Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта в разные возрастные периоды

У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых - околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4 мес жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течении 1-2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина.

Гиперсаливация (обильное слюнотечение) в 3-4 месячном возрасте обусловлена недостаточной зрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания. Поэтому слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая - это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи. Вход в пищевод на 2 позвонка выше, чем у взрослых, что совместно с более высоким расположением гортани создает условия для почти одновременного дыхания и глотания. Длину пищевода (расстояние от зубов до кардиального отдела желудка) можно определить по формулам: L = 20+n (n - возраст в годах), L =1/5F + 6,3 см, где F - длина тела. С помощью этих формул можно определить длину зонда для взятия желудочного сока, промывания желудка; это же следует учитывать и при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у детей.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30-35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и pH желудочного сока (4-5, у взрослых -1,5-2,2). В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином, они расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизисто оболочкой желудка, оптимум действия их - при pH 4-5. Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 часа, коровье - 3-4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве и в отличие от взрослых, у детей она имеет значительное развитие соединительной и сосудистой ткани и относительную бедность паренхимы. К рождению и у детей раннего возраста, она недостаточно дифференцирована, более подвижна. Вес ее у новорожденного 3 грамма, у 15-летнего ребенка - 50 гр. Наиболее интенсивный рост поджелудочной железы происходит с 6 мес до двух лет и в 5-7 лет, а в 15 лет по массе и размерам соответствует таковым взрослого человека. Секретирует поджелудочная железа сок в кишечник и выделяет инсулин в кровь. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, который богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими (натрий, калий и железо) веществами, а также ферментами:

· трипсин, химотрипсин, карбопепсидаза, эластаза (расщепляют белок);

· амилаза (расщепляет крахмал и гликоген до образования мальтозы);

· мальтаза (расщепляет мальтозу);

· липаза (расщепляет эмульгированные жиры).

У новорожденных активность ферментов поджелудочной железы невелика. Недостаточность амилазы является физиологическим состоянием в первом полугодии жизни, дети этого возраста не в состоянии переваривать крахмал. Активность трипсина тоже снижена: на первом году жизни - в пределам 128-1024 ЕД, с 2-х до 10-ти лет увеличивается до 2048 ЕД, в школьном возрасте достигает 5000-8000 ЕД. В то же время инкреторная функция поджелудочной железы развита хорошо. Эту функцию выполняют островки Лангерганса, клетки которых синтезируют гормоны: глюкагон, инсулин, соматостатин, панкреатический полипептид. Обе части поджелудочной железы тесно взаимосвязаны как анатомически, так и функционально, и влияют друг на друга в процессе работы органа. Основными стимуляторами функции поджелудочной железы являются секретин и панкреозимин (холецистокинин), которые продуцируются слизистой двенадцатиперстной кишки. Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии и переходят в активную форму при поступлении в двенадцатиперстную кишку. В их активации принимают участие желчь, кишечные ферменты и изменение pH среды с 9,0 в протоках поджелудочной железы до 6,0 в просвете двенадцатиперстной кишки. В этом процессе ведущую роль играют бикарбонаты секрета поджелудочной железы. Недостаточность их продукции снижает уровень pH и делает малоэффективной работу ферментов, функционирующих в просвете тонкой кишки. Кроме того, снижение уровня бикарбонатов способствует раздражению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что является одной из причин панкреатических болей.
Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс поэтому может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста. Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно, если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно ее выпадение через анальное отверстие. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинациям и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинаций у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки. Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Особенностью органов пищеварения у детей является также слабое развитие малого и большого сальника, а это ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто ведет к разлитому перитониту. Кроме того, лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания вместе с лимфой через грудной проток попадают непосредственно в кровь, без обезвреживания в печени, что легко приводит к токсикозу.
Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако pH сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный pH - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.
Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из: 1) перистальтики - ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника, 2) перистолы (греч. peristole - окутывание, покрывание; от пери- + stello- сжимать, стягивать) -- тоническое сокращение всей мускулатуры желудка, благодаря которому его стенки плотно охватывают содержимое и 3) колебаний тонуса стенки желудка, которые появляются через 2-3 часа после приема пищи. Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебания тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи). В толстом кишечнике отмечаются так же маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах - антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных - от 4 до 18 ч, у более старших - около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.
Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - один раз в сутки.
Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. Кал светло-желтый, с кисловатым запахом, мазевидный. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.
Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4% массы тела (у взрослых - 2% массы тела). У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей более старшего возраста. Желчь детей бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохолевой кислоты. Важно отметить, что таурохолевая кислота является антисептиком. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Кроме того, желчь активизирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника. Таким образом, система органов пищеварения у детей отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональной способности этих органов. У ребенка на первом году жизни потребность в пище относительно большая, чем у детей старшего возраста. Хотя у ребенка имеются все необходимые пищеварительные ферменты, функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у грудного ребенка расстройства пищеварения (особенно часто они на первом году жизни) и, в конечном итоге, привести к отставанию физического развития.

План обследования системы пищеварения

1. Возможные жалобы:

o боль в животе (локализация, характер, иррадиация, время возникновения в течение суток, связь с приёмом и характером принимаемой пищи, физической или эмоциональной нагрузкой, чем "снимается" или уменьшается интенсивность болей);

o тошнота (длительность, связь с приёмом пищи);

o рвота (связь с приёмом пищи, количество и характер рвотных масс, приносит ли рвота облегчение, наличие рвоты «фонтаном»);

o у детей грудного возраста - срыгивания (частота, время возникновения и связь с кормлением, характер и объём срыгиваемых масс);

o отрыжка (воздухом, пищей);

o изжога (время возникновения, связь с характером принимаемой пищи);

o нарушение аппетита (повышение или понижение);

o жажда (объём выпиваемой за сутки жидкости);

o желтушное окрашивание кожи;

o изменения стула (количество дефекаций за сутки, цвет фекалий, консистенция, наличие слизи, крови, зелени и др.).

2. Осмотр:

o полость рта:

· слизистые (губ, щек, дёсен, нёба, нёбных миндалин, нёбных дужек, задней стенки глотки);

· язык (влажность, наличие налёта, выраженность сосочков);

· зубы (характеристика прикуса, количество зубов - молочных, постоянных, наличие кариеса);

· живот (форма, размеры, симметричность, участие в акте дыхания, выраженность венозной сети, наличие видимой на глаз перистальтики, напряжение и блеск кожи, наличие рубцов, пигментации и проч.);

· состояние пупочного кольца у детей первых месяцев жизни);

· осмотр перианальной области у детей грудного возраста (зияние ануса, наличие опрелостей, трещин).

3. Пальпация.
А) Поверхностная - с целью определения:

· мышечного напряжения;

· болезненности;

· гиперестезии кожи;

· наличия крупных образований;

Б).Глубокая:

· большая кривизна желудка;

· отрезки толстого кишечника (диаметр, консистенция, болезненность, подвижность):

· сигмовидная кишка;

· слепая кишка;

· поперечно-ободочная кишка;

· печень (размеры, болезненность, консистенция, подвижность):

· правая доля;

· левая доля;

· селезёнка (размеры, болезненность, консистенция);

· поджелудочная железа (болезненность);

· определение симптома флюктуации.

Определение симптомов:
1) поражения желчного пузыря:

· Кера;

· Георгиевского-Мюссе (френикус-симптом);

· Мерфи;

· Ортнера-Грекова;

· симптом скользящего поколачивания;

2) поражения поджелудочной железы:

· точка Дежардена;

· точка Мейо-Робсона;

3) при язвенной болезни:

· болевая точка при язве кардиального отдела желудка;

· болевая точка при язве двенадцатиперстной кишки;

· точки Опенховского;

· точки Боаса;

· точки Певзнера;

4) при аппендиците:

· Щеткина-Блюмберга.

4. Перкуссия:

· оценка перкуторного звука в разных областях живота;

· определение границ печени и селезёнки;

· определение свободной жидкости в брюшной полости.

5. Аускультация:

· выслушивание шумов перистальтики;

· шум трения брюшины (наличие, распространенность).

6. Аускультоаффрикция:

· определение нижней границы желудка.

Особенности гастроэнтерологического анамнеза:
а) сбор жалоб, которые непосредственно характеризуют заболевания органов желудочно-кишечного тракта:

· боль в животе;

· диспептические расстройства;

· нарушения аппетита;

· расстройства стула

Боль у ребенка раннего возраста оценивается по его поведению, признаками которого являются:

· плач, беспокойство;

· ребенок при этом часто сучит ножками (расправляет, вытягивает правую ножку, а левую прижимает к животу, затем - наоборот);

· ребенок может успокоиться после отхождения газов - боль прекратилась.

Боль в животе в грудном возрасте у детей возникает чаще при нарушении вскармливания (перекорм, прием недоброкачественной или нерационально приготовленной пищи).
В дошкольном и школьном возрасте ребенок уже сам указывает на боль в животе. При этом необходимо уточнить:

· боль постоянная или приступообразная;

· локализация боли:

а) в эпигастральной области;
б) в правом или левом подреберье;
в) в области пупка; при этом дети до 5 лет обычно на вопрос «Где болит?» показывают на область пупка, но это не значит, что именно в этом участке поражены органы.
В старшем возрасте ребенок указывает на точную локализацию боли:

· боль в эпигастральной области предполагает заболевание кардиального отдела пищевода, желудка, 12-перстной кишки;

· в правом подреберье - поражение печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки;

· в левом подреберье - патология желудка, хвоста поджелудочной железы;

· в средней области живота - патология желудка и др.

· в области пупка - при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, а также при патологии поджелудочной железы;

· боль в правой паховой области - при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, подвздошной кишки, паховых грыжах;

· в левой паховой области - при заболеваниях сигмовидной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона;

· в области промежности или копчика - при заболеваниях прямой кишки;

· иррадиация боли в правое плечо, лопатку - при заболеваниях печени и желчных путей;

· в оба подреберья - при дуоденитах, панкреатитах (отдает также в спину и поясницу, опоясывающая боль вокруг талии).

· характер боли (острая, колющая, режущая, тупая, ноющая, опоясывающая; тяжесть в подложечной области и ощущение переполнения желудка - эквивалентные боли);

· интенсивность боли;

· связь боли с временем приема пищи - через какое время после приема пищи она возникает (сразу или через 2-4 часа), что позволяет предположить заболевание;

· боль во время приема пищи - патология пищевода;

· боль через 10-20 мин после кормления - гастрит;

· уменьшение боли после приема пищи и повторное появление боли через 1,5-2 часа после ее приема - «мойнигамовский» ритм болей (голод - боль - приём пищи - облегчение) - это признак предъязвенного состояния, обострение язвенной болезни, хронического гастрита (лорд Беркли Мойнихан (Berkeley George Andrew Moynihan) - 1865-1936 - английский хирург и преподаватель медицины);

· боль через 4 часа после приема пищи - поздняя боль, в ночное время - ночная боль - признак язвенной болезни 12-типерстной кишки;

· связь боли с характером пищи: после приема кислых и острых продуктов боль усиливается, а после щелочных блюд (молоко) - у уменьшается - при гиперацидном гастрите; при гипоацидном гастрите - наоборот; после приема жирной пищи боль усиливается при заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;

· связь боли с течением времени суток: гельминты беспокоят ребенка обычно в ночное время.

К диспептическим расстройствам относятся: рвота, тошнота, изжога, отрыжка, нарушение стула.
Рвота - рефлекторный акт выталкивания, выделения содержимого желудка и из верхних отделов кишечника через рот. Рвота возникает при многих заболеваниях, как желудочно-кишечного тракта, так и других органов (токсическое раздражение рвотного центра при инфекционных заболеваниях, патологии центральной нервной системы и т.д.).
Центральная (мозговая, нервная) рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха. В клинике преобладают головные боли, нарушение зрения и сознания; заболевания желудочно-кишечного тракта отсутствуют.
Желудочная рвота возникает чаще на фоне заболеваний желудка. Рвоте при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсико-инфекциях обычно предшествует тошнота, что отличает ее от рвоты, обусловленной раздражением рвотного центра. Она обычна связана с едой, приносит временное облегчение ребенку. При осмотре рвотных масс необходимо обратить внимание на их количество, состав и возможные примеси, а также запах.
Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. В рвотных массах - остатки непереваренной пищи, слизь, кровь (цвет кофейной гущи). Примесь желчи в рвотных массах отмечается при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Чаще наблюдается при дуодено-гастральном рефлюксе.
У детей первых месяцев жизни может быть рвота «фонтаном». Это типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ привратника желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом). Разновидностью рвоты у детей первого гола жизни является срыгивание, которое возникает без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении, независимо от объема, степени переваривания пищи, времени прошедшего после кормления, и силы извержения. Это и есть различие между срыгиванием и рвотой. У маленького ребенка тошнота, предшествующая рвоте, проявляется беспокойством, высовыванием языка, чередованием покраснения и побледнения кожи лица. Часто cрыгивания наблюдаются и у здоровых детей, что может быть спровоцировано резкими перемещениями ребенка после приема пищи, укачиванием, неловким надавливанием на эпигастральную область. Срыгивание может быть признаком начала кишечной инфекции.
Рвота у новорожденных может возникать в результате:

· заглатывания околоплодных вод и слизи;

· заглатывания воздуха (аэрофагия);

· внутричерепной родовой травмы;

· при адреногенитальном синдроме (недостаточности надпочечников);

· врожденной атрезии или стенозе пищевода;

· халазии и ахалазии пищевода;

· мекониальной непроходимости кишечника при муковисцидозе;

· врожденном гипертрофическом стенозе привратника желудка (рвота струей под давлением, «фонтаном»);

· аномалиях 12-перстной кишки (синдром Ледда).

Рвота у грудных детей может быть при:
1) спазме пищевода появляется во время кормления;
2) привычная рвота у неспокойных грудных детей в 5-6 месяцев, когда вводят прикорм, насильственном кормлении, перекармливании;
3) при воспалительных заболеваниях пищеварительной системы: диспепсии, энтероколите, выраженном кишечном токсикозе;
4) при воспалении верхних дыхательных путей (острый ринофарингит, аденоидит);
5) остром пиелонефрите;
6) непереносимости коровьего молока;
7) гипервитаминозе D;
8) инвагинациях, завороте, опухолях;
9) остром менингите;
Рвота у детей младшего и старшего возраста возникает при:

· острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, коклюш и др.);

· при заболеваниях пищеварительной системы: острые токсикоинфекции, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, вирусный гепатит, холангит, желчекаменная болезнь, остром панкреатите;

· заболеваниях мочевыделительной системы: пиелонефрит, гломерулонефрит. нефролитиаз;

· при острой гемолитической анемии, (кризе);

· сердечно-сосудистых заболеваниях (острый миокардит, пароксизмальная тахикардия);

· заболеваниях ЦНС: менингизм, менингоэнцефалит, синдром Уотерхауса-Фридрехсена, травмы головного мозга, опухоли мозга, мигрень;

· циклическая ацетонемическая рвота в дошкольном и младшем школьном возрасте на фоне ацидоза, накопления ацетоновых тел в крови и моче (запах ацетона изо рта);

· хирургических заболеваниях - аппендицит, перитонит, мезаденит (mesadenitis; позднелат. mes enterium - брыжейка + греч, aden железа + - itis - воспаление; син. мезентериальный лимфаденит - воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника.).

Регургитация - возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков (лат. приставка re- - обратное действие, + лат. gurgitare - наводнять) -- быстрое движение жидкостей или газов в направлении, противоположном нормальному, возникшее в полом мышечном органе в результате сокращения его стенки). Она часто наблюдается при гастроэзофагеальном рефлюксе, при механическом или функциональном сужении пищевода (ахалазия).
Руминация (лат. ruminatio - «пережевывание» от ruminare - «жевать жвачку») - многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Это может продолжаться несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислого привкуса во рту. Дети это делают с видимым удовольствием, произвольно, засовывая пальцы глубоко в рот. Подобное явление бывает у детей умственно отсталых, с невропатической конституции, при явно недостаточной воспитательной работе.
Тошнота - неприятное ощущение в надчревной области, иногда сопровождающееся слабостью, головокружением. Возникает при:

· заболеваниях ЖКТ - гастрите, глистных инвазиях;

· патологии головного мозга;

· интоксикации и др.

Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной области. Наблюдается при:

· гиперацидном гастрите;

· гастродуоденальном рефлюксе, эзофагите, вследствие забрасывания содержимого желудка в пищевод.

Отрыжка - непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка.
У детей первых месяцев жизни отрыжка часто является признаком аэрофагии;

· при гипоацидном гастрите отрыжка сопровождается тухлым запахом;

· при гиперацидном гастрите и язвенной болезни - кислым запахом;

· отрыгиваемое горькое на вкус - при заболеваниях желчевыводящих путей.

Диарея (от греч. diarrhéo -- истекаю) - учащение числа дефекаций и разжижение кала от кашицеобразного до водянистого. Диарея может быть острой или хронической, неинфекционной и инфекционной.
В первую очередь необходимо выяснить частоту дефекаций и осмотреть кал (консистенцию, запах, цвет, примеси, суточное количество каловых масс).
Консистенция - стул может быть кашицеобразным (воды немного), жидким (среднее количество воды), водянистым (вода преобладает).
Цвет:

· обычный (зависит от возраста);

· белый - холера;

· серо-глинистый - вирусный гепатит (болезнь Боткина);

· зеленый - дизентерия, сальмонеллез;

· цвет гороха - брюшной тиф;

· черный - кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок), такой стул называется мелена (melaena; греч. melaina nosos - черная болезнь, от melas, melanos - темный, черный).

Примеси:

· свежая кровь красного цвета - из нижнего отдела кишечника;

· прожилки крови - дизентерия;

· слизь - энтероколит, дизентерия, сальмонеллез.

Суточное количество каловых масс:

· полифекалия (значительное увеличение суточного количества испражнений) - характерный признак синдрома мальабсорбции (нарушенного кишечного всасывания).

Острая диарея у новорожденных и грудных детей неинфекционная:

· диспепсия у детей 1-го года жизни в результате погрешности в питании и дефекта ухода: перекорм, плохая гигиена, перегревание, неправильное отлучение от груди;

· парентеральная диспепсия при экстраэнтеральной патологии: понос при среднем отите, пневмонии, пиелонефрите, сепсисе;

· пищевая аллергия.

Инфекционные причины диареи: острые кишечные инфекции бактериальной или вирусной этиологии - дизентерия, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, кампилобактериоз, ротовирусная, энтеровирусная инфекции.
Хроническая диарея у детей, причины:

· наследственная недостаточность лактозы (непереносимость молочного сахара в грудном или коровьем молоке);

· непереносимость белков коровьего молока;

· муковисцидоз, кишечная форма (вследствие наследственного дефицита панкреатических ферментов, нарушение усвоения белков и жиров);

· целиакия - непереносимость глютена - белка злаковых;

· дисбактериоз - уменьшение или полное исчезновение нормальной микрофлоры в кишечнике и увеличение числа условно-патогенной флоры вследствие перенесенных и хронических заболеваний ЖКТ, нарушениях питания, применения антибиотиков;

· СПИД проявляется хронической диареей, кандидозом ЖКТ.

Понос у детей младшего и старшего возраста:
Причины инфекционные:

· вирусно-бактериальный энтерит (ЭКХО, Коксаки-вирус);

· сальмонеллез;

· брюшной тиф и паратифы;

· холера;

· пищевая токсикоинфекция;

· дизентерия амебная;

· ботулизм;

· туберкулез кишечника;

· лямблиоз.

Неинфекционные причины:

· гастроинтестинальная аллергия (на молоко, яйца, сыр, рыбу, цитрусовые и др.);

· неспецифический язвенный колит;

· острый панкреатит;

· эндокринные заболевания: адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма), сахарный диабет, гипертиреоз;

· хирургические заболевания: острый аппендицит, пневмококковый перитонит;

· эмоциональный понос у детей старшего возраста с лабильной вегетативной нервной системой при волнении и страхе;

· токсический понос (отравления ртутью, грибами, ХПН-азотемическая уремия).

Запор - уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождается затруднением) с выделением плотных каловых масс. Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие испражнений более суток, у старшего ребенка более 2 суток (или ежедневно, но с затруднением).
Задержка стула на 1-2 дня может быть у грудных детей:

· на естественном вскармливании вследствие того, что материнское молоко не содержит шлаков и легко усваивается;

· при голодании, недостаточном количестве принимаемой пищи (гипогалактия у матери) или недостаточном сосании молока в связи с дефектами в полости рта (расщелина губы и неба);

· нерациональное питание (алиментарные запоры):

а) употребление пищи бедной клетчаткой;
б) однообразная молочная диета (богатая белками);
в) малая по объему концентрированная пища, богатая белым хлебом.
Запор у детей младшего и старшего школьного возраста:

· однообразное питание белковой пищей (яйца, мясо);

· малоподвижный образ жизни - гипокинезия;

· привычные запоры при частом подавлении акта дефекации;

· лекарственные запоры (прием висмута, больших доз кальция).

Различают запоры (дискинезии кишечника) гипермоторного (спастического), гипомоторного (атонического) типа и смешанные.
Причины гипермоторной дискинезии:

· кишечный дисбактериоз;

· гельминты;

· лямблиоз.

Причины дискинетических запоров гипомоторного типа обусловлены снижением тонуса мышц кишечной стенки и наблюдаются при заболеваниях с общей мышечной гипотонией:

· рахит;

· болезнь Дауна;

· гипотиреоз, микседема;

· миопатии;

· гастро- и энтероптоз (опущение желудка и кишечника).

Органические запоры, причины:

· аномалии развития толстой кишки: а) долихосигма; б) болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон); в) мегаректум; г) долихоколон;

· аномалии аноректальной области: атрезия прямой кишки.

Аппетит: плохой, снижен, отсутствует (анорексия), извращен.
Нарушения аппетита могут быть как проявления заболеваний ЖКТ, так и клиническим признаком поражения других органов и систем.
В неонатальном периоде нарушения аппетита проявляются отказом от кормления, вялостью во время сосания груди.
У недоношенных детей могут отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы, что требует кормления через зонд в желудок (нет обоих рефлексов) или наполнение пищей ротовой полости (если сформирован акт глотания).
Снижение аппетита или отсутствие его (анорексия) у новорожденных наблюдается:

· у недоношенных: с тяжелыми родовыми травмами, грубыми дефектами развития ЦНС, врожденными дефектами полости рта (расщелина губы и неба);

· с заболеваниями слизистой полости рта (стоматит);

· с дефектами соска у матери (плоский, маленький);

· при гипогалактии у матери.

В раннем возрасте аппетит снижается в результате погрешностей при вскармливании:
1) частые беспорядочные кормления;
2) одностороннее вскармливание (например, только молоком или только кашей);
3) насильственное кормление;
4) при острых расстройствах пищеварения (диспепсии, энтероколите);
5) при хронических расстройствах питания (гипотрофии);
6) при непереносимости коровьего молока - при непереносимости дисахаридов, - сахарозы и фруктозы - отказ от фруктов, сладостей и т.д.
7) все острые инфекции и фебрильные состояния сопровождаются отсутствием аппетита;
8) при анемиях;
9) при врожденном гипотиреозе;
10) при синдроме мальабсорбции - нарушении процесса всасывания.
В дошкольном и раннем школьном возрасте отсутствие аппетита (чаще у мальчиков) встречается при:
1) нервно-артритическом диатезе,
2) глистных инвазиях.
У детей старшего школьного возраста отказ от пищи наблюдается:
1) при любом остром инфекционном заболевании;
2) особенно при кишечных инфекциях;
3) эпидемическом гепатите;
4) хронических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь, хронический колит и др.);
5) нервная анорексия может наблюдаться у девочек в пубертатном периоде.
Повышение аппетита наблюдается реже.
Физиологическое повышение аппетита:

· у недоношенных детей в связи с большими потребностями роста;

· у здоровых детей в периоды усиленного физического развития: в 6-8 лет - первое вытяжение и в период полового созревания;

· у детей в стадии реконвалесценции после тяжелых острых инфекций.

Патологическое повышение аппетита вплоть до булимии наблюдается:

· у детей с тяжелыми поражениями головного мозга: у олигофренов, при опухолях головного мозга;

· сахарном диабете, опухоли поджелудочной железы;

· у детей, длительно получавших стероидные и анаболические гормоны, фтивазид и др.

Извращение, искажение аппетита - когда ребенок охотно ест непищевые вещества (мел, песок, землю, графит), возникает при недостатке в организме некоторых веществ (кальция, железа и др.), при анемии, при нарушении воспитания ребенка.
Желудочно-кишечное кровотечение часто встречается в детском возрасте. Основные симптомы:

· постгеморрагическая анемия;

· кровавая рвота;

· дегтеобразный стул (мелена).

Интенсивные кровотечения сопровождаются бледностью кожных покровов, холодным потом, головокружением, тахикардией, падением АД, коллапсом, мельканием «мушек» перед глазами, заторможенностью, частым нитевидным пульсом. Возможны потеря сознания, коллапс, а в тяжелых случаях - развитие геморрагического шока.
Для установления источника кровотечения и его причины существенную роль играют данные анамнеза. Указание в анамнезе на наличие кровавой рвоты свидетельствует о том, что источник кровотечения располагается в верхних отделах ЖКТ. Выделение алой крови из прямой кишки является признаком кровотечения из терминального отдела толстой кишки.
При выяснении причины кровотечений следует помнить о возможной их взаимосвязи с приемом лекарственных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.
При кровотечении из отделов пищеварительного тракта, расположенных выше желудка, наблюдается рвота светло-красной кровью. Рвота цвета кофейной гущи, коричнево-черная характерна для желудочного кровотечения. Она обусловлена присутствием в рвотных массах хлористоводородной кислоты, которая преобразует гемоглобин в гематин. Аналогичные рвотные массы возможны при дуоденальном и пищеводном кровотечении. Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови:

· алая кровь в виде капель выделяется при геморрое и анальных трещинах. Его диагностика не представляет трудностей. В этих случаях проводят осмотр и пальцевое исследование прямой кишки;

· прожилки красной крови в каловых массах свидетельствуют о поражении сигмовидной кишки;

· темно-красная кровь, перемешанная с калом, указывает на поражение проксимальных отделов толстой кишки;

· мелена характерна для поражения тонкой кишки.

У детей раннего возраста причиной красного стула может быть кишечная инвагинация - внедрение, вхождение одного участка кишечника в другой с обтурацией и непроходимостью (Рис.). При этом отмечается отхождение чистой кровавой массы или крови с примесью слизи.

 

Наличие болей в области живота, вздутие, мягкость живота, отсутствие повышения температуры, нарастание признаков интоксикации должны навести врача на мысль о кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании обнаруживается кровь, нередко и сам инвагинат. Большую помощь в установлении точного диагноза оказывают рентгенологические исследования, фиброколоноскопия, лабораторные, эндоскопические, радиологические и другие методы исследования.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза гастроэнтерологического заболевания проводится подробный, внимательный опрос родителей и ребенка в динамике от первого дня болезни до госпитализации с выяснением симптомов заболевания (боль, нарушение аппетита, стула и др.), их признаков (боль острая или тупая, продолжительная или кратковременная и т.д.). Необходимо выяснить, какие дополнительные методы исследования проводились ребенку, их результаты, какое лечение проводилось, эффективность лечения. Необходимо попытаться выяснить причину заболевания, при каких условиях возникли рецидивы.
При хронических заболеваниях ЖКТ ребенок в момент госпитализации может не предъявлять жалоб, так как признаки заболевания могут появляться периодически. Однако в анамнезе заболевания следует отразить те жалобы и симптомы, которые у ребенка появляются периодически, 1 раз в 2-3 дня, в неделю. Например, ребенок 12 лет с хроническим гастродуоденитом поступает в периоде обострения (неделю тому назад состояние ухудшилось, но болеет этим заболевание в течение 2 лет). В таком случае следует указать после перечисления жалоб, что болеет 2 года хроническим гастродуоденитом, как, где и чем лечился, затем описать: «Настоящее ухудшение наступило неделю назад, после погрешности в диете» и перечислить настоящие жалобы в течение последней недели.