Глава 6. Коррекция речи при заикании

6.1. Методы и приемы коррекции речи при заикании

В разные исторические периоды вопрос о лечении заикания решался по-разному. В начале первого тысячелетия приоритетным было мнение о необходимости хирургического вмешательства. Считалось, что подсечки мышц, устранение нагноений в полости рта и прочего должны приводить к устранению этого дефекта речи. Однако хирургический метод впоследствии не оправдал себя. Лидирующими методами стали дидактические. Заикающихся в основном тренировали в приемах правильной речи. Отрабатывалось правильное произнесение звуков, слов, фраз, тренировалась выразительная речь. В этот период были созданы многие ценные методы по отработке речевого дыхания, коррекции голоса и артикуляции, используемые в логопедической практике и до сих пор. Особенно важными здесь являются работы А.И. Сикорского, Г. Гутцман, И.К. Хмелевского и др. Особый дидактический метод в виде рациональной психотерапии предложил Е. Фрешельс. Однако через некоторое время стало ясно, что одни логопедические приемы не обеспечивают желаемого терапевтического эффекта.

Дидактическое направление сменилось психологическим, в котором основное значение придавалось учету индивидуальных особенностей личности заикающегося, а также тому, чтобы создать вокруг него максимально благоприятную в психологическом плане среду.

Об этом писали Ю.А. Флоренская, В.Н. Мясищев С.С. Ляпидевский, A.M. Свядощ, Г.Е. Сухарева и др.

В каждый из периодов терапии заикания были созданы ценные методы и приемы воздействия на пациента. В настоящее время стало очевидным, что все направления, разрабатываемые ранее, необходимо объединить. Наиболее ощутимый положительный эффект дает только комплексная система лечения заикания. Его невозможно преодолеть без лечения нервной системы в целом, и речевой в частности. В каждом конкретном случае способ лечения требует учета индивидуальных особенностей заболевания и характера заикающегося. Необходимо «привести в порядок» его личность. Прежде всего, усилия здесь должны быть направлены на устранение комплекса неполноценности (если он уже появился), на формирование веры в свои силы, на убеждение в том, что заикание — это не крах жизненных планов, а преодолимая преграда на пути к их осуществлению. Особенно тяжелы эти состояния у подростков, что объясняется целым рядом причин. Следует выработать адекватное отношение заикающегося к своему речевому дефекту, чтобы он не «приписывал» окружающим то отношение к себе, которого у них обычно нет. Необходимо убедить пациента в истинном масштабе помех, которые несет в себе заикание. Обучение «технике» речи является важным, но тем не менее не самостоятельным способом устранения дефекта.

Психотерапевтическое направление реабилитационного комплекса, используемого при заикании, в первую очередь актуально для взрослых. Маленький ребенок, к счастью, еще не осознает всех моментов, которые могут играть психотравмирующую роль, Тем не менее многих детей заикание нервирует, мешает высказаться. Нередко дети чувствуют беспокойство, волнение по этому поводу взрослых и пока еще бессознательно заостряют внимание на отрицательных моментах речевого общения. Затем это «запавшее в память» беспокойство дает ростки будущего страха речи, дискомфорта речевого общения. Следовательно, не только взрослый, но и ребенок нуждается в мерах по профилактике искажений личности, предотвращению образования невротических комплексов.

Кроме того, работа по устранению заикания требует комплексного лечения пациента, т.е. от всех болезней, которыми он страдает. Лечение заикания должно носить комплексный характер. Это положение получило научно обоснованное завершение в работах профессора, академика РАО В.М. Шкловского. Оно является необходимым условием достижения ощутимого успеха.

Исходя из идеи комплексного лечения заикания, в ее воплощении должны участвовать:

1. Врачи-психоневрологи, которые назначают необходимые лекарства, исходя из состояния нервной системы.

2. Врачи-психотерапевты, которые используют разные виды психотерапии, включая гипноз, аутотренинг, а также разны приемы экстрасенсорного воздействия.

3. Иглотерапевты. Они, воздействуя на специальные точки (нервные узлы), снимают нервное напряжение.

4. Психологи, которые, изучая личность заикающегося, вы являют слабые стороны его характера и помогают ему исправить их. Психологи учат заикающегося общаться в разных жизненных ситуациях, а также помогают ему выразить себя творчески — в музыке, живописи, игре на сцене и прочем.

5. Логопеды учат правильно дышать во время речи, пользоваться голосом, легко артикулировать, говорить плавно и ритмично. Распространено мнение, что у заикающихся есть особенно трудные звуки, что они больше заикаются, например, на букве «п», чем на букве «с». Но это неверно. Трудны не сами звуки. Заикающихся подводит ожидание неудачи при произнесении какого-либо звука, что и приводит к появлению запинок. Поэтому задача логопеда не исправить произношение этих звуков, а доказать, что говорить их так же легко, как и все другие.

6. Инструкторы по ЛФК. При заикании полезны оздоровительные мероприятия, включающие закаливание, массаж, физкультуру. Это, во-первых, укрепляет организм, во-вторых, происходит как бы «сбрасывание» через мышцы отрицательной нервной энергии.

При этом следует подчеркнуть, что хотя каждый специалист вносит важную лепту в лечение заикания, ни один из них не сможет устранить его самостоятельно. Поэтому врачи, или психологи, или логопеды, которые гарантируют, что вылечат заикание, работая в одиночку, как правило, не выполняют своих обещаний. Даже комплексный метод, к сожалению, не всегда приводит к полному излечению.

Таково положение с терапией заикания не только в нашей стране, но и вообще в мире. Причина — прежде всего в недостаточной изученности этого недуга. Заикание — рецидивирующее заболевание. Оно часто сопровождается обострениями и внезапными возвратами болезни после, казалось бы, ее полного устранения.

На речь заикающегося влияет все: и психическое, и физическое состояние организма. Иными словами, не только заболевания слабость центральной нервной системы являются врагами заикающегося, но и практически любые болезни. Они ослабляют организм и могут «сбивать» речевые зоны мозга с режима работы. Так что здоровьем заикающегося надо заниматься со всех сторон.

Для устранения заикания применяются также различные технические устройства. Все они имеют целью изменить патологически закрепленные акустические характеристики речи заикающихся. В настоящее время известны четыре типа аппаратов, изменяющих акустические характеристики речи путем воздействия на ее разные параметры, а именно на звукопроизношение, силу звука (в сторону звукоусиления), ритмические характеристики, а также путем введения «эхо»-эффекта. Наиболее часто на практике используется последний способ. Существует аппарат «Эхо», основанный на принципе задержанной обратной связи. Ее принцип был в 1952 году сформулирован Б. Ли, в 1959 году Б. Адамчиком предложено само устройство, которое в 1965 году модифицировано Л.Я. Миссуловиным для коррекции речи русскоязычных заикающихся. Суть метода состоит в использовании биологической обратной связи (БОС), которая имеет место при каждом акте живого организма. Она состоит в том, что в мозг обязательно поступают сигналы о результатах его выполнения. Эффект обратной связи закрепляет как нормативные действия, так и патологические. Изменяя привычные параметры обратной связи можно воздействовать и на сам выполняемый акт, в том числе и речевой. При использовании аппарата «Эхо» заикающийся слышит через наушники собственную речь в отставленном режиме, т.е. не по ходу говорения, а через некоторое время. Это «сбивает» его с патологического стереотипа речи, и она «выравнивается». Длительность такого эффекта индивидуальна: у одних заикающихся она является стойкой, у других — недолговременной. На идее изменения патологического стереотипа говорения основаны и другие технические устройства — «Монолог», «ЗАО Биосвязь» и др.

В лечении заикания, начиная с возраста половой зрелости пациента, используется и гипноз. Гипноз может ввести в такое состояние, когда речь станет нормативной, но лишь на время. За сеансом гипноза обязательно должна следовать специальная тактика режима молчания и его грамотного «снятия». Затем необходима упорная работа не только по технике речи, но и по введению полученных навыков в жизнь. Это сложная и длительная система тренировок рассчитана на применение полученных на занятиях речевых навыков в разных жизненных ситуациях.

Особенно важно выбрать оптимальное направление логопеди ческой работы при заикании, поскольку именно она наиболее прямо связана с состоянием речи.

Существуют различные школы логопедического воздействия при заикании, по концепции в значительной мере отличающиеся друг от друга. Так, одни специалисты считают, что обязателен «перевод» заикающегося на медленную, плавную речь - речь нараспев. Они мотивируют это тем, что, когда заикающиеся поют, они не заикаются. Только что ребенок или взрослый не мог сказать ни слова, но вот запел — и заикание исчезает. Объясняется это тем, что пение имеет четкий и, главное, повторяющийся (периодичный) ритм, заранее известный поющему, в отличие от речи, которая не имеет таких «подсказок». В ней ритм постоянно меняется, т.к. он сложнее музыкального. Приближая речь к пению — говоря медленно и нараспев, заикающиеся существенно облегчают себе задачу. Однако они редко используют речь нараспев для жизни. Очевидно, причиной этого является то, что медленная речь не позволяет выразить себя эмоционально, не позволяет оставаться в речи самим собой, а постоянно «играть роль» очень трудно. Темп речи — одна из важнейших характеристик личности.

Другой способ «обхода» запинок — это ритмизированная речь, т.е. говорение с жестким слоговым или словесным ритмом, когда каждый слог или каждое слово выделяется голосом, а их цепочки произносятся равномерно. Этот прием тоже «убирает» запинки, но также, как и речь нараспев, мало пригоден для жизни.

Большое значение этому приему придается В.М. Шкловским и сотрудниками Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации.

В начале курса обучения используется жесткий послоговой ритм, с течением времени он ослабляется (нивелируется), подключается словесный ритм, а затем и он интериоризируется (убирается внутрь). Таким образом, делается расчет на выработку нового способа плавной, слитной, ритмически организованной речи, которая должна вытеснить старый патологический стереотип речи с запинками.

Значительный период времени отводится тому, чтобы ритмизированной речи придать выразительность, т.е. приспособить ее для передачи эмоционального состояния говорящего. Большую роль в этом играют групповые логопедические и психокоррекционные занятия, где больные общаются в рамках приемов ролевой терапии. Постепенно больные должны «приспособить» речь с нивилированным ритмом к использованию ее в различных жизненных ситуациях и в конце концов перейти на нормативный способ говорения, лишенный ритмических опор, имеющих внешнее выражение. Следовательно, медленная и ритмизированная речь может рассматриваться лишь как этап на пути к нормальной речи. Ее роль в основном состоит в том, чтобы убедить пациента, что он может говорить без запинок. Затем необходимо выработать нормативный способ говорения.

Работа по коррекции речи при заикании обычно включает упражнения по нормализации речевого дыхания, голосоподачи, артикулирования.

Заключительный этап рассчитан на выработку навыка публичной речи. Это особенно актуально для взрослых заикающихся. Для этого также существует ряд специфических функциональных тренировок, требующих длительного грамотного профессионального сопровождения пациента.

Иногда врачи и, что еще более непростительно, логопеды отказывают в лечении двухлетним детям с заиканием, рекомендуя отложить это до пятилетнего возраста. Это грубая ошибка. При заикании лечение нужно начинать немедленно, как только оно возникло — в инициальной стадии.

При этом необходимо помнить следующее:

1. Заикание — проявление неустойчивости процессов нервной деятельности или органического поражения нервной системы.

2. Обращаться к специалистам по устранению заикания следует сразу же, как только оно обнаружено.

3. Ни в коем случае нельзя выказывать при ребенке своего волнения по поводу заикания и не употреблять в его присутствии само слово «заикание».

4. Нужно стараться самим говорить спокойно, не растягивая слова, но и не убыстряя темпа речи.

5. Следует строго следить за общим состоянием здоровья заикающегося ребенка, своевременно лечить его и обязательно закаливать, приобщая к спорту.

6. Необходимо обеспечить ребенку максимум положительных эмоций: ровное доброжелательное отношение со стороны взрослых, занятие любимым делом (музыкой, рисованием, танцами и т.д.), исключив при этом чтение психотравмирующих книг, просмотр таких же фильмов, слишком возбуждающие игры.

Последний совет требует, однако, уточнения. Многие специалисты по заиканию рекомендуют детям, проходящим лечение, тотально щадящий режим, то есть ограничение всех видов эмоционального воздействия. Они советуют совсем не читать заикающемуся ребенку книг, не водить в театр, не разрешать смотреть даже детские передачи по телевизору. Они также считают полезным ограничить речь ребенка или же вообще перевести его на режим молчания.

Теоретически эти рекомендации правильны Нервную систему заикающегося следовало бы максимально релаксировать. Однако сделать это часто не под силу ни специалистам, ни родителям. Ребенок не хочет молчать, он хочет играть с любимыми игрушками, общаться с детьми, требует развлечений. Запрет всего этого сам по себе является насилием, а именно его необходимо избежать при правильной линии поведения с ребенком. Значит, выход один: ослабить запреты и оберегать ребенка от отрицательных эмоций, умело направлять его поведение, находить не травмирующие нервную систему способы удовлетворения желаний. Такой подход одновременно направлен и на закаливание психики. Ведь ограничение эмоциональных нагрузок не может продолжаться вечно, а как только запрет будет снят, возбуждение обрушится на психику ребенка с удвоенной силой.

Еще более сложен вопрос с наказаниями. Каждое наказание может «сорвать» нервную систему и спровоцировать обострение заикания. С другой стороны, не наказывать ребенка — значит, упустить время выработки соответствующих возрасту норм поведения. Приходится лавировать, искать золотую середину. Чтобы у ребенка не создавалось впечатления безнаказанности, иногда можно сделать вид, что они не замечены. Если же запрет необходим, он должен носить спокойный характер, без нервозности со стороны запрещающего. В дальнейшем неприятный осадок от запрета родители могут восполнить лаской и другими проявлениями любви.

Само по себе ровное, спокойное, доброжелательное общение с ребенком — прекрасное средство лечения любого невротического состояния, в том числе и заикания. При благоприятном стечении обстоятельств заикание может исчезнуть и никогда больше не возникать. К сожалению, бывает это не так часто, как хотелось бы. Тем не менее главное — вовремя принять меры.

Основные приемы преодоления заикания в инициальной стадии развития должны проводиться на фоне лечения, общеукрепляющих мероприятий, значительного объема физических нагрузок. Физические упражнения в первую очередь должны быть направлены на выработку общей ритмической базы, от которой зависит режим функционирования регуляторных систем мозга. К видам движения, эффективным в этом отношении, относятся ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде и т.п. Как видно, все эти виды движений имеют нечто общее, а именно их ритм носит итеративный (последовательно-равномерный) характер, а способ осуществления отличается реципрокостью, т.е. поочередностью в задействовании конечностей и вообще сторон тела. Это способствует «выравниванию» на элементарном, базисном уровне, оказывающем восходящее влияние на межполушарное взаимодействие Опыт показывает, что дозировка таких движений должна быть значительной: у ребенка должны появиться признаки физической усталости, ослабляющей выраженность невротического компонента.

6.2. Специальные приемы коррекции ритма речи при заикании

Как было показано выше, у большинства заикающихся дефект речи сводится в основном к речевой дизритмии разных уровней (мозговой организации ритма речи)

Наиболее грубо нарушения ритма речи проявляются в виде подкорковой дизритмии, или иначе, дизритмической дизартрии. В ее основе лежит нарушение способности воспроизводить самый элементарный слоговой ритм, во многом она идентична тому синдрому, который в литературе обозначается как органическое заикание или в последнее время как неврозоподобное. Основные приемы работы с этой группой заикающихся вытекают из специфики первичного дефекта речи. Если ребенок не в состоянии маршировать, равномерно отстукивать рукой простой двудольный размер на барабане, бубне и т.д., то основной задачей является здесь пробуждение и закрепление элементарного чувства ритма. Это требует введения внешних опор (запасных афферентаций) в виде введения разметки следов на полу (для ритмичного шага), метронома, механических игрушек типа зайцев, играющих на барабане и др., играющие роль аудиовизуальных (слухо-зрительных) подкреплений. Большое место здесь должны занимать музыкальные занятия, вначале с моторными, а затем и вербальными подкреплениями ударных долей такта с помощью различного рода вокализаций (возгласов, подпеваний), а если возможно, звукоподражаний.

На следующем этапе проводится работа по делению слов на слоги, опять-таки с моторным, тактильным и аудиовизуальным подкреплением. Важно, чтобы тренинговые слова подбирались в порядке усложнения их лингвистической структуры и закреплялись в памяти. От слов следует перейти к ритмизированному воспроизведению фраз с подключением тех же внешних опор.

В связи с тем, что для подкоркового нарушения ритма характерно изменение мышц артикуляционного аппарата, полезна и отработка артикуляционных движений по методике преодоления нарушений речи при дизартрии логопедический массаж, гимнастика, коррекция просодической стороны речи, и, в первую очередь, интонационных параметров. Затем необходим переход к словесному ритму (произнесению фраз и текстов с ударением на каждом слове). Этот способ говорения играет роль фона для последующего перехода к нормативному способу. Словесный ритм «высвечивает» в речевом потоке места совмещения ритмических единиц разных уровней, что необходимо для последующего «укладывания» слов в синтагму, подчинения произносимого слова ее логическому центру. Таким путем осуществляется переход от подкоркового ритма к ритму уровня коры, а точнее, ее правого полушария. На завершающем этапе занятий отрабатывается нормативное для устной речи говорение с помощью деления речевого потока на синтагмы.

Корковый уровень дезорганизации ритмического параметра речи характеризуется «усилением» невербального ритма, связанного с функциональной гиперактивностью правого полушария. Коррекция такой дизритмии требует специфических приемов работы. Они состоят во временном «запрете» музыкальных занятий и заучивания стихов ввиду их ритмической близости к музыке. Основной задачей работы при таком виде дизритмии является выработка плавной речи. Используемые для ее решения методы состоят в том, чтобы дать почувствовать течение ритмов разных уровней, строго координированных между собой слогового, словесного и синтагматического, а также их подчиненность логическим центрам высказывания. Для этого используется прием нюансированной передачи голосом логически ударных и неударных фрагментов: сопряженно, отраженно, а затем самостоятельно. Возможно и подкрепление ударных слогов тактильными опорами. В частности, предлагается сложить вместе друг с другом ладони рук и переворачивать их по ходу говорения, сжимая руки в местах логических акцентов. Поскольку логические акценты совпадают с паузой, отделяющей одну синтагму от другой, зажим следует удерживать в течение всей паузы, причем до тех пор, пока не появится рефлекторная потребность сделать вдох для продолжения говорения. Прием мышечного напряжения, маркирующего логические центры и паузы речевого потока, решает сразу несколько задач упорядочивает речь, «высвечивает» ее смысловую составляющую и обеспечивает непроизвольное речевое дыхание. В этом случае не приходится давать команды типа «вдохни — выдохни», которые не облегчают, а усложняют нормативное говорение, т.е. в значительной мере решается одна из наиболее важных проблем коррекции речи при заикании — нормализация речевого дыхания. Движения рук можно заменять аналогичным образом — организованным перебором барабанных палочек, шагами и прочим.

Корковую дизритмию, обусловленную гиперактивностью правого полушария, не следует смешивать с корковой дизритмией, обусловленной недостаточным владением средствами языка, т.е. вызванную недоразвитием речи. Ее можно обозначить как лингвистическую. Появление запинок в этом случае является вторичным. Оно обусловлено трудностями подбора слов и грамматических средств для перевода внутренней речи во внешнюю. Работа по развитию речи при таком нарушении дает, как правило, положительный результат. Приемы, направленные непосредственно на укрепление речевого ритма, играют второстепенную, но также важную роль. Они служат закреплению приобретенных навыков владения языковыми средствами и параллельно — выработке плавной речи.

Вопросы по теме «Коррекция заикания»:

1. В чем состоит комплексный метод коррекционной работы при заикании? Каково его значение?

2. Когда следует начинать работу по нормализации речи при заикании?

3. Каков оптимальный режим жизни заикающегося ребенка?

4. Почему при одних формах заикания следует использовать стихотворную речь и музыкальные занятия, а при других временно «уйти» от них?

5. Каков метод регуляции речевого дыхания на рефлекторном уровне?

6. В чем состоит левополушарная латерализация речевого ритма?

7. Какую роль играет смысловая программа высказывания в процессах левополушарной латерализации речевого ритма?

8. Почему у заикающихся бывают «холодные» периоды, когда они говорят практически без запинок, и периоды обострения степени выраженности речевого дефекта?

9. Почему трудности говорения при заикании часто сопровождаются симптомами нарушения вегетативной нервной системы?

10. Каково значение методов закрепления навыков плавной речи?

Часть 2. Восстановительное обучение*