 г солей (в том числе 10 г поваренной соли).

Для повышения резистентности зубов к кариесу назначается рациональное питание с богатым содержанием солей кальция, фосфора, витаминов A, B1, D, С. При низком содержании фтора в питьевой воде его необходимо назначать внутрь в виде таблеток или растворов в следующих дозировках: детям до 2 лет ежедневно по 0,25 мг фторида натрия, в 2-4 года - по 0,5 мг, свыше 4 лет - по 1 мг. Лучшие результаты получены при одновременном назначении фторида натрия внутрь и местной обработке зубов фтористым лаком, гелем, фтордиском «Фторгликофоскаль» или аппликации 0,5-2% раствора фтористого натрия. Местная обработка зубов препаратами фтора проводится не реже 1 раза в месяц до 16-летнего возраста.

Уже было отмечено, что острейшее течение кариеса зубов обычно развивается на фоне выраженного угнетения естественной сопротивляемости организма. Поэтому целесообразно назначить средства, повышающие иммунобиологическое состояние организма ребенка. Так, Р. З.Уразова (1986) при декомпенсированной форме кариеса рекомендует витамины В1, С в течение 1 мес, витафтор - 180 дней в год и нуклеинат натрия в течение 10 дней. При назначении этих препаратов необходимо консультироваться с педиатром.

При активно протекающем кариесе зубов рекомендуется детям нуклеинат натрия по схеме:

до 1 года - 0,005-0,01 г;

2-5 лет - 0,015-0,05 г;

6-14 лет - 0,05-0,1 г;

3-4 раза в день в течение 20 дней.

Оротат калия по 0,25 г 3 раза в день в течение 20 дней, а также метионин 1-2 раза в день по схеме:

до 1 года - 0,1 г;

2 года - 0,2 г;

3-4 года - 0,25 г;

5-6 лет - 0,3 г;

7 лет и старше - 0,5 г 2-3 раза в день.

Таблетки принимают за час до еды. Курс лечения 10-30 дней 1-2 раза в год.

При решении вопроса о повторном комплексном нехирургическом лечении определяют состояние неспецифической резистентности организма. При благоприятных изменениях показателей сопротивляемости организма лечение может быть ограничено лишь минерализующими средствами.

Накопленный опыт показал, что при острых формах кариеса, которые, как правило, развиваются у детей с пониженной сопротивляемостью организма, консервативное лечение в значительной степени менее эффективно, чем у детей с высокой естественной сопротивляемостью. Лечение кариеса без пломбирования возможно только в стадии белого, серого или желтого пятен, при которых анатомическая целость эмали не нарушена. Было установлено, что в деминерализованной эмали могут происходить процессы реминерализации при нанесении на ее поверхность препаратов фтора, кальция, фосфора. Кариозные пятна обрабатывают фтористым лаком, гелем, фтордиском. Для реминерализации эмали в области кариозного пятна необходимо назначать 6 процедур с интервалом 1-2 дня.

Реминерализующая терапия проводится по одной из следующих методик:

Е.В.Боровского и П.А.Леуса (1972) - аппликации 10% раствора глюконата кальция в течение 15 мин, затем 2% раствора фтористого натрия - 5 мин в течение 10 дней.

Е.В.Боровского и Г.Н.Пахомова (1974) - аппликация 10% раствора ремодента на 5-10 мин 1-2 раза в неделю, на курс лечения 10-20 процедур.

Лечение путем пломбирования является основным при поверхностном, среднем и глубоком кариесе. Лишь у детей с поверхностным кариесом временных зубов допускается сошлифовывание пораженного участка с последующим покрытием этой поверхности фтористым лаком, гелем, обработка фтордиском или проведение аппликационной реминерализующей терапии.

Для получения благоприятных отдаленных результатов при местном лечении кариеса необходимо выполнять следующие требования:

полное удаление пораженных твердых тканей зуба;

создание условий для прочной фиксации пломбы;

антисептическая обработка и высушивание препарированной кариозной полости;

правильный подбор пломбировочного материала, соблюдение правил замешивания и методики пломбирования;

шлифование и полирование пломбы.

 

Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов

Ошибки и осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Причина их возникновения заключается в невладении классическими методами препарирования и пломбирования кариозных полостей, небрежной работе врача и неиспользовании на практике знаний по этиологии и патогенезу этого заболевания.

 

1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания, поступления в организм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей и подростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения даже при безошибочном пломбировании.

 

2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.

 

2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтвержден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения -- удаления пульпы.

 

2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости "средних" размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной "безболезненности" без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательно обследования.

 

При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.

 

3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования полости. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуют производить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см. лечебные прокладки).

 

4. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фис-сур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием (рис. 3--32).

 

5. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой, при нормальном краевом ее прилегании, измененного в цвете участка, который постоянно увеличивается в размере. В некоторых руководствах измененный в цвете участок получил название "синяк" (рис. 3--33). Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали и измененного дентина с последующим пломбированием.

 

Рис. 3--32. Наличие 5 пломб на жевательной поверхности моляра является следствием неправильного подхода при лечении фиссурного кариеса.

 

6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка -- следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности (см. препарирование полостей II класса). Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта. Невыполнение данного условия приведет к воспалению десны и резорбции костной ткани межзубной перегородки.

 

7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имеющей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.

 

В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дис-тальную. Происходит это потому, что основная полость 11 класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.

 

При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.

 

8. Вторичный кариес -- возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообразны. В первую очередь, это следствие недостаточного препарирования, в ходе которого не иссекаются полностью измененные ткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особенно, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3--34). Причиной вторичного кариеса может быть также некачественное пломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остается щель, создающая краевую проницаемость.

 

При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях к препарированию, причем в большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу). Наличие 2--3 пломб на жевательной поверхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низкую квалификацию врача или ограниченность его возможностей.

 

9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уровне жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с пломбированием зуба или постановкой искусственной коронки. Реже боли носят приступообразный характер, усиливаются от раздражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародон-тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности -- резорбция межзубной перегородки.

 

Для исключения пульпита проводят тщательный кюретаж пародонтального кармана и рекомендуют проведение гигиенических мероприятий в полости рта. Прекращение болей после кюретажа, что чаще всего и бывает при наличии щелевидного промежутка, подтверждает диагноз воспаления десневого сосочка -- папиллита. При подозрении на пульпит определяют реакцию пульпы на холодное и горячее, ЭОД. -

 

Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора. В некоторых случаях возникает необходимость замены пломб на двух контактируемых поверхностях. Обязательное условие успешного лечения заключается в правильной фиксации матрицы с использованием клина, который следует вводить между зубами с усилием, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.

 

В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежутка создать полноценный контакт не представляется возможным. В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают, оставляя межзубной промежуток значительных размеров, что исключает возможность задержки пищи.

 

10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошибка при пломбировании, которая возникает при неправильном наложении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает, иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба на двух рядом стоящих зубах.

 

При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости, что рассматривается ранее.

 

11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушения принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушения технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин -- недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала. В этом плане необходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и контроль за мощностью полимеризационной лампы.

 

12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие препарирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего может быть смещение прокладки.

 

13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исключают возможность указанного действия, однако помнить об этом следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.

 

14. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления -- гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ускоренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличие ступеньки на границе ткань зуба--композит указывает на необходимость тщательного шлифования и полирования. С этой целью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытием или карбидные боры. Критерием качественной работы служит незаметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.

 

15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) не гарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, со временем, через 2--4 года, как правило, отмечалось изменение цвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д. Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это связано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опаковый слой. При нарушении этого положения, исходя из представленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.

 

15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.

 

15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок) при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем, что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина), который определяет цвет зуба.

 

15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.

 

15.4. Наличие измененного участка при полном соответствии цвета основной поверхности реставрации обусловлено или недостаточным иссечением измененных тканей, или покрытием измененного слоя дентина тонким слоем опака, или отказом от применения опака.

 

15.5. Появление белесоватых "прожилок" на поверхности реставрации. Причиной служит недостаточная конденсация вновь нанесенного слоя композита в результате чего не происходит плотного контакта ранее отверженного слоя с вновь наложенным. Для устранения указанных недостатков в подборе цвета реставрации рекомендуется произвести частичное или полное удаление реставрации и повторное ее проведение.

 

16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.