Препараты, влияющие на РААС

• Ингибиторы АПФ

• Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

 

Классификация ИАПФ

По химическому строению:

• С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл

• С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др

• Фосфинильной группой – фозиноприл

• Гидроксаминовой группой – идраприл

По продолжительности эффекта:

• средней продолжительности действия – каптоприл

• пролонгированного действия – эналаприл и др.

По фармакокинетическим свойствам:

• Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму:

1. Липофильные: каптоприл, алацеприл

3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл

• Пролекарства:

2. Почечный клиренс:

эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл,

2а Почечный и печеночный клиренс:

спираприл, фозиноприл, трандалоприл

Фармакокинетика ИАПФ

Препарат	Влияние пищи на абсорбцию	Нач эфф,ч	Т мах, ч	Мах эффект	Т1/2, ч	Прием/ сут
Беназеприл	Нет	1	1,5	2-4	22	1
Каптоприл	↓ до 40%	1,2-0,3	1	1	2	2-3
Эналаприл	Нет	1	4	4-6	6-35	1-2
Фозиноприл	↓скорости	1	3	3-6	12	1
Лизиноприл	Нет	1	7	6	13	1
Моэксиприл	Значительное увеличение	1	1,5	3-6	2-10	1
Хинаприл	↓ скорости	1	2	2-4	2	1-2
Рамиприл	↓ скорости	1-2	3	3-6	24-50	1-2
Трандалоприл	↓ скорости	2	4	6-8	16-24	1

Фармакодинамика ИАПФ

Гемодинамические эффекты

- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом

- ↓ давление наполнения левого желудочка

- минутный объем крови не меняется

- ЧСС не меняется

- почечный кровоток ↑

- церебральный кровоток не изменяется

- диастолическое давление нормализуется

Метаболические эффекты:

• липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП

• ↓ уровень мочевой кислоты

• концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН)

↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции

• защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена

 

Побочные эффекты ИАПФ

• Артериальная гипотензия

• Упорный сухой кашель

• Ангионевротический отек

• Нарушение функции почек, протеинурия

• Гиперкалиемия

• холестатическая желтуха

• Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения

Противопоказания

• САД <100 или ↓ >30 от исходного

• ХПН

• Двусторонний стеноз почечных артерий

• ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)

• при беременности

– тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ

 

40. Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

 

К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.

 

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na⁺ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в голов­ном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффек­те, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза.

 

Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II

В клинической практике применяют селективные блокаторы ре­цепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные груп­пы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические со­единения (валсартан).

 

Фармакокинетика

Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, вал­сартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или не­конкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и ак­тивный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31.

 

Показания и режим дозирования

Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель.

 

Побочное действие и противопоказания

Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.

• Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.

• Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.

• Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, деп­рессии, судороги.

• Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемогло­бина.

• Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.

• Аллергические реакции.

• Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.

• Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан так­же противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.

 

Лекарственное взаимодействие

Нежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

 

 

41. Классификация гипотензивных средств. Клиническая фармакология средств центрального действия. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

 

Классификация гипотензивных ЛС:

1. ЛС центрального действия

• Агонисты центральных α₂-адренорецепторов и агонисты центральных I_1- имидазолиновых рецепторов

2. ЛС влияющие на периферическую нервную систему

• Ганглиоблокаторы

• Симпатолитики

• α-адреноблокаторы (селективные, неселективные)

• β-адреноблокаторы (селективные, неселективные)

• α- и β-адреноблокаторы

3. ЛС миотропного действия (вазодиататоры)

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридины, бензотиазепиновые фенилалкиламиновые)

• Вазодилататоры

4. ЛС снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

• Ингибиторы АПФ

• Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

5. Диуретики

 

Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две основные группы:

1) агонисты a2-адренорецепторов (a-метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин и др.)

2) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин и др.).

 

Основные фармакодинамические эффекты агонистов центральных а₂-адренорецепторов

Препараты этой группы вызывают следующие фармакологичес­кие эффекты.

• Снижение АД вследствие уменьшения ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса; уменьшение содержания катехоламинов в крови.

• Поддержание почечного кровотока при сниженном системном АД.

• Уменьшение размеров левого желудочка у больных с артериальной гипертензией (при длительном применении).

• Задержка Na⁺ и воды в организме.

• Седативное действие, сонливость, сухость во рту.

• При закапывании в глаза клонидин снижает внутриглазное давле­ние в результате снижения секреции и улучшения оттока внутри­глазной жидкости, что связано с его местным адреномиметическим и (частично) резорбтивным действием.

 

 

Фармакокинетика

• Клонидин, моксонидин и гуанфацин обладают высокой биодоступ­ностью. Вариабельность биодоступности метилдопы связана с ин­дивидуальными различиями её всасывания.

• Все препараты подвергаются биотрансформации, причём клонидин, моксонидин и гуанфацин метаболизируются в печени, а метилдо­па — дополнительно в стенке кишечника и ЦНС. Клонидин и гуан­фацин не образуют активных метаболитов, некоторые метаболиты метилдопы оказывают гипотензивное действие.

Препараты этой группы выводятся преимущественно почками в неизменённом виде или в виде метаболитов. Наибольший Т_1/2 име­ет гуанфацин (у пациентов молодого возраста 13—14 ч, пожилого до 30 ч).

 

Показания к применению

1)купирования гипертонических кри­зов

2)благоприятно влияют на обмен глюкозы и увеличивают липолиз

3)Клонидин применяют также при мигрени

4)в психиатрической прак­тике для лечения абстиненции при отмене опиоидов, прекращении употребления алкоголя, курения, а также при шизофрении.

5)клонидин показан для снижения внутриглазного давления у больных с первич­ной открытоугольной глаукомой.

 

Противопоказания

Все агонисты а₂-адренорецепторов противопоказаны при депрес­сии, АВ-блокаде II—III степени, повышенной чувствительности к ним. Метилдопа и гуанфацин такж противопоказаны при активных заболеваниях печени, а гуанфацин — при тяжёлой почечной недо­статочности и беременности.

 

Побочное действие

 

1)сухость во рту (особенно в первые недели при­ёма),

2)седативное действие, проявляющееся сонливостью, слабостью, нарушениями памяти, снижением умственной работоспособности, депрессией (чаще у пациентов пожилого возраста);

3)заложенность носа,

4)ортостатическая гипотензия,

5)задержка жидкости в организме,

6)сексуальные расстройства.

 

42. Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.