Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат глаза

Рис. 2.8.1. Наружные мышцы глаза (вид сверху):

1 — нижняя косая мышца; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — слез­ная железа; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — сухожилие верх-ней косой мышцы; 6 — «синовиальная» оболочка верхней косой мышцы; 7— жировая клетчатка глазницы; 8 — внутренняя пря­мая мышца: 9 — полость носа; 10 —подглазничное отверстие

 

Рис. 2.8.2. Наружные мышцы глаза:

а — расположение мышц обоих глазниц (/ — решетчатая пластинка; 2 — наружная прямая мышца; 3 — слезная железа; 4 — наруж­ная прямая мышца; 5 — леватор верхнего века; 6— блок; 7— серп большого мозга; 8 — сухожилие верхней косой мышцы; 9 — верхняя прямая мышца; 10 — наружная прямая мышца; // — внутренняя прямая мышца: 12 — верхняя косая мышца; 13 — зритель­ный нерв); б — мышцы правой глазницы (вид сверху) (/ — клетки решетчатой пазухи; 2 — блоковая ость и блок: 3 — глазное яблоко: 4 — леватор верхнего века; 5 — верхняя прямая мышца; б — наружная прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца; 8 — верхняя

косая мышца; 9 — общее сухожильное кольцо; 10 — зрительный нерв)

Рис. 2.8.3. Наружные мышцы глаза (вид сбоку):

1 — гайморова пазуха; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — жировая клетчатка глазницы: 4 — леватор верхнего века; 5 — наруж­ная прямая мышца; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — лобная па­зуха: 8 — блоковая ость; 9 — сухожилие верхней косой мышцы; 10 — нижняя косая мышца

Наружные мышцы глаза

139

 

 

 

 

Рис. 2.8.4. ЯМР глазницы. Мышцы глазницы:

а — передняя часть вершины глазницы (по Witschafter et al., 1992) (/— лобная кость; 2 — межмышечная мембрана; 3 — наружная прямая мышца; 4 — верхнечелюстная кость; 5 — внутренняя прямая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — верхняя косая мышца; 8 —верхнеглазничная вена; 9 — височная мышца; 10 — скуловая кость); б — срез проходит позади глазного яблока (/—лобная кость; 2 — глазное яблоко; 3 — нижняя прямая мышца; 4 — леватор верхнего века; 5 — верхнечелюстная кость; 6 — гайморова пазуха; 7 — носовая кость; 8 — зрительный нерв; 9 — верхняя косая мышца; 10 — верхнеглазничная вена; //— верхняя прямая

мышца; 12 — височная мышца; 13 — скуловая кость)

чивается в процессе эмбрионального развития и постнатальной жизни (табл. 2.8.2).

Ширина наружных мышц глаза примерно в шесть раз меньше их длины. Прикрепляют­ся они в области фиброзного кольца (цинново кольцо) у вершины орбиты и распространя­ются вперед в виде воронки, присоединяясь к склере впереди экватора. Длина сухожилия

мышц достигает нескольких миллиметров. Мес­то и форма прикрепления каждой мышцы от­личаются. Эти данные приведены в главе 3 и на рис. 2.8.5. Расстояние между местом прикреп­ления мышц относительно лимбальной области постепенно увеличивается в последовательнос­ти от внутренней прямой мышцы к верхней на­ружной и верхней прямой мышцам. Если про-

Таблица 2.8.2. Изменение длины прямых мышц с возрастом (М -+- т)

 

Прямые мышцы	Недоношенный	Новорожденный	1 год	20—30 лет	40—50 лет	60—83 года
Внутренняя Нижняя Наружная Верхняя	19 16 22 20	22,6+ 1,3 17,8 + 2,6 24,8 ±1,7 23,5+1,7	27,0+1,4 28,0 + 8,0 30,5+1,9 33,3 ±3,5	36,2 + 5,3 36,0 ±5,8 39,6 + 4,1 44,2 ±4,4	35,8 ±5,6 37,2 ±7,3 40,2 ±4,8 43,8 ±5,4	38,4 + 5,1 34,8 ±3,1 41,2 + 6,7 41,8 + 5,1

140

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

 

 

НжП

 

Рис. 2.8.5. Места прикрепления наружных мышц глаза:

а — вид сверху; б — вид снизу; в — вид с внутренней стороны; г — вид с наружной стороны; д —вид сзади; е — вид спереди (X— расположение манулы; РА — ресничные артерии; ВВ — вортикозные вены; ВК — верхняя косая мышца; НК — нижняя косая мышца; ВнП — внутренняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца; ВП — верхняя прямая

мышца)

вести линию через точки прикрепления мышц, образуется так называемая спираль Тилаукса [249].

Цинново кольцо на поперечном разрезе име­ет овальную форму и лежит сверху отверстия зрительного нерва и медиальной части верхней глазничной щели (рис. 2.1.9, 2.8.6, 2.8.7). Более низкая часть сухожильного кольца прикреплена к нижнему корню малого крыла клиновидной кости ниже зрительного отверстия и является началом нижней прямой мышцы, а также части внутренней прямой и наружной прямой мышц. Местом прикрепления может быть и маленький костный бугорок (tuberclulum infraopticum).

Верхняя часть сухожильного кольца (сухо­жилие Локвуда) присоединяется к телу клино­видной кости, перекрывая верхнеглазничную щель (рис. 2.8.6). Именно в этом месте кольцо присоединяется к большему крылу клиновид­ной кости.

Через сухожильное кольцо проходит зри­тельный нерв, глазная артерия, отводящий нерв, верхние и нижние ветви глазодвигатель­ного нерва, а также носоресничные ветви глаз­ного нерва (рис. 2.8.6, 2.8.7).

Необходимо более подробно остановится на ходе мышц.

Верхняя прямая мышца (т. rectus superior oculi) начинается у верхней части сухожиль­ного кольца сверху и латеральней зрительно­го отверстия и влагалища зрительного нерва. Ниже располагается сухожилие леватора верх­него века, сливающееся с сухожилием внут­ренней и наружной прямых мышц (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

При прохождении кпереди и латерально ни­же леватора под углом в 23—25° относитель­но передне-задней оси глазного яблока мышца прободает тенонову капсулу и присоединяется к склере в 7,7 мм позади лимба при помощи сухожилия, длина которого 5,8 мм. Линия при­крепления к склере располагается косо, а ее длина равна 10,8 мм.

Верхняя прямая мышца имеет длину поряд­ка 42 мм и ширину 9 мм. Выше мышцы лежит леватор и лобный нерв, отделяющие мышцу от крыши глазницы, а снизу мышца отделена жировой клетчаткой, в которой располагаются глазная артерия, носоресничный нерв и арте­рия. Сухожилие верхней косой мышцы прохо-

Наружные мышцы глаза

141

 

12

13

Рис. 2.8.6. Верхушка глазницы. Верхне- и нижнеглаз­ничная щели:

 

/ — верхняя глазная вена; 2 — отводящий нерв (VI); 3 — глазо­двигательный нерв (III) (верхняя ветвь); 4 — слезный нерв; 5 — лобный нерв; 6 — блоковый нерв (IV); 7 — носоресничный'нерв (^VK Я —зрительный нерв; 9 — глазная артерия; 10 — глазо­двигательный нерв (III) (нижняя ветвь); // — верхнечелюст­ной нерв (V); /2 —крылонебный нерв (V); 13 — крыловидный нерв (V); 14 — нижняя глазная вена. НП — наружная прямая мышца; ВП — верхняя прямая мышца; Л — леватор верхнего века; ВнП — внутренняя прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца

 

Рис. 2.8.7. Структуры вершины глазницы (глазодви­гательное отверстие) (по Reeh et al., 1981):

 

1 — верхнеглазничное сухожилие Локвуда; 2 — глазодвигатель­ный нерв {2' и 2" — верхяя и нижняя ветви); 3 — нижнеглазнич­ное сухожилие Цинна; 4 — объединение твердомозговой стенки пещеристой пазухи с верхнеглазничной связкой; 5 — носорес­ничный нерв; 6 — отводящий нерв; 7— леватор верхнего века; 8~ верхняя прямая мышца; 9 — наружная прямая мышца; 10 — глазная артерия

дит между верхней прямой мышцей и глазным яблоком.

Снаружи между верхней и наружной пря­мыми мышцами располагается слезная артерия и нерв.

С медиальной стороны между верхней пря­мой, внутренней прямой и нижней косой мыш­цами лежит глазная артерия и носоресничный нерв.

Перечисленные мышцы соединяются меж­ду собой при помощи многочисленных соеди­нительнотканных фасциальных тяжей. Фасци-альные тяжи между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века ограничивают дви­жение одной мышцы относительно другой. По мере продвижения вперед связь верхней прямой мышцы с крышей глазницы исчезает и появляются тяжи между нею и наружной пря­мой мышцей. В конечном счете, леватор верх­него века отделяется от крыши глазницы и образует наружный апоневроз. Небольшой по размерам внутренний (медиальный) апоневроз прикрепляется к верхней косой мышце.

Наружная прямая мышца (т. rectus late- ralis oculi) берет свое начало вместе с комплек­сом мышц (нижняя и внутренняя прямые мыш­цы), начинающихся снизу и медиально у вер­хушки глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2). Наружная прямая мышца присоединена к обеим частям кольцевидного сухожилия.

Длина мышцы примерно равна 48 мм, и она длиннее, чем внутренняя прямая мышца. Сухо­жилие мышцы прикреплено к spina recti la- teralis большого крыла клиновидной кости и имеет U-образную форму.

Мышца сначала примыкает к наружной стенке глазницы и отделена от нее лишь тон­ким слоем жировой клетчатки. В последующем мышца направляется медиально, прободает те­нонову капсулу и достигает склеры в 6,9 мм позади роговицы.

Длина сухожилия мышцы равна 8,8 мм, а длина линии прикрепления сухожилия —9,2 мм. Поскольку сухожильная часть мышцы довольно длинная, при проведении резекции мышцы ве­роятность кровотечения значительно меньше, чем при резекции внутренней прямой мышцы^ отличающейся коротким сухожилием.

Необходимо отметить, что наружная прямая мышца хорошо видна через тенонову капсулу и через конъюнктиву.

У верхушки глазницы две головки наружной прямой мышцы и остальной части сухожильно­го кольца прикрепляются к небольшому участ­ку верхнеглазничной щели, часто называемому глазодвигательным отверстием. В этой обла­сти сверху вниз лежат верхняя ветвь глазодви­гательного нерва, носоресничный нерв, симпа­тическая ветвь от сплетения внутренней сонной артерии, нижняя ветвь глазодвигательного не­рва, глазные вены, а также отводящий нерв (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

142

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

Выше верхней головки наружной прямой мышцы (и, следовательно, выше циннова коль­ца) располагаются блоковый, лобный и слез­ный нервы, а также ветви слезной артерии и верхняя глазная вена. Эти структуры не пере­секают узкую часть вехненаружной части верх­ней глазничной щели, потому что она закрыта плотной волокнистой тканью [ПО]. Проходят они только выше циннова кольца. Ниже кольца лежит нижняя глазная вена.

Выше наружной прямой мышцы располага­ются слезная артерия и слезный нерв. Слезный нерв примыкает к верхней поверхности мышцы на всем ее протяжении, а артерия лежит толь­ко в передних двух третях мышцы.

Нижняя поверхность наружной прямой мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мыш­цы проходит сухожилие нижней косой мышцы.

С внутренней стороны мышцы около вер­хушки между наружной прямой мышцей и зри­тельным нервом лежат отводящий нерв, рес­ничный ганглий и глазная артерия. Между на­ружной прямой и нижней прямой мышцами гла­за проходит нервный ствол, направляющийся к нижней косой мышце.

С латеральной стороны мышца окутана жи­ровой клетчаткой. Спереди между мышцей и костной тканью глазницы лежит слезная же­леза.

Наружная прямая мышца соединяется с окружающими структурами при помощи много­численных септ. Так, между наружной пря­мой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие нижнеглазничной щели) обнаруживается соеди­нительнотканная перегородка, простирающа­яся вперед на большом протяжении. В зад­ней части глазницы существуют аналогичные связи между наружной прямой мышцей и ниж­ней прямой мышцей. На протяжении всей мышцы имеются довольно плотные тяжи, при­крепляющие мышцу к наружной стенке глаз­ницы.

Спереди видны соединения между наружной прямой мышцей и нижней косой. Отходят так­же тяжи к леватору верхнего века.

Нижняя прямая мышца (т. recti inferior oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепля­ется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца в сухожильном кольце. Длина сухожилия рав­няется 5,5 мм.

Нижняя прямая мышца в средней части глазницы прикрепляется к дну глазницы при помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются также перегородки, соединяющие нижнюю пря­мую мышцу с наружной прямой, а также с внутренней прямой мышцами. На уровне ниж­ней косой мышцы влагалище нижней прямой мышцы прикрепляется к нижней косой мышце и участвует в образовании поддерживающей связки Локвуда (рис. 2.8.8). В этой точке ниж­няя прямая и нижняя косая мышцы плотно спаяны между собой.

Рис. 2.8.8. Нижняя прямая мышца правой глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 — нижняя поперечная связка Локвуда; 2 — нижняя касая мыш­ца; 3 — глазодвигательный нерв, идущий к нижней косой мышце: 4 —тенонова капсула; 5—капсулопальпебральная фасция, рас­щепленная на две пластинки, окружающие нижнюю косую мыш­цу; 6 — глазничная перегородка; 7 — место прикрепления лате­рального «рога» нижней поперечной связки к ретинакулуму глаз­ницы; 8 —медиальный «рог», прикрепляющийся к медиальному ретинакулуму глазницы; 9 — нижний конец рассеченного слезно­го мешка; 10 — поверхностно расположенная жировая капсула нижней прямой мышцы

Внутренняя прямая мышца (v. rectus me- dialis oculi) начинается в сухожильном кольце и прилежит к внутренней стенке глазницы по мере ее прохождения вперед (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

Внутренняя прямая мышца является самой большой и мощной наружной мышцей глаза. Она прикрепляется на большом протяжении к внутренней и нижней частям зрительного от­верстия при помощи общего сухожилия и вла­галища зрительного нерва. Длина мышцы по­рядка 40 мм.

К глазу внутренняя прямая мышца прикреп­ляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожи­лия равна 3,7 мм. Протяженность линии при­крепления равна 10,3 мм. При этом она рас­полагается прямо и поперек горизонтального сечения. При эндокринном экзофтальме сухо­жилие внутренней прямой мышцы можно уви­деть через конъюнктиву.

Поскольку сухожильная часть мышцы до­вольно короткая (около 4 мм) при резекции этой части мышцы нередко удаляется и интен­сивно васкуляризованная мышечная ткань. Именно по этой причине резекция мышцы обычно сопровождается довольно значитель­ным кровотечением.

Сверху, над внутренней прямой мышцей, проходит верхняя косая мышца, а между двумя мышцами располагаются глазная артерия, ре­шетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый и подблоковый нервы. С внутренней стороны мышцы лежит прослойка жировой клетчатки и глазничная пластинка решетчатой пазухи. Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой,

Наружные мышцы глаза

143

 

располагающейся между ней и зрительным нервом.

В задней своей части внутренняя прямая мышца фиксирована к крыше и дну глазницы, а также к мышце Мюллера. Существуют также и волокнистые связи с верхней и нижней прямы­ми мышцами.

В передних отделах мышца отдает многочис­ленные соединительнотканные тяжи к внутрен­ней стенке глазницы. Эти тяжи прикрепляются также к внутренней части апоневроза леватора верхнего века.

Нижняя косая мышца (v. obliquus inferior oculi) является единственной наружной мыш­цей глаза, берущей свое начало в передней части глазницы. Она имеет самое короткое су­хожилие при прикреплении к глазу. Некоторые мышечные волокна прикрепляются непосред­ственно к склере.

Округлое сухожилие присоединено к не­большому углублению на глазничной пластинке верхней челюсти немного позади глазничного края и всегда снаружи отверстия носо-слезного протока. Небольшое количество мышечных во­локон может охватывать слезный мешок.

Мышца проходит кзади и наружу под углом 45° относительно передне-задней плоскости, почти параллельно расположению сухожилия верхней косой мышцы, между нижней прямой мышцей и дном глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

Около наружной прямой мышцы нижняя ко­сая мышца присоединяется к нижнему задне-боковому квадранту глазного яблока значитель­но ниже горизонтального сечения глаза. Линия прикрепления располагается косо. Длина ее составляет 9,4 мм.

Задний, или носовой, конец линии прикреп­ления мышцы лежит приблизительно в 5 мм от зрительного нерва и соответствует месту проекции желтого пятна (в 2,2 мм от него).

Передний, или височный, конец находится примерно в месте прикрепления нижнего конца наружной прямой мышцы.

Угол, образованный между верхней и ниж­ней косыми мышцами с вертикальной передне-задней плоскостью, равен 45°.

Нижняя поверхность нижней косой мыш­цы находится в контакте с надкостницей дна глазницы, которой она иногда отдает волокнис­тые тяжи. Снаружи мышца отделена от стенки глазницы жировой клетчаткой. Сверху мышца контактирует с клетчаткой и нижней прямой мышцей.

Сопровождающая нижнюю косую мышцу соединительная ткань смешивается с соедини­тельной тканью нижней прямой мышцы. При этом образуется связка Локвуда (рис. 2.8.8). Существует также связь между нижней косой, наружной и внутренней прямыми мышцами.

Иннервация нижней косой мышцы осуще­ствляется глазодвигательным нервом, который

проникает мышцу приблизительно в 15 мм от места прикрепления мышцы к склере. Нерв довольно плотный и ограничивает подвижность мышцы, подтягивая ее кпереди. По этой причи­не, прежде чем рассечь мышцу в месте ее про­никновения в тенонову капсулу, необходимо отсечь нерв, иначе мышца уйдет глубоко в глазницу.

Верхняя косая мышца (т. obliquus superior oculi) является самой длинной и самой тонкой мышцей. Начинается она у зрительного отвер­стия (несколько сверху и медиально) узким су­хожилием, которое частично объединяется с сухожилием леватора верхнего века. Мышца проходит вперед между крышей и внутренней стенкой глазницы к блоку (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2). После блока она разворачивается кзади и кнаружи под углом 55° (блоковый угол), прободает тенонову капсулу, спускается слегка вниз к верхней прямой мышце и при­крепляется к глазному яблоку в задне-верхнем квадранте. Линия прикрепления имеет длину 10,7 мм. Она выпукла кзади и кнаружи. Перед­ний конец сухожилия находится в той же самой плоскости, что и височный конец верхней пря­мой мышцы и образует с передне-задней плос­костью угол, равный 45°.

Блок представляет собой петлю, состоящую из волокнистого хряща и покрытую соедини­тельной тканью (рис. 2.8.9). Присоединяется он к блоковой ямке, расположенной на нижней поверхности лобной кости в нескольких милли­метрах позади края глазницы.

В настоящее время подробно описаны струк­тура блока и особенности движения в нем сухо­жилия верхней косой мышцы [100]. Блок имеет

Рис. 2.8.9. Схема структурной организации блока (по Helveston et al., 1982):

1 — волокна блока; 2 — хрящ; 3 — бурсоподобная структура; 4 — интенсивно васкуляризованная ткань с небольшим коли­чеством волокон; 5 — плотная фиброзная ткань; б — кость

144

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

 

форму седла, вогнутая средняя поверхность ко­торого направлена в сторону блоковой ямки. Длинная ось седла располагается в передне-зад­ней плоскости. Длина блока равна 5,5 мм, вы­сота — 4 мм, а глубина — 4 мм.

Часть сухожилия мышцы, расположенная в блоке, имеет ширину 1,5 мм. Окружен блок свободной фиброваскулярнои тканью толщиной 0,5 мм. Отделена эта ткань от блока бурсопо-добным пространством, выстланным уплощен­ными соединительнотканными клетками. Интен­сивная васкуляризация блока обеспечивает его быструю регенерацию после повреждения. Весь блок окружен толстым приращенным к внут­ренней стенке глазницы влагалищем.

Helveston et al. [100] вычислили, что ампли­туда движения сухожильной вставки при мак­симальном поднятии глаза (40°) равняется 16 мм (рис. 2.8.10).

40° вниз

Первичное положение 40° вверх

Взгляд вниз при аддукции

При описании строения наружных мышц глаза нельзя не остановиться на мышечных «шкивах», имеющих большое значение в движе­нии глаза. Совсем недавно было признано, что прямые мышцы проходят через «манжеты» со-

Рис. 2.8.10. Изменение относительного положения су­хожилия верхней косой мышцы при взгляде вверх и вниз во время аддукции (по Helveston et al., 1982)

единительнои ткани или «шкивы», расположен­ные вблизи экватора глаза. Эти образования стабилизируют положение прямых мышц отно­сительно глазницы при движениях глаза. Их протяженность равняется примерно 13—19 мм.

«Шкивы» содержат большое количество коллагеновых и эластических волокон. Они вы­равнивают мышцу и больше всего развиты во­круг горизонтальных прямых мышц и особенно внутренней прямой. Стабилизируются «шкивы» фиброзно-мышечными перегородками, прости­рающимися от «шкивов» в смежные фасции, тенонову капсулу и к глазничной стенке.

«Шкив» внутренней прямой мышцы состоит из полного коллагенового кольца, окружающе­го мышцу вблизи экватора. Он содержит глад­кую мышцу.

2.8.2. Соединительная ткань глазницы и ее связь с мышцами

Ткани орбиты исключительно важны в функ­ционировании наружных мышц глаза. К соеди­нительнотканным образованиям глазницы отно­сят влагалище глазного яблока (тенонова кап­сула; fascia bulbi) [243] и систему соединитель­нотканных перегородок глазницы. Наиболее точное описание этих образований приведено Витналлом [265, 266]. Частично описание этих образований приведено выше (см. первый и третий разделы этой главы). Мы напомним эти сведения и несколько уточним их.

Тенонова капсула (рис. 2.3.7, 2.1.12—2.1.15) представляет собой тонкую соединительноткан­ную пластинку, полностью окружающую глаз­ное яблоко от переднего его края до зрительно­го нерва. При этом образуется потенциальное пространство между капсулой и глазом, сво­бодное от каких-либо соединительнотканнных тяжей, способных ограничить движение глаза. Только в заднем своем отделе выявляются неж­ные соединительнотканные волокна между те-ноновой капсулой и склерой. Образованное те-ноновой капсулой эписклеральное пространст­во не выстлано эндотелием.

Глазное яблоко может вращаться в тено-новом пространстве только в определенных пределах. Движения глаза большой амплитуды приводят к одновременному смещению и глаз­ного яблока и теноновой капсулы. При этом смещается и расположенная позади глаза жи­ровая клетчатка.

Тенонова капсула приращена к глазу по краям и в месте прохождения наружных мышц глаза. Передняя треть теноновой капсулы рас­полагается впереди точек прикрепления наруж­ных мышц глаза. В этой области она тонкая и прикрепляется к глазному яблоку по корнео-склеральному краю. К ее наружной поверхнос­ти прилежит легко отделяющаяся бульварная конъюнктива. Задняя часть теноновой капсулы

Наружные мышцы глаза

145

 

15

10

17

17

f/ft?

плотно сращена с жировой клетчаткой и соеди­нительнотканными образованиями глазницы.

Через тенонову капсулу в глазное яблоко проникает зрительный нерв, проходят наружные мышцы глаза, кровеносные сосуды и нервы.

Вблизи зрительного нерва капсула прони­зана многочисленными стволами задних рес­ничных артерий и нервов. Это происходит всего в нескольких миллиметрах от зрительного нер­ва. Тенонова капсула не продолжается на зри­тельный нерв в виде оболочки.

Прямые мышцы глаза прободают тенонову капсулу впереди экватора. При этом соедини­тельнотканная мышечная оболочка приобрета­ет втулкоподобную форму. Длина интракапсу-лярной части прямых мышц колеблется от 7 до 10 мм. Каждая мышца от места проникновения в тенонову капсулу до места их прикрепления к склере отдает многочисленные фасциальные тяжи, идущие от поверхности мышц к теноно-вой капсуле, формируя серпоподобные складки [92]. Маленькие пучки волокон между нижней поверхностью мышцы и склеры обнаруживают­ся только позади места прикрепления мышцы.

Вне теноновой капсулы мышцы покрыты очень тонкими влагалищами, которые становят­ся толще по мере приближения к теноновой капсуле.

От мышц, по мере прохождения в глазни­це, отделяются поперечно расположенные пуч­ки коллагеновых волокон, соединяющих смеж­ные мышцы. Называются они межмышечными мембранами. Межмышечные мембраны корот­ки и не распространяются на большом протя­жении.

От влагалищ внутренней и наружной пря­мых мышц с их наружной стороны отделяются соединительнотканные тяжи, известные как «сторожевые» связки (рис. 2.1.12—2.1.15, 2.8.11). Эти связки направляются кпереди и прикрепляются к бугорку на скуловой кости (наружная прямая мышца) и к слезной кости позади слезного гребня (внутренняя прямая мышца). Основной функцией «сторожевых» связок является ограничение подвижности глаз­ного яблока в случаях возможных «максималь­ных» его смещений. Разрыв «сторожевых» свя­зок приводит к увеличению амплитуды движе­ний глаза, а их фиброз, наоборот, ограничению.

Тенонова капсула предохраняет глаз от ок­ружающей его жировой клетчатки. Иногда в процессе операции тенонова капсула разру­шается. При этом жировая клетчатка прони­кает к поверхности глаза, в результате чего возможно развитие спаек, ограничивающих дви­жение глаза.

Влагалище верхней прямой мышцы объеди­няется с влагалищем леватора верхнего века. Такая связь, в какой-то мере, обеспечивает си­нергизм действия этих двух мышц. Этим можно объяснить явный или «ложный» птоз, сопро­вождающий гипотропию.

Рис. 2.8.11. Схема горизонтального среза глаза и окру­жающих его структур:

/ — зрительный нерв; 2 — внутренняя прямая мышца; 3 — на­ружная прямая мышца; 4 — мышца Горнера; 5, б — фасция гла­за; 7 — латеральная «сторожевая» связка; 5 — апоневроз лева-тора верхнего века; 9 —глазничная перегородка; 10 —верхнее углубление; // — углубление для слезной железы; 12 — меди­альная капсулопальпебральная мышца; 13 — бульварная конъ­юнктива; 14 — слезное мясцо; /5 — медиальная связка века; 16 — слезный мешок; 17 — надкостница

От нижней прямой мышцы отделяются со­единительнотканные тяжи, направляющиеся вперед выше нижней косой мышцы и вплетаю­щиеся в соединительную ткань, расположен­ную между тарзальной пластинкой нижнего ве­ка и круговой мышцей глаза. Эта связь обес­печивает опущение века при взгляде книзу. Именно наличием подобной механической связи можно объяснить изменение ширины глазной щели после оперативного вмешательства на нижней прямой мышце. Резекция этой мышцы приводит к поднятию нижнего века и сужению глазной щели, а рецессия мышцы расширяет глазную щель, опуская веко.

Каждая прямая мышца глаза также посыла­ет соединительнотканные тяжи в направлении свода конъюнктивы. Во время движения глаза эти тяжи предотвращают передвижение конъ­юнктивы по роговой оболочке [119].

Структурной организацией соединительной ткани глазницы длительное время пренебре­гали. Благодаря работам Koornneef, изучавше­го толстые серийные гистологические срезы глазницы [139], получены новые сведения, име­ющие большое практическое значение [134— 139]. Им выявлена довольно сложная струк­турная организация различных отделов глаз­ницы.

Показано, что пространство, расположенное впереди и позади глаза выполнено жировой клетчаткой, разделенной на дольки соедини­тельнотканными перегородками. Толщина пере­городок равна примерно 0,3 мм. Именно эти перегородки разделяют глазницу на отделы.

146

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

В переднем отделе глазницы перегородки отхо­дят от глазного яблока в виде лучей и присо­единяются к периорбите, теноновой капсуле и межмышечным мембранам (рис. 2.8.12, 2.8.13).

Перегородки имеют строение плотной нео­формленной соединительной ткани. В части их обнаруживаются гладкомышечные клетки.

Для каждой мышцы существует система тяжей, простирающихся между надкостницей, мышцами и кровеносными сосудами большого калибра. Необходимо отметить, что к этой сис­теме соединительнотканных перегородок от­носятся также «гамакоподобная» связка, под­держивающая верхнюю глазничную вену, «сто-

рожевые» связки и связка Локвуда. Связка Локвуда представляет собой волокнистые тя­жи, берущие свое начало из влагалища нижней прямой мышцы и направляющиеся к окружаю­щим перегородкам глазницы. При этом обра­зуется своеобразный «гамак», поддерживаю­щий глазное яблоко снизу.

Основной функцией соединительной ткани глазницы является строгая фиксация простран­ственного положения наружных мышц глаза и ограничение их смещения при движениях глаза. Следовательно, соединительная ткань играет определенную роль в точности глазных дви­жений.

 

16

-15

-■■ з '

 

Рис. 2.8.12. Распределение соединительнотканных образований и мышц в глазнице (гистологические срезы,

проходящие через всю глазницу) (Koornneef, 1977):

а — срез проходит в 1,4 мм позади задней поверхности глаза (/—зрительный нерв; 2 — верхняя глазная вена; 3 — леватор верх­него века; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца; 6 — нижняя прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца; 8 — верхняя косая мышца; 9 — жировая клетчатка; 10 — нижнеглазничная артерия и нерв; // — мышца Мюллера; * — соедини­тельная ткань (септы)); б — срез проходит в 5,8 мм кпереди задней поверхности глаза (/ — лобная кость; 2 — скуловая кость; 3 — верхняя челюсть; 4 — слезная кость; 5 — слезный мешок; 6 — круговая мышца глаза; 7 — лобный отросток верхней челюсти; 8 — верхняя глазничная вена; 9 — нижняя глазничная вена; 10 — леватор верхнего века; // — внутренняя «сторожевая» связ­ка; 12 — внутренняя прямая мышца; 13 — верхняя прямая мышца; 14 — наружная прямая мышца; 15 — нижняя прямая мышца; 16 — верхняя косая мышца; 17 — внутренняя прямая мышца; 18 — жировая клетчатка)

ВК

ВК

ВнП

J

ММ               ММ

а                                            5                                                     В                                                  г

Рис. 2.8.13. Схема распределения в глазнице соединительнотканных септ наружных мышц глаза:

а — срез проходит вблизи верхушки глазницы; б — срез проходит непосредственно позади заднего полюса глазного яблока; в — срез проходит непосредственно впереди заднего полюса глаза; г — срез проходит в проекции экватора глазного яблока (ЛВВ — лева­тор верхнего века; ВП — верхняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НК—нижняя косая мышца; НжП — нижняя прямая мышца; ММ — мышца Мюллера; ВнП — внутренняя прямая мышца; ВК — верхняя косая мышца; ЗН — зрительный нерв)

L

Наружные мышцы, глаза

147

 

2.8.3. Аномалии наружных мышц
глаза

В глазнице иногда обнаруживаются так на­зываемые аномальные мышцы. К ним отно­сятся:

1. Gracilis orbitis исходит из проксимально-
дорсальной поверхности верхней косой мышцы.
Прикрепляется она к блоку или к окружающей
блок соединительной ткани. Эта мышца иннер-
вируется блоковым нервом [266].

2. Добавочная мышца наружной прямой
мышцы иногда обнаруживается у обезьян. Ин-
нервируется она отводящим нервом [219].

Иногда аномальные мышцы сопутствуют ле-ватору верхнего века.

1. Мышца, напрягающая блок, отделяется
от внутренней поверхности леватора и прикреп­
ляется к блоку или вблизи него.

2. Поперечная мышца глазницы (т. trans-
versus orbitalis) располагается между внутрен­
ней и наружной стенками глазницы и соединя­
ется с леватором по пути своего следования.

Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва [266].

2.8.4. Функциональная анатомия
наружных мышц глаза

Наружные мышцы глазного яблока в гисто­логическом отношении относятся к поперечно­полосатым мышцам. Этим они принципиально отличаются от гладких внутриглазных мышц (дилятатор и сфинктер радужной оболочки и ресничного тела).

Подробно структурная организация скелет­ной поперечнополосатой мышечной ткани при­ведена в 1-й главе. Мы рекомендуем читателю обратиться к ней. Это значительно упростит восприятие излагаемых в настоящем разделе сведений.

Необходимо сразу подчеркнуть, что основ­ной задачей раздела, посвященного функцио­нальной анатомии наружных мышц глаза, явля­ется довольно подробное описание отличитель­ных особенностей наружных мышц глаза.

Особенности микроскопического строения наружных мышц глаза изучаются давно и ин­тенсивно до сих пор. Полученные к настоящему моменту данные довольно противоречивы. Это связано как с наличием существенных меж­видовых различий строения мышц, так и с воз­никающими сложностями при попытке сопо­ставления особенностей их структурной орга­низации с функцией.

При микроскопическом исследовании сразу обращает на себя внимание то, что они не столь интенсивно оплетены плотной соедини­тельной тканью, как другие скелетные мышцы. При этом в соединительнотканной оболочке обнаруживается много эластических волокон

[217, 253] и необычно большое количество нервных стволов [76, 270]. Об этом свидетель­ствует хотя бы тот факт, что в скелетных мыш­цах одно нервное волокно приходится на 100 и более мышечных волокон, а в наружных мышцах глаза это отношение равняется при­близительно 1:5—1:10 [189; 190, 271].

Многие исследователи выявили и другие различия. Волокна наружных мышц тоньше, чем волокна скелетных мышц. Причем их тол­щина постепенно увеличивается, как в эмбрио­нальном периоде, так и в постнатальной жизни (табл. 2.8.3).

Таблица 2.8.3. Средний диаметр мышечных воло­ кон наружных мышц глаза человека

 

Возраст	Диаметр, мкм
Третий триместр беременности	2,5—5,0
Новорожденный	7,5—8,6 (2,0)
	7,5 (4—11)
3 месяца	8,1 (1,9)
1 год	11,8 (2,9)
3 года	11,5 (6—19)
	12,3 (3,8)
Взрослые	15 (9—23)
	17,5

Примечание. В скобках приведены вариации толщины мышечных волокон.

Время сокращения мышечных волокон на­ружных мышц глаза значительно короче, чем сокращения скелетной мышцы, а амплитуда сокращения незначительная, на что обратил внимание еще в 1904 г. Schiefferdecker [217].

Для наружных мышц глаза характерно на­личие так называемых «тонических» волокон, которые в скелетных мышцах вообще не об­наруживаются. Близкие по строению волокна выявляются лишь в мышце, напрягающей ба­рабанную перепонку человека, и скелетной мускулатуре амфибий и птиц. Иннервируются такие волокна многочисленными нервными окончаниями, беспорядочно распределенными по всей поверхности мышцы.

Отличаются мышцы глаза и тем, что в отли­чие от скелетных мышц длина их мышечных волокон различная. Некоторые волокна короче длины всей мышцы [10, 50, 82, 105, 148, 179— 181, 259].

Расположение мышечных волокон мышц глаза менее плотное. Именно по этой причине на поперечном срезе мышечные волокна мышц глаза округлые, а скелетной мышцы в виде многогранников.

Благодаря исследованиям Kato [127] впер­вые было установлено, что, в отличие от ске­летных мышц, в наружных мышцах глаза четко различаются две зоны. Если на момент рожде­ния диаметр мышечных волокон одинаков, то с возрастом волокна, обращенные в сторону орбиты, становятся тоньше, а волокна, обра-

148

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

щенные в сторону глазного яблока — толще [198, 199, 217]. Именно по этой причине эти участки мышц были названы «орбитальной» и «глазной» зонами. Диаметр волокон «орби­тальной» зоны колеблется между 5 и 15 мкм, в то время как диаметр «глазных» волокон 10—40 мкм. В пределах этих зон были иден­тифицированы различные подтипы мышечных волокон, отличающихся структурой, обменом веществ и сократимостью [150].

Каждое мышечное волокно наружных мышц глаза состоит из сарколеммы, окружающей зер­нистую саркоплазму, содержащую многочис­ленные миофибрил»пы диаметром 1—2 мкм. В целом строение мышечного волокна наруж­ных мышц глаза соответствует строению во­локна скелетной мышцы, подробно описанному в 1-й главе, но выявляются и различия, приве­денные на рис. 2.8.14.

20

Самые ранние исследования выявили в на­ружных мышцы глаза как «темные» волокна, содержащие большое количество ядер и обиль­ную саркоплазму, так и «светлые» волокна,

Рис. 2.8.14. Схема ультраструктурных особенностей

наружных мышц глаза человека (по Martinez et al.,

1976):

1 — мультивезикулярные структуры; 2 — включение, располо­женное под сарколеммой; 3 — тельце Хирано; 4 — пластинчатое тело; 5 — капли липидов; 6 — гранулы гликогена; 7 — митохонд­рия; 8 — Т-система; 9 — волокнистые палочки; 10 — сарколемма; // — базальная мембрана; 12 — лептофибриллы; 13 — внутри­мышечный нерв; 14 — немиелинизированное нервное волокно; /5 — миелинизированное нервное волокно; 16 — шванновская клетка; 17 — тельце Люзе; 18 — коллагеновое волокно; 19 — ка­пилляр; 20 — клетка сателлит

отличающиеся небольшим количеством ядер и слабо выраженной саркоплазмой [43].

Thulin [248] обнаружил, что мышечные во­локна с обильной саркоплазмой («темные» во­локна) отличались регулярным расположением миофибрилл. В связи с этим такие волокна он назвал fibrillenstruktur. «Светлые» волокна, на­оборот, отличались неправильным расположе­нием миофибрилл и получили название feider-struktur. Эти немецкие термины трудно пере­вести на другие языки. По этой причине они используются до сих пор в англо-американской и французской литературе в немецкой транс­крипции. Эта светооптическая классификация и в настоящее врямя является классифика­ционной основой разделения волокон наружных мышц глаза на два типа.

Не только характером расположения микро­фибрилл отличаются эти два типа волокон. Существенные различия выявляются и при анализе структуры миофибрилл, внутрикле­точной организации, типе иннервации и др. (табл. 2.8.4).

С целью классификации волокон наружных мышц глаза, помимо светооптических различий мышечных волокон, были использованы и дру­гие методы — электронная микроскопия, гисто­химия, иммуногистохимия.

Довольно четкие критерии выявлены при использованиии электронной микроскопии [25, 38—41; 51, 157—170]. Наиболее надежные ультраструктурные критерии дифференциации волокон — учет размера и расположения мио­фибрилл, размер, количество и локализация митохондрий, степень развития саркоплазма-тической сети и Т-трубочек [50, 96, 165, 179].

Мышечные клетки наружных мышц глаза возможно классифицировать и на основании их гистохимических особенностей [15, 31, 54, 55, 69, 70, 182, 184, 202, 237, 275, 276]. Гистохими­ческий профиль мышечных волокон отражает особенности метаболизма и коррелирует с ти­пом их сокращения.

Первоначально мышечные волокна класси­фицировали по их цвету («красные» и «белые») [79]. Dubowitz и Pearse [54, 55] обнаружили при исследовании скелетных мышц, что цвет мышечных волокон связан с различной актив­ностью в них фосфорилазы и окислительных ферментов, а также концентрации миоглобина.

На основании гистохимического профиля также можно четко выделить два типа волокон. Волокна малого диаметра отличаются высокой активностью митохондриальных окислительных ферментов и фосфорилазы, а в волокнах боль­шого диаметра активность ферментов низкая. Первый тип волокон, таким образом, в энерге­тическом обмене использует цикл Кребса, а второй — гликолиз.

Последующие исследования выявили суще­ствование различий в активности миозин-аде-нозин-трансферазы [275], дифосфоридин-нук-

Наружные мышцы глаза

149

Таблица 2.8.4. Структурные различия fibrillenstruktur и feiderstruktur волокон наружных мышц глаза

Fibrillenstruktur

Feiderstruktur

 

Миофибриллы

Саркоплазма

Саркомер

Т-система

Z-линия

М-линия

Ядра

Иннервация

Нейромышечные соединения Синаптические пузырьки Ацетилхолин

Быстрые

Хорошо дифференцированные

Обильная

Хорошо выражен

Регулярная

Прямая

Хорошо выражена

Расположены по периферии

Обильная миелинизированными волокнами Плоские (одиночные) Агранулярные Плохой ответ

Медленные («тонические»)

Плохо дифференцированные Скудная Плохо выражен Отсутствует или аберрантная Зигзагоподобная Отсутствует

Расположены центрально или экс­центрично

Небольшое количество волокон «Гроздеподобные» Гранул ярные/агранулярные Хороший ответ

леотид дегидразы и других ферментов [13, 14,   Значение в классификации волокон имеет

54, 55, 95, 109, 165, 181, 180, 196—199, 258, также учет активности специфического фер-
275] (см. табл. 2.8.5)                                          мента поперечнополосатой мышечной ткани,

Таблица 2.8.5. Гистохимический профиль различного типа волокон наружных мышц глаза (по R. F. Spencer,

J. D. Porter, 1988 [230])

 

	«Орбитальная» зона		«Глазная» зона
Тип волокон
	1	2	3	4	5	6
Трехцветные методы окра-
шивания	Грубое	Нежное	Грубое	Гранулярное	Нежное	Нежное
Средний диаметр, мкм	24,8+3,8	19,3+3,3	27,2+4,7	34,5+4,6	46,7+6,2	35,7+4,1
Процентное содержание	80	20	33	25	32	10
Миозин АТФ-аза рН 9,4	+++	+++		+++	+++	+/-
Миозин АТФ-аза рН 4,6	+/-	+++	+/-	+/-	+/-	ММ
Сукцинатдегидрогеназа	+++/1 1 1 1	++	ММ	+-н-	++	+
Никотонамид аденин нук-
леотид дегидрогеназа-
тетразолиум редуктаза	-Н-+	++	ММ	+-Н-	++	+
Лактат дегидрогеназа	++/+++	++	1 1 1 1		++	+
Менадион-связанная аль-
фа-глицерофосфатде-
гидрогеназа	++/+++	+	-н-	+++	ММ	+
Судан черный	++/+++	+	-н-+	++	++	+
ШИФФ-реакция	++/+++	+/-	++	+	+	+/-
Фосфорилаза	++/+-Н-	+	+++	+	+	+
Жировой красный О	++/+++	+	+++	-н-	+	+
Щелочная фосфатаза	I | I I	++	+++	-н-	+	+
Ацетилхолинэстераза	Фокальная	Диффузная	Фокальная	Фокальная	Фокальная	Диффузная

высокая.

Примечание. +/------ очень слабая реакция; -\---- слабая;

юкая.

-Н---- средняя; +-Н------ высокая;

— очень

Таблица 2.8.6. Особенности «орбитальной» и «глазной» зон мышечных волокон млекопитающих

(по S.Sartore, P. Mascarello, A. Rowlerso et al., 1987 [215])

 

 

Признак	«Орбитальная» зона			«Глазная» зона
	Незрелые быстро сокращающиеся	«Тонические»	Медленно сокра­щающиеся	Специфические быстро сокращающиеся	Медленно сокра­щающиеся
Активность сукцинат-дегидрогеназы Размер волокон Щелочная АТФ-аза	Высокая От маленьких до больших ++	Высокая От маленьких до больших +	Высокая От маленьких до больших	Низкая От маленьких до больших ++	Низкая Большие

1.-)()

Г л.Kin 2. ГААЛ1МЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Окончание табл. 2.8.6

 

	■Орпитн чьнан.инш			«Глазная» зона
Признак	11езр(мые быстро	«Тонические»	Медленно сокра-	Специфические	Медленно сокра-
	сокращающиеся		щающиеся	быстро	щающиеся
				сокращающиеся
Кислая ЛТФ-аза	-/+	++	++	_______	++
Антитела медленного
миозина	_	+	++	—	-Н-
Антитела тонического
миозина	—	++	—	—	—
Антитела   эмбриональ-
ного миозина	++	—	—	—	—
Антитела быстрого
миозина	++	—	—	++	—
Гистохимически экви-
валентны скелет-
ным волокнам
(АТФ)	и		I	II	I

а именно АТФ-азы. Ферментативной активнос­тью обладает сам белок миозин. Наибольшую АТФазную активность миозины различной изо-формы могут проявлять в кислой или щелочной среде. Именно это свойство применяют в диф­ференциации различных типов мышечных воло­кон наружных мышц глаза (табл. 2.8.5, 2.8.6) (рис. 2.8.15, см. цв. вкл.).

Большинство исследователей на основе гис­тохимических различий между мышечными во­локнами выделяют до 6 типов волокон [13, 198, 199, 109, 230] (табл. 2.8.5).

Современные классификации мышечных во­локон являются комплексными и основаны на одновременном учете данных различных мето­дов. На одной из них мы остановимся.