Недостаток метода – можно повредить голосовые связки.

Нижняя трахеостомия

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи, разъединяют клетчатку, и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы. (грудино-подъязычная и грудино-щитовидная) правой и левой сторон шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство. (в клетчатке этого пространства верхняя щитовидная артерия и венозное сплетение, сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху). Трахею освобождают от висцерального листка внутришейной фасции, рссекают 4 и 5 хрящи трахеи снизу-вверх.

Опасность повреждения плече-головного ствола!

ЗАДАЧА №42.

В поликлинику обратился больной с жалобой на желтушность кожных покровов. При обследовании больного в стационаре поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы, подтвердившийся на операции. Объясните механизм развития желтухи у этого больного с учётом топографии внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы.

ЗАДАЧА №43.

Больной средних лет доставлен в стационар с диагнозом «острый живот». В анамнезе язвенная болезнь желудка. При обследовании наиболее интенсивные боли определялись в правой подвздошной области. Хирург поставил диагноз: «острый аппендицит». После вскрытия брюшной полости в правой подвздошной ямке хирург обнаружил содержимое желудка. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространения желудочного содержимого. Каковы дальнейшие действия хирурга?

ЗАДАЧА №44.

Поступил пострадавший в уличной драке с колото-резаной раной в поясничной области справа под XII ребром у наружного края разгибателя туловища (m. erector spinae). Какие органы могут быть повреждены? Какие слои пройдёт хирург при первичной хирургической обработке раны?

ЗАДАЧА №45.

Тендовагинит 1-го пальца осложнился выходом гноя в ложе thenar. Какие клетчаточные пространства могут быть поражены гнойно-воспалительным процессом? Как их дренировать?

ЗАДАЧА №46.

У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей. Дайте топографоанатомическое обоснование развития такого осложнения.

ЗАДАЧА №47.

Машина «скорой помощи» доставила больного с сильным наружным кровотечением — алая кровь истекает из ротовой полости. Больного спасти не удалось. На вскрытии обнаружена злокачественная опухоль задней стенки пищевода на уровне второго сужения, которая прорастала в соседний орган и привела к аррозивному кровотечению. Какой сосуд явился источником кровотечения? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

ЗАДАЧА №48.

В урологическое отделение доставлен больной с почечной коликой (симптом прохождения камня по мочеточнику). Боль локализуется в поясничной области, иррадиирует в нижний отдел живота, паховую область, половые органы. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации и иррадиации болей.

ЗАДАЧА №49.

В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки было выявлено расширение тени верхнего средостения. Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)?

ЗАДАЧА №50.

У женщины 26 лет жалобы на нарастающее затруднение глотания пищи, сухой кашель. При контрастной рентгеноскопии пищевода выявлено его смещение влево на уровне средней трети. Лабораторные исследования подтвердили диагноз: первичный туберкулёз внутригрудных узлов. Увеличение какой группы лимфоузлов явилось причиной указанной симптоматики?

 

Увеличение бифуркационных лимфоузлов.

ЗАДАЧА №51.

При извлечении инородного тела из пищевода была повреждена его задняя стенка на уровне второго сужения. Возникло осложнение — флегмона. Где локализуется флегмона? Возможно ли распространение процесса? Как дренировать флегмону?

 

Верхнее средостение, околотрахеальная клетчатка, околопищеводная клетчатка.

Дренировать: По Разумовскому – через яремную вырезку.

ЗАДАЧА №52.

У больного фурункул области носогубного треугольника справа. Заболевание осложнилось тромбозом венозного синуса твёрдой мозговой оболочки. Дайте топографо-анатомическое обоснование данному осложнению. Какой синус тромбируется в первую очередь?

 

У медиального угла глаза образуется угловая вена (надблоковая вена + надглазничные вены + наружние носовые вены)

Угловая вена сливается с верхней губной и образует лицевую вену

Глубокая вена лица  соединяет лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.

В пределах подвисочной и крылонебной ямок расположено крыловидное сплетение, в него впадают:

1. Средние менингеальные вены

2. Глубокие височные вены

3. Вены околоушной железы

4. Передние ушные вены

5. Шилососцевидная вена

Крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом с помощью венозного сплетения овального отверстия и венозного сплетения сонного канала.

ЗАДАЧА №53.

Для обнажения локтевого нерва на уровне средней трети плеча был осуществлён доступ по проекции основного сосудисто-нервного пучка. Какие внешние ориентиры были использованы при доступе? Какие слои были последовательно рассечены? Какие внутренние ориентиры следует использовать для обнаружения нерва?

 

В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus п. ulnaris медиального над-мыщелка плечевой кости.

 

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка)

Слои

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области,довольно подвижная

 Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.

Поверхностная фасция в нижней трети плеча образует футляры для кожных вен и нервов

Фасция плеча

Мышцы плеча (ОТВЕДЕНИЕ ТРЕХГЛАВОЙ).

ЗАДАЧА №54.

Больному произведена срединная лапаротомия по поводу «острого живота». Из сальникового отверстия в правую боковую борозду поступает желудочное содержимое. Необходимо осмотреть заднюю стенку желудка (перфоративная язва). Как можно осуществить доступ к задней стенке желудка?

 

Больному производится верхняя срединная лапаротомия. К задней стенке желудка возможны следующие оперативные подходы к бессосудистой зоне:

А) желудочно-ободочной связки

Б) брыжейки поперечной ободочной кишки

В) печеночно-желудочной связки

 

Самым безопасным является подход к задней стенке желудка через рассечение желудочно-ободочную связку

 

Наиболее опасным является подход к задней стенке желудка через печеночно-желудочную связку (малый сальник) из-за близкого прилегания к ней с правой стороны собственной печеночной артерии и воротной вены (добавочной правой печеночной артерии), добавочной левой печеночной артерии и левой желудочной артерии- с левой стороны

Самым безопасным является подход к задней стенке желудка через рассечение желудочно0ободочной связки

ЗАДАЧА №55.

У больного тупая травма головы. Пальпаторно в теменной области определяется припухлость в пределах теменной кости. Какой диагноз можно поставить больному и как его обосновать?

 

У больного закрытое повреждение черепа, так как:

1) Отсутствует наружное кровотечение

2) Нанесена тупая травма

Образуется гематома в пределах теменной кости

ЗАДАЧА №56.

У больного после неоднократного введения лекарственного вещества в ягодичную мышцу образовался абсцесс. Предположите возможные пути распространения гноя при несвоевременном вскрытии абсцесса. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

 

Гной может быть расположен под большой или средней ягодичными мышцами. Он распространяется по клетчатке, окружающей седалищный нерв на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра. По поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнутреннюю поверхность бедра.

ЗАДАЧА №57.

У больной воспалительный процесс в боковом параметрии матки осложнился флегмоной бокового клетчаточного пространства таза. Укажите возможные пути распространения гнойного процесса из бокового клетчаточного пространства и как его дренировать.

 

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов). В ягодичную область через над- и подгрушевидные отверстия. В позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточное пространство. Через запирательный канал в область приводящих мышц бедра. По ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Оперативные доступы осуществляются чаще через задний свод влагалища, либо через переднюю брюшную стенку.

ЗАДАЧА №58.

У больного с поражением нижних коренных зубов развилась флегмона височнокрыловидного и межкрыловидного промежутков, которая осложнилась флебитом вен глазницы и менингитом. Опишите анатомические пути развития этих осложнений.

 

Флегмона- острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств.

Флебит- воспаление сосудистой стенки.

Менингит-воспаление оболочек головного мозга.

1)Флегмона височнокрыловидного и жежкрыловидного промежутков.Через височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки проходят верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), и ее ветви (в частности, нижняя альвеолярная артерия — a. alveolaris inferior, которая проходит в нижнюю челюсть через канал нижней челлюсти(canalis mandibulae),с которым сообщаются нижние коренные зубы), ветви нижнечелюстного нерва (n. alveolaris inferior и n. lingualis) и многочисленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus). Этим же путем инфекция попала от нижних коренных зубов в височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки.

2)Флебит вен глазницы.Так же ветвь нижней челюсти(на которой и открывается канал нижней челюсти,сообщающийся с зубами) вместе со скуловой дугой являются латеральной границей подвисочной ямки, которая через крыловидно-верхнечелюстную щель сообщается с крыловидно- небной ямкой, а та в свою очередь через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей.

3) Менингит.В глазнице находится зрительное отверстие- начало зрительного канала, ведущего в полость черепа(среднюю черепную ямку). 

ЗАДАЧА №59.

После перелома плечевой кости в средней трети у больного появилось нарушение функций разгибателей кисти и пальцев. Дайте топографо-анатомическое обоснование клинической картине.

Вероятнее всего, при переломе, был поврежден лучевой нерв, огибающий плечевую кость и лежащий в плече-мышечном канале. Он является продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Иннервирует множество мышц, в том числе длинный лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев.

ЗАДАЧА №60.

Хирургу необходимо осуществить оперативный доступ к нижнему отделу глотки. Укажите: какими внешними ориентирами должен воспользоваться хирург, чтобы наметить оперативный доступ? Через какие слои он должен пройти для обнажения нижнего отдела глотки?

 

Глотка состоит из носовой, ротовой и гортанной части (которая нас интересует). Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. В зависимости от показаний в каждом конкретном случае они имеют различное направление и величину. Рассечение подкожной клетчатки на шее следует производить осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможности образования воздушной эмболии. Это обусловлено тем, что стенка вен тесно связана с шейными фасциями и не спадается при повреждении. Близость сердца и отрицательное давление в грудной полости способствуют возникновению воздушной эмболии при ранении вен шеи.

Выделяют 4 вида оперативных доступов на шее: вертикальные, косые, поперечные и комбинированные.

Я считаю наиболее оптимальным использование таких доступов как:

1. Верхний косой разрез – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вдоль верхней ее трети; применяется для перевязки наружной и общей сонных артерий и внутренней яремной вены. Разрез проводится в пределах trigonum caroticum.

2. Поперечный разрез Еремича – проводится между внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на уровне подъязычной кости; применяется для обнажения глотки выше подъязычной кости (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Поперечный разрез через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводится от одного внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы до другого; применяется для обнажения глотки ниже подъязычной кости, pharyngotomia subhyoidea.

4. Комбинированный Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи.