Нормативные требования к оценке состояния психологической

работы (изложены в Руководстве по психологической работе в ВС РФ)

Оценка состояния психологической работы предполагает определение степени соответ­ствия ее результатов намеченным целям, а также процессуального соответствия данной деятельности нормативным требованиям.

При изучении организации и состояния психологической работы оцениваются:

• знание должностными лицами функциональных обязанностей, связанных с их учас­тием в мероприятиях психологической работы, и их практическое выполнение;

• способность командиров и должностных лиц опираться в своей работе на психоло­гические знания;

• профессиональная компетентность психолога (психологические знания об объекте деятельности и практических способах его изучения и управления; знание требова­ний, определяющих порядок организации и проведения психологической работы в ВС РФ; знание и соблюдение этических норм деятельности; самостоятельность в применении различных методов и средств деятельности; владение навыками эффек­тивной профессиональной коммуникации; умение планировать работу, оптимально распределять трудозатраты служебного времени);

• наличие, качество текущего и перспективного планирования работы (отражение в планах требований руководящих документов; учет специфических задач и особых периодов в жизни и деятельности части, соединения, объединения; учет националь­но-психологических особенностей населения, социально-экономической и обще­ственно-политической обстановки в районе дислокации; отражение участия психо­лога в общих мероприятиях воспитательной работы);

• наличие формализованных рабочих документов, качество их оформления и ведения (журнал динамического наблюдения за лицами с признаками нервно-психической неустойчивости, журнал учета лиц, обратившихся за психологической помощью) и материалов психодиагностических исследований;

• наличие периодической отчетности о состоянии психологической работы за период обучения и год, о морально-психологическом состоянии личного состава, об итогах изучения пополнения;

• учет информации психолога должностными лицами при принятии ими управлен­ческих решений и практической работе с военнослужащими;

• удовлетворенность военнослужащих условиями жизнедеятельности в воинской ча­сти, обеспечивающими их нормальное психологическое самочувствие, отсутствие нервно-психических срывов, исключающими чрезмерное психофизическое напря­жение;

• удовлетворенность военнослужащих, обращавшихся за психологической помощью к психологу, результатами проведенной с ними работы;

• объективность и точность психологической информации, своевременность, конкрет­ность и действенность рекомендаций и предложений психолога должностным лицам;

• систематичность проведения и действенность мероприятий психологического обес­печения задач служебной и учебно-боевой деятельности;

• качество изучения индивидуально-психологических особенностей военнослужа­щих, социально-психологических процессов в воинских коллективах;

Приложение 17

467

• состояние работы с военнослужащими, имеющими признаки нервно-психической неустойчивости, затрудненной адаптации к условиям воинской службы, девиаитно-го поведения;

• организация обучения кадров психологической работы, их методическое обеспече­ние;

• состояние материально-технической базы психологической работы (наличие отдель­ного рабочего кабинета для психолога, комнаты психологического консультирования, комнаты психологической помощи, вычислительной техники, аудио-, видеотехники, материалов для психодиагностического обследования, психологической литературы, канцелярских принадлежностей, средств для психологической подготовки военно­служащих).

Состояние психологической работы оценивается «удовлетворительно», если:

• должностные лица знают и выполняют функциональные обязанности и требования руководящих документов, определяющих их участие в психологической работе;

• текущее и перспективное планирование работы соответствует предъявляемым тре­бованиям;

• практическая работа проводится методически грамотно, документально оформлена и дает положительные результаты;

• проводится периодический анализ и отчет о проделанной работе, обобщается и рас­пространяется передовой опыт, разрабатываются психологически обоснованные предложения и рекомендации руководящему составу;

• материально-техническая база позволяет осуществлять практическую работу, име­ется в необходимом количестве и в готовности к применению.

Отсутствие вычислительной, аудио-, видеотехники, комнаты психологической разгруз­ки не является основанием для снижения оценки.

Состояние психологической работы оценивается «неудовлетворительно» при несо­ответствии одному из требований на «удовлетворительно».

Приложение 18

Рекомендации по проведению беседы с потенциальным

суицидентом (по Э. Гроллману)

1. Подбирайте ключи к разгадке суицида. Ищите признаки возможной опасности: суици­дальные угрозы, предшествующие попытки самоубийства, депрессии, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и опреде­лите, не является ли человек одиноким и изолированным. Чем больше будет людей, осознающих эти предостережения, тем значительнее шансы исчезновения самоубий­ства из перечня основных причин смерти.

2. Примите суицидепта как личность. Допустите возможность, что человек действи­тельно является суицидальной личностью. Не считайте, что он не способен и не смо­жет решиться па самоубийство. Не позволяйте другим вводить вас в заблуждение относительно несерьезности конкретной суицидальной ситуации. Опасность, что вы растеряетесь, преувеличив потенциальную угрозу, — ничто по сравнению с тем, что кто-то может погибнуть из-за вашего невмешательства.

3. Установите заботливые взаимоотношения. Их следует выражать не только слова­ми, но и невербальной эмпатией; в этих обстоятельствах уместнее не морализирова­ние, а поддержка. Вместо того чтобы страдать от самоосуждения и других пережива­ний, тревожная личность должна постараться понять свои чувства. Для человека, который чувствует, что он бесполезен и нелюбим, забота и участие отзывчивого че­ловека являются мощными ободряющими средствами. Именно таким образом вы лучше всего проникнете в изолированную душу отчаявшегося человека.

4. Будьте внимательным слушателем. Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они бывают не настроены принять ваши советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и того, о чем говорят: «У меня нет ничего такого, ради чего стоило бы жить». Если человек страдает от депрессии, то ему нужно больше говорить самому, чем беседовать с кем-то. Помни­те, что этому человеку трудно сосредоточиться на чем-то, кроме своей безысходности. Вы можете оказать неоценимую помощь, выслушав слова, выражающие чувства это­го человека, будь то печаль, вина, страх или гнев. Несмотря па то, что основные пред­вестники самоубийства часто завуалированы, тем не менее, они могут быть распоз­наны восприимчивым слушателем.

5. Не спорьте. Сталкиваясь с суицидальной угрозой, друзья и родственники часто отве­чают: «Подумай, ведь ты же живешь гораздо лучше других людей, тебе бы следовало благодарить судьбу». Этот ответ сразу блокирует дальнейшее обсуждение; такие заме­чания вызывают у несчастного и без того человека еще большую подавленность. Же­лая помочь таким образом, близкие способствуют обратному эффекту.

Можно встретить часто и другое знакомое замечание: «Ты понимаешь, какие несча­стья и позор ты навлечешь па свою семью?» Но, возможно, за ним скрывается имен­но та мысль, которую желает осуществить суицидент. Ни в коем случае не проявляй­те агрессию, если вы присутствуете при разговоре о самоубийстве, и постарайтесь не выражать потрясения чем, что услышали. Вступая в дискуссию с подавленным чело­веком, вы можете не только проиграть спор, но и потерять его самого.

6. Задавайте вопросы. Если вы задаете такие косвенные вопросы, как: «Я надеюсь, что
ты не замышляешь самоубийства?», то в них подразумевается ответ, который вам бы
хотелось услышать. Если близкий человек ответит: «Нет», то вам, скорее всего, не
удастся помочь в разрешении суицидального кризиса.

Приложение 18

469

Лучший способ вмешаться в кризис, это заботливо задать прямой вопрос: «Ты дума­ешь о самоубийстве?» Он не приведет к подобной мысли, если у человека ее не было; наоборот, когда он думает о самоубийстве и, наконец, находит кого-то, кому небез­различны его переживания и кто согласен обсудить эту запретную тему, то он часто чувствует облегчение и ему дается возможность понять свои чувства и достичь ка­тарсиса.

Следует спокойно и доходчиво спросить о тревожащей ситуации, например: «С ка­ких пор вы считаете свою жизнь столь безнадежной?», «Как вы думаете, почему у вас появились эти чувства?», «Есть ли у вас конкретные соображения о том, каким образом покончить с собой?», «Если вы раньше размышляли о самоубийстве, что вас останавливало?» Чтобы помочь суициденту разобраться в своих мыслях, можно иногда перефразировать, повторить наиболее существенные его ответы: «Иными словами, вы говорите...» Ваше согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поде­литься с вами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, который ис­пытывает боязнь, что вы его осудите, и готов к тому, чтобы уйти.

7. Не предлагайте неоправданных утешений. Причина, но которой суицидент посвя­щает в свои мысли, состоит в желании вызвать обеспокоенность его ситуацией. Если вы не проявите заинтересованности, то депрессивный человек может посчитать ваше суждение типа: «Вы на самом деле так не думаете» — как проявление отвержения и недоверия. Суицидальные люди с презрением относятся к замечаниям типа: «Ниче­го, ничего, у всех есть такие же проблемы, как у тебя» — и другим аналогичным кли­ше, поскольку они резко контрастируют с их мучениями. Эти выводы лишь миними­зируют, уничижают их чувства и заставляют ощущать себя еще более ненужными и бесполезными.

8. Предложите конструктивные подходы. Вместо того чтобы говорить суициденту: «Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким», попросите поразмыслить об альтернативных решениях, которые, возможно, еще не приходили ему в голову. Необходимо помочь определить источник психического дискомфорта. Наиболее подходящими вопросами для стимуляции дискуссии могут быть: «Что с вами случи­лось за последнее время?», «Когда вы почувствовали себя хуже?», «Что произошло в вашей жизни с тех пор, как возникли эти перемены?», «К кому из окружающих они имели отношение?» Потенциального самоубийцу следует подтолкнуть к тому, что­бы он идентифицировал проблему и как можно точнее определил, что ее усугубляет. Имеет смысл также сказать: «Вы все-таки взволнованы. Может, если вы поделитесь своими проблемами со мной, я постараюсь понять вас».

Если кризисная ситуация и эмоции выражены, то далее следует выяснение, как че­ловек разрешал сходные ситуации в прошлом. Это называется «оценкой средств, имеющихся для решения проблемы». Она включает выслушивание описания пре­дыдущего опыта в аналогичной ситуации. Для инициирования можно задать воп­рос: «Не было ли у вас раньше сходных переживаний?» Существует уникальная воз­можность совместно раскрыть способы, которыми человек справлялся с кризисом в прошлом. Они могут быть полезны для разрешения и настоящего конфликта. Постарайтесь выяснить, что остается, тем не менее, позитивно значимым для чело­века. Что он еще ценит. Отметьте признаки эмоционального оживления, когда речь зайдет о «самом лучшем» времени в жизни, особенно следите за его глазами. Что из имеющего для него значимость достижимо? Кто те люди, которые продолжают его волновать? И теперь, когда жизненная ситуация проанализирована, не возникло ли каких-либо альтернатив? Не появился ли луч надежды?

9. Вселяйте надежду. Надежда помогает человеку выйти из поглощенности мыслями о
самоубийстве. Надежда возникает не из оторванных от реальности фантазий, а из

470

Приложение 18

существующей способности желать и достигать. Когда люди полностью теряют на­дежду на достойное будущее, они нуждаются в поддерживающем совете, в предло­жении какой-то альтернативы. «Как бы вы могли изменить ситуацию?», «Какому вмешательству извне вы могли бы противостоять?», «К кому вы могли бы обратиться за помощью?» Основания для реалистичной надежды должны быть представлены че­стно, убедительно и мягко. Очень важно, если вы укрепите силы и возможности чело­века, внушите ему, что кризисные проблемы обычно преходящи, а самоубийство не бесповоротно.

10. Оцените степень риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность воз­можного самоубийства. Ведь намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей о такой «возможности» и кончая разработанным планом суи­цида путем отравления, прыжка с высоты, использования огнестрельного оружия или веревки. Очень важно выявить и другие факторы, такие как алкоголизм, упот­ребление наркотиков, степень эмоциональных нарушений и дезорганизации поведе­ния, чувство безнадежности и беспомощности. Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, например, если депрессив­ный подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что бы не расстался. В этом случае лекарства, оружие или ножи следует убрать подальше.

11. Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска. Оставай­тесь с ним как можно дольше или попросите кого-нибудь побыть с ним, пока не раз­решится кризис или не прибудет помощь. Возможно, придется позвонить в пункт скорой помощи или обратиться в поликлинику. Для того чтобы показать человеку, что окружающие заботятся о нем, и создать чувство жизненной перспективы, вы можете заключить с ним так называемый суицидальный контракт — попросить об обещании связаться с вами перед тем, как он решится на суицидальные действия в будущем, для того, чтобы вы еще раз смогли обсудить возможные альтернативы по­ведения. Как это ни странно, такое соглашение может оказаться весьма эффектив­ным.

12. Обратитесь за помощью к специалистам. Суициденты имеют суженное поле зрения,

своеобразное туннельное сознание. Их разум не в состоянии восстановить полную картину того, как следует разрешать непереносимые проблемы. Первая просьба час­то состоит в том, чтобы им была предоставлена помощь. Иногда единственной аль­тернативой помощи суициденту, если ситуация оказывается безнадежной, стано­вится госпитализация в психиатрическую больницу. Промедление может быть опасным, госпитализация же может принести облегчение как больному, так и семье.

13. Важность сохранения заботы и поддержки. Если критическая ситуация и миновала,

то специалисты или семьи не могут позволить себе расслабиться. Самое худшее мо­жет не быть позади. За улучшение часто принимают повышение психической актив­ности больного. Бывает так, что накануне самоубийства депрессивные люди броса­ются в водоворот деятельности. Они просят прощения у всех, кого обидели. Видя это, вы облегченно вздыхаете и ослабляете бдительность. Но эти поступки могут свидетельствовать о решении рассчитаться со всеми долгами и обязательствами, после чего можно покончить с собой. И действительно, половина суицидентов со­вершает самоубийство не позже чем через три месяца после начала психологическо­го кризиса.

Приложение 19

Модели психологической помощи в рамках основных

теоретических направлений

Гуманистическое направление в психотерапии — одно из трех основных направлений со­временной психотерапии, к которым также причисляют динамическое направление и по­веденческое. Гуманистическое, или экзистенционально-гуманистическое, направление в психологии развивалось К. Роджерсом, Ф. Перлзом, В. Франклом, А. Маслоу и др. Это направление наименее однородно. К нему относят личностмо-центрировапную психоте­рапию, экзистенциальную психотерапию, логотерапию, гештальт-тсрапию, дазайнанализ, психоимажинативную терапию, эмпирическую психотерапию, биоэнергетический анализ, структурную интеграфию, аутогенную тренировку (высшей ступени), трансцендентальную медитацию, дзэн-психотерапию, психоделическую психотерапию и ряд других методов.

Общей чертой концепций, относящихся к гуманистическим, является подчеркивание гуманистической сущности человека, проявляющейся в его потребностях и стремлениях к развитию, самоактуализации и самореализации, близким и теплым отношениям с людь­ми, творческому отношению к жизни. В этих концепциях исходным пунктом для конст­руктивного индивидуального развития является бытие в настоящем, а нарушения тракту­ются как результат торможения или блокирования внешними факторами потенциальных возможностей человека. Лечение понимается как преодоление этих барьеров путем осво­бождения личности от давлений и пут, расширение диапазона сознания для совершения выборов, опирающихся на подлинные ценности и нормы, а также для обретения внутрен­ней свободы.

Гуманистическая психотерапия основывается на следующих предположениях.

1. Лечение есть встреча равных людей, а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает клиенту восстановить свой естественный рост, чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.

2. Улучшение у клиентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению клиента­ми своих чувств. Особенно тех, которые они подавляют и которые блокируют их рост.

3. Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту, однако, в фе­номенологической терапии инсайт — это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов. Наилучший способ создания этих правильных условий — установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и под­держку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфиче­ских техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наилучшим способом терапии считается знаменитая «триада Роджерса»: безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность. Карл Роджерс, практикуя психодина­мическую терапию, убедился в том, что неформальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую «недирсктивную терапию». Ом позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со своей сто­роны. Этот подход сейчас называется «клиент-центрированной терапией». В его основе лежат три важных принципа.

«Безусловное позитивное отношение» предполагает искреннюю заботу о клиенте, при­нятие его как человека, доверие к его способности изменяться. Это означает готовность слушать клиента, не прерывая его, принимая то, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим», «странным» или «героическим» это ни казалось. Те-

472

Приложение 19

рапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен принять это как реаль­ную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоя­тельном решении их собственных проблем, следовательно, он не даст советов.

Эмпатия предполагает внутренний взгляд па клиента, стремление понять, как выгля­дит мир с его точки зрения.

Конгруэнтность — это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отноше­ние терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

Искусная реализация этих положений приводит к росту уверенности клиента в себе. Он начинает лучше осознавать свои подлинные чувства, принимать себя, держаться более комфортно и естественно с другими людьми, в большей степени полагаться на собствен­ную оценку, чем на мнения других, и становится более продуктивным и спокойным.

В гуманистическом направлении психологии особое место занимает гештальт-тера-пия (Фредерик Перлз), отличающаяся разнообразием воздействующих на клиента при­емов и техник. Гештальт-терапия — это сложный синтез из психоанализа, экзистенциаль­ной психологии, бихевиоризма (подчеркивание очевидного в поведении), психодрамы (отреагирование конфликтов), дзэн-буддизма (минимум интеллектуализации и фикси­рование на осознавании настоящего).

Основное значение слова «гештальт» можно передать как «паттерн» или «конфигура­ция» — специфическая организация частей, которая составляет определенное целое. Ос­новной принцип подхода гештальт-психологии состоит в том, что анализ частей не может обеспечить понимание целого, поскольку целое определяется взаимодействием и взаимоза­висимостью частей. По представлениям Ф. Перлса сознание человека не может восприни­мать окружающий мир однозначно, с одинаковой концентрацией внимания на всех деталях. Важные и значимые события, по Ф. Перлсу, занимают центральное место в сознании, об­разуя гештальт (фигуру), а менее важная в данный момент информация отступает на зад­ний план, образуя фон.

Основными понятиями гештальт-теории являются: отношение фигуры и фона, осозна­ние потребностей и сосредоточение на настоящем, противоположности, функции защиты и зрелость.

Фигура и фон. В процессе саморегуляции здоровый человек сам выбирает, какая ин­формация для него в данный момент наиболее важна. Это фигура. Остальная информа­ция временно отодвигается на задний план — это фон. Нередко фигура и фон меняются местами.

В понимании Перлса фигура выступает в качестве доминирующей потребности, ритми­ческая смена фигур и фона лежит в основе саморегуляции организма. В качестве фигуры (гештальта) может быть желание. Как только желание выполняется, гештальт завершается, отодвигается на задний план, уступая место новому гештальту. В случаях, когда потреб­ность удовлетворить нельзя, гештальт остается незавершенным, а поэтому не может быть отреагирован и не может уступить место другому гештальту. Такая неотреагированная по­требность, по мнению Перлса, становится причиной многих незавершенных проблем.

Осознание и сосредоточение на потребности является важным принципом в гештальт-терапии, получившем название здесь и теперь. Невротик не способен жить в настоящем, поскольку песет в себе незаконченные ситуации (незавершенные гештальты) из прошло­го. Задача состоит в том, чтобы не исследовать прошлое в поисках воспоминаний о трав­ме, а предложить клиенту сфокусироваться па осознании того, что переживается им в на­стоящем; фрагменты незаконченных ситуаций из прошлого неизбежно всплывут как часть этого опыта в настоящем; тогда клиенту предлагается вновь проиграть их, вновь пережить их, чтобы закончить и ассимилировать их в настоящем.

Приложение 19

473

Противоположности. Речь идет о тех внутренних сторонах явлений, которые одновре­менно и предполагают, и исключают друг друга. Каждый из нас может одновременно лю­бить и ненавидеть своих близких, испытывать чувство радости и огорчения при завершении дела. Полностью осознавая противоположности своего «Я», своих стремлений и желаний, мы более глубоко начинаем осознавать самих себя. Противоположные стороны нашего «Я» в гештальт-терапии получили название нападающего и защищающегося. Одна из за­дач гештальт-терапии — используя закон единства и борьбы противоположностей, помочь пациенту выделить фигуру из фона, завершить гештальт и снова возвратить его в фоновое окружение.

В гешталь-терапии существуют пять механизмов нарушения процесса восприятия жиз­ненных событий и процесса саморегуляции.

Интроекция — тенденция присваивать себе убеждения, способы мышления и поступки других людей без критики и попытки сделать их своими собственными. Индивидуум на­столько занят усвоением чужих убеждений, что ему не удается сформировать свою соб­ственную личность.

Проекция — это тенденция переносить собственные ошибки и ответственность за то, что происходит внутри «Я», па других, на окружающую среду (она противоположна инт-роекции). При проекции граница между собственным «Я» и средой смещается в сторону среды. Если иптроецирующий субъект делает полем битвы свое «Я», то проецирующий — окружающий мир.

Ретрофлексия означает «обращение назад па себя». При ретрофлексии граница между личностью и средой смещается в сторону личности. Все усилия такого человека направле­ны не на борьбу с внешними трудностями, а на самоосуждение, самобичевание, в лучшем случае — на коррекцию собственных эмоций и поведения (например, в речи это фразы типа «Я должен заставить себя сделать это»).

Дефлексия — уклонение от реального контакта, избегание непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями.

Слияние (или коифлуенция) выражается в стирании границ между «Я» и окружением. Выражается в том, что люди с трудом отличают свои мысли, чувства и желания от мыслей, чувств и желаний других людей, они полностью идентифицируют себя с группой.

В процессе терапии на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности клиент проходит пять уровней:

• первый — уровень фальшивых отношений, ролей и игр (пациент живет ожиданиями других людей в отношении него);

• второй уровень — фобический (пациент осознает свое фальшивое поведение и ма­нипуляции);

• третий уровень — тупик (человек не знает что делать, куда двигаться);

• четвертый — имплозия (состояние внутреннего смятения, отвращения к самому себе);

• пятый — эксплозия (взрыв), представляющее собой глубокое и интенсивное пере­живание.

Существует ряд основных правил, которых следует придерживаться при работе в геш­тальт-группах. Эти правила обычно перечисляются в начале работы, и большая их часть может быть перенесена на индивидуальную работу. Эти правила следующие.

Принцип «здесь-и-теперь». Этот принцип подразумевает поощрение общения в насто­ящем времени, например с помощью вопроса «Что с вами происходит сейчас?»

Я и ты. Использование личного местоимения «Я», а не безличной формы, и обращение непосредственно к другому.

Использование «языка ответственности». Например, перефразирование высказывания «Я не могу это сделать» в выражение «Я не буду это делать».

474

Приложение 19

Использование континуума осознания. Сосредоточенность на «сейчас», «что» и «как» в отношении поведения, а не па вопросе «почему».

Никаких сплетен. Следует обращаться непосредственно к другому, общение не должно сводиться к обсуждению других людей в их присутствии.

Замена вопросов утверждениями. Членов группы поощряют не к постановке вопросов, посредством которых можно манипулировать окружающей средой с целью избегания от­ветственности, а к утверждениям, способствующим развитию авторства своих решений.

Технические процедуры в гешталь-терапии называются играми. Существует множество гештальт-игр и экспериментов, которые психолог может предлагать всякий раз, когда со­чтет это уместным. Некоторые показательные игры перечислены ниже, причем первые две особенно хорошо подготавливают группу к занятию. Ко многим этим играм и экспе­риментам можно прибегать и при индивидуальной работе с клиентами.

«У меня есть секрет». Каждый клиент думает о чем-либо, что он хранит в тайне и что вызывает у него чувства вины и стыда. При этом человек не делится своим секретом, но воображает, как другие могли бы отреагировать на него.

«Яберу ответственность па себя». Каждый раз, когда клиенты высказываются, их про­сят произносить фразу «...и я беру на себя ответственность за это». Например, «Я знаю, что двигаю ногой, и я беру на себя ответственность за это».

Диалоговые игры. Представляют диалог между значимыми фрагментами личности: меж­ду агрессивным и пассивным, между «нападающим» и «защищающимся» и т. п. Диалого­вые игры можно использовать при любых существенных расщеплениях личности, таких как «собака сверху» — «собака снизу», хороший парень — негодяй, мужской — женский и т. д. Техника игры представляет попеременное пересаживание пациента с одного стула на другой, стоящий напротив для произнесения диалога.

Движение по кругу. Клиент разрабатывает какую-либо тему или чувство (например, «Я не выношу всех, кто находится в этой комнате»), обращаясь с определенным заявлени­ем к каждому человеку.

Незаконченное дело. Когда клиенты идентифицируют незаконченное дело (например, что-то, что они делали вместе со своими родителями, родными братьями или сестрами, а также с друзьями), их просят завершить его. Чувство обиды наиболее характерно для не­законченного дела.

Проективная игра. Например, индивидуума, который говорит: «Я не могу вам дове­рять», можно попросить сыграть роль ненадежного человека, чтобы идентифицировать и ассимилировать его собственную ненадежность.

Выявление противоположного (реверсия). Эта игра основана на том, что открытое пове­дение часто представляет собой реверсию глубоко лежащих или скрытых импульсов. На­пример, приятную молодую леди просят сыграть роль «злобной суки».

Репетиция. Поскольку большинство размышлений — это внутренние репетиции, во время которых разыгрываются различные социальные роли, членов группы побуждают делиться своими «репетициями».

Преувеличение. При использовании техники преувеличения можно фокусировать вни­мание либо на движениях и жестах, либо на устных высказываниях. В каждом случае кли­ентов просят подчеркивать какие-либо элементы своего поведения, причем делать это постепенно и неоднократно.

Психодинамическое направление исходит из теории и практики психоанализа Зиг­мунда Фрейда. Психоанализ — метод разрешения невротического конфликта посредством осознания психотравмирующего фактора через анализ сопротивления и ассоциаций кли­ента. Теория Фрейда утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминиро­ваны психодинамическими конфликтами между инстинктами (ид), разумом (эго) и мора­лью (суперэго), которые часто не ладят между собой, приходят в столкновение. При этом главной структурой личности является «ид» (оно) — либидо, резервуар бессознательной

Приложение 19

475

энергии. Число конфликтов и способы разрешения придают форму личности и определя­ют многие аспекты поведения. В норме поведение человека является адаптивным благо­даря тому, что содержит малое количество конфликтов, или их эффективному решению. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к хроническому эмоциональному дискомфорту, личностным или психическим расстройствам.

Психоаналитическая терапия — это совокупность методов, которые раскрывают при­роду, содержание и динамику внутриличностиых конфликтов. Эти методы включают тол­кование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса, сопротивления и других психотерапевтических феноме­нов. Они позволяют добиться осознания пациентом своего конфликта и проработать его, то есть проследить, как конфликт порождает внутренние и межличностные трудности. Психоаналитик помогает пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, может обнаружить­ся, что враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родитель­ской фигуре» являются символическим, бессознательным отреагированием детских кон­фликтов с родителем.

Психоаналитическая теория предполагает, что устойчивые личностные характеристики, стереотипы поведения формируются в раннем детстве и впоследствии в разных вариантах воспроизводятся во взрослом поведении. Содержание стереотипов во многом определяется содержанием и динамикой периодов, реализующих различные задачи личностного разви­тия и кризисами, через которые проходит человек. То есть жизнь человека в этом смысле определяется его прошлым.

Психолог, работающий с клиентом, должен выделить содержание кризисов, способству­ющих возникновению проблем. Осознание истоков проблем самим клиентом ставится в центр всей работы, а ключевым моментом в этом процессе выступает инсайт как момент для начала личностного изменения. Кроме этого консультант выделяет преобладающие эмоци­ональные и поведенческие стереотипы, характеризующие адаптивную активность человека к социальному окружению. Устанавливает их связь друг с другом и с прошлым опытом че­ловека. Распознавание эмоциональных и поведенческих стереотипов можно осуществить через изучение защитных механизмов личности.

Защитные механизмы — открытые 3. Фрейдом процессы специфического изменения со­держания сознания человека, обеспечивающие бессознательную компенсацию неспособно­сти контролировать некоторые жизненные ситуации и сигнализирующие, таким образом, о различных психологических проблемах и трудностях человека. В нсиходинамических тео­риях считается, что большинство защитных механизмов применяется для подавления сек­суального и агрессивного инстинктов и сохранения тем самым энергетического баланса меж­ду внешними (социальными) и внутренними (бессознательными) силами.

В настоящее время известно много разновидностей психодинамического направления в психотерапии. Это индивидуальная терапия Альфреда Адлера, аналитическая психоте­рапия К. Юнга, эгопсихология (Анна Фрейд), неофрейдизм (Карен Хорни, Эрих Фромм, Гарри Салливен). Для всех этих школ характерно больше внимания к «эго», социальным условиям развития и жизни личности, более широкий подход к движущим силам челове­ческого поведения.

В процессе беседы психолог, работающий на основе психодинамической теории, ис­пользует следующие приемы.

1. Анализ символов повседневности, например направленная ассоциация клиента на заданное слово.

2. «Фрейдовская ошибка» — это ошибки, описки, обмолвки клиента, которые расска­зывают подсознательные чувства клиента. Свободное ассоциирование является лучшим способом понять смысл этих ошибок.

476 __________________________________________________________________ Приложение 19

3. Анализ сновидений через поток свободных ассоциаций по поводу содержания сна.

4. Анализ сопротивления как проявления более широкого механизма вытеснения. Со­противление — психоаналитический термин, обозначающий закрытость пациента процес­су терапии, которая вызвана нежеланием заново переживать неприятные чувства, связан­ные с вытесненными конфликтами. Сопротивление означает своеобразную оппозицию клиента, его силы, противодействующие процессу и процедурам психоанализа. Сопротив­ление проявляется по-разному: клиент может молчать, его ответы однозначны, сухи и не­выразительны, он может избегать определенной темы, опаздывать на встречу и т. п. Ана­лиз сопротивления помогает выяснить действительные истоки проблем клиента.

5. Анализ содержания переноса клиента. Перенос (трансфер) — психоаналитический термин, обозначающий особое эмоциональное отношение между психотерапевтом и. кли­ентом, характеризующееся перенесением в процесс психоаналитического взаимодействия эмоционального опыта пациента, в частности проекцию на консультанта черт личности другого (значимого) человека. Перенос может быть положительным (чувство симпатии и привязанности) и отрицательным (чувство дискомфорта от общения с психологом).

Перенос относится к чувствам клиента и по отношению к психологу. Контрперенос (контртрансфер) — психоаналитический термин, обозначающий перенос на пациента собственного эмоционального опыта психотерапевта. Обратный перенос — это содержа­ние чувств психолога по отношению к клиенту. ПсихоЛог обязан идентифицировать, по­нять и проработать свои чувства к клиенту. Осознание своих чувств по отношению к кли­енту и умение обращаться со своими чувствами — составная часть работы практического психолога любого направления. Возможность для целеустремленной работы в аналити­ческой ситуации возникает при условии создания особого климата рабочего (терапевти­ческого) альянса. Терапевтический альянс — психоаналитический термин, обозначающий оптимальные, лишенные невротичности, разумные, десексуализированные взаимоотно­шения между консультантом и клиентом, основанные на доверии клиента к психоанали­тическому процессу.

Поведенческая психотерапия — направление в психотерапии, основанное на принци­пах бихевиоризма и рассматривающее психические расстройства как неэффективные фор­мы поведения человека в процессе адаптации к существующим условиям. Исторически это направление идет от работ Д. Уотсона и Б. Скиниера. Цель поведенческой психотера­пии — формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, по­зволяющих улучшить самоконтроль.

Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают се от других терапевтических подходов. Первое положение: в основе поведенческой тера­пии лежит модель научения — психологическая модель, которая фундаментально отлича­ется от психодипамической модели психического заболевания. Второе положение: при­верженность научному методу.

Из этих двух положений вытекают следующие выводы:

• многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как за­болевание или как симптомы заболевания с точки зрения поведенческой терапии, представляют собой пепатологические «проблемы жизни»;

• патологическое поведение является, в основном, приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя пове­денческие процедуры;

• поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминан­
тах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни;

• лечение требует предварительного анализа проблемы, стратегии лечения разраба­
тываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов;

Приложение 19

477

• понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) несуществен­
но для реализации поведенческих изменений.

Показания к применению поведенческой терапии:

• тревожные состояния, фобические расстройства;

• сексуальные нарушения (импотенция, вагинизм и др.);

• межличностные и супружеские проблемы (используются такие методы поведенче­ской терапии, как тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения);

• хронические психические расстройства. Поведенческая терапия неэффективна при острых психических расстройствах;

• детская психопатология и нарушения (нарушения поведения, агрессивность, делии-квентность, аутизм, энурез).

В поведенческой коррекции используются методы, условно относимые к трем основ­ным группам.

1. Методы коитробусловливапия предполагают разрыв нежелательной установившей­
ся связи между условным раздражителем и реакцией и (или) замену ее новой. Практику­
ются такие приемы, как сочетание приятного для клиента воздействия с ситуацией, обыч­
но для него неприятной, либо, наоборот, сочетание неприятного воздействия с ситуацией,
обычно доставляющей удовольствие (например, при избавлении от вредных привычек).

Другим вариантом коитробусловливапия является парадоксальное (для клиента) со­четание с приятной или неприятной ситуацией не конкретного воздействия, а состояния. Например, человека обучают расслаблению, а затем ему, находящемуся в этом состоянии, предъявляют ситуацию, обычно вызывающую минимальную тревогу (а, следовательно, напряжение); когда он перестает чувствовать тревогу, переходят к более стрессогенным ситуациям, предъявляя их в порядке нарастания силы негативных воздействий.

2. Оперантиые методы, базирующиеся на принципах, выделенных Б. Скипнером. В ос­нове этих методов лежит система наград (в психотерапии — жетоны), которые получаст клиент за те действия, которые терапевт считает желательными, вследствие чего, согласно идеям Скиннера, вероятность такого поведения возрастает. Вариантом такого подхода является формирование желательного поведения на базе самоконтроля и самоиаград (в дан­ном случае клиент сам отбирает и создает в жизни благоприятные ситуации и избегает нежелательных).

3. Наблюдение замоделъю. К этой группе методов относятся те, что опираются на взгляды социобихевиористов. Согласно последним, человек научается через наблюдение. Терапия, соответственно, основывается на предъявлении модели оптимального поведения, которой клиент должен следовать, имитируя ее. Например, если ребенок боится собак, то терапевт демонстрирует ему собственное бесстрашное общение с собаками (или чье-то другое) — ска­жем, подходя к собаке и гладя ее.

К конкретным методам поведенческой терапии можно отнести:

Систематическая десенсибилизация — техника, позволяющая погашать условные ав­тономные реакции. Методика включает несколько этапов: глубокая релаксация; составле­ние иерархии ситуаций, вызывающих страх; представление ситуации, занимающей самую низкую позицию в иерархии, наименее ассоциированную со страхом.

Например, у пациента выявляется страх высоты. Психотерапевт составляет «иерархи­ческую шкалу» — перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у пациента страх, начиная от слабого до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово «высо­та», потом вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфаль­та... Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие, актуальные для боль­ного детали.

478

Приложение 19

Пациенту предлагается вызвать у себя представление волнующих его сцен, начиная с менее значимых. Первую ситуацию больной представляет себе 15-20 секунд. Затем сле­дует представление успокаивающего характера и достигается релаксация (посредством метода Джекобсона). Так, переходя от ситуации к ситуации по «иерархической шкале», пациент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией.

Методы, основанные на угасании (иммерсия) ~ основаны на прямом предъявлении объек­та страха без предварительной релаксации. • Моделирование — обучение пациента желаемому поведению.

Тренинг утвердительного поведения и социальных умений — предназначен для неуверен­ных, пациентов. Основан на использовании реакции, антагонистической страху: активное самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и неуверенности. Главные технические средства — моделирование и ролевые игры.

Позитивное подкрепление — используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между поведением и его последствиями.

Техника вызывания отвращения — используется принцип классического обусловлива­ния (алкоголизм лечат сочетанием спиртного с веществами, вызывающими рвоту и т. д.).

Наказание — следует после нежелательного поведения.

Процедуры самоконтроля — активная роль пациентов в определении целей лечения и в выполнении терапевтической программы.

Когнитивное реструктурирование — основывается на предположении, что эмоциональ­ные расстройства являются результатом дезадаптивных стереотипов мышления.

По мере развития теории и накопления практического опыта поведенческое направле­ние психотерапии сближается с идеями и методами когнитивной психологии.

Когнитивное направление в психотерапии. Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. В своей клинической работе Келли то и дело приходил в изумление от того, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые он находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать ин­терпретации различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты принимают большинство предлагаемых принципов и готовы изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что интерпретации Фрей­да оказывались эффективными преимущественно потому, что расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить по-новому.

Успехи терапии, согласно Келли, объясняются тем, что удается изменить те способы, при помощи которых люди интерпретируют свой опыт. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что пользуются в своем мышлении неадекватными категория­ми. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэто­му любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе.

Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных спосо­бов мышления. Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Напри­мер, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение ее мнения с мне­нием ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убеди­лась в том, что это не опасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других — сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни. Он использовал так­же ролевые игры.

Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления. Келли был одним из первых психоте-

П риложение 19

479

рапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии явилось синтезом двух школ в теоретической и практической психологии: бихевиоризма и когнитивной психологии. Поведенческие терапевты всегда опирались па когнитивные возможности своих пациен­тов, например, способность пациента к воображению (при десенсибилизации). Тренинг социальных умений представляет на самом деле обучение не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха.

У поведенческих и когнитивных терапевтов есть ряд общих черт.

1. Они центрированы на настоящем, а не на прошлом клиентов: поведенческие терапев­ты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные — на том, что думает че­ловек о себе и о мире в настоящем.

2. Они смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные — новым спо­собам мышления.

3. Они дают пациентам домашние задания с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Аарон Бек обратил внимание на то, что в переживаниях больных с депрессией постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Он заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее, сосредоточение на негативных сторонах всего происходящего; 2) безнадежность в отношении будущего, склонность видеть в нем только мрачные собы­тия; 3) сниженное чувство собственного достоинства, восприятие себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Таким образом, необходимо изменить негативистическую когнитивную структуру, ко­торая повседневно порождает депрессивные переживания.

Другой представитель когнитивно-поведенческого направления Альберт Эллис исходит из установок о том, что тревога, чувство вины, депрессия и другие проблемы вызываются тем, что люди воспринимают некоторые события и ситуации как психотравмирующие, не­смотря на то, что таковыми они, возможно, и не являются. Студент расстраивается после неудачной сдачи экзамена преимущественно из-за того, что считает неудачу доказатель­ством своей неспособности,

Широкое распространение получили также другие направления, системы и школы пси­хотерапии и коррекции, в том числе следующие:

Рациональная терапия — метод психотерапии, направленный на коррекцию мышления клиента путем показа ему логических ошибок в его рассуждениях. Этот метод, предложен­ный Р. Дюбуа в 1912 году, входит практически во все виды психотерапии. Рациональная психотерапия опирается на способность клиента проводить сопоставления, делать выводы, убеждаться в обоснованности определенных точек зрения. Основная мишень воздействия в рациональной психотерапии — «искаженная внутренняя картина болезни», создающая до­полнительный источник стресса для больного. Изменение неправильных представлений достигается приемами логической аргументации, что отличает данный метод от других методов психотерапии. Основными формами рациональной психотерапии являются: объяснение и разъяснение (истолкование существа заболевания, причин его возникнове­ния и достижение более определенной картины болезни); убеждение (коррекция эмоцио­нального отношения к болезни, модификация личностных установок); переориентация (достижение стабильных перемен в установках относительно болезни); психагогика (не-

480

Приложение 19

реориентация более широкого плана, создающая положительные перспективы для паци­ента за пределами болезни).

Кроме названных методов, психологом части могут применяться и другие. Например:

• музыкотерапия — воздействие на психику клиента при помощи специально подо­бранной музыки;

• арт-терапия — воздействие произведениями искусства и самостоятельного творче­ства;

• ребефинг — достижение измененных состояний сознания посредством холотропно-го дыхания в сочетании со специальным воздействием музыки, в результате чего происходит преодоление человеком страдания и обретение целостности отношений с окружающим миром;

• спортивная терапия и т. п.

В процессе работы психолог активно использует методы психической саморегуляции, рассмотренные нами ранее.

Эффективным и относительно краткосрочным видом оказания психологической по­мощи является иейролингвистическое программирование (НЛП) — система методических приемов, позволяющих человеку посредством слова программировать себя и затем изме­нять эти программы. Это модель человеческих коммуникаций и поведения, которая мо­жет быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в пси­хотерапии и других видах деятельности с целью их оптимизации. НЛП рассматривается как наука и искусство совершенствования личности. НЛП затрагивает не только поведе­ние, но и образ мышления. Моделируя мыслительный процесс, развитие чувств и убежде­ний, иейролингвистическое программирование воздействует на все стороны личности. Но, прежде всего, оно занимается процессами общения людей. Основывается НЛП на следу­ющих постулатах:

Все формы человеческой активности имеют свои программы. Некоторые из программ имеют генетическое происхождение, другие сформированы путем самопрограммирова­ния, закрепления внушающих воздействий и стрессовых переживаний.

Большая часть программ не осознается, но отражается в глубинных структурах выска­зываний и в невербальном поведении человека.

Все неэффективные и патологические стереотипы поведения и мышления были в про­шлом целесообразными и полезными; они могут быть перепрограммированы согласно новому опыту и новым ситуациям.

Работа психолога с клиентом осуществляется на базе «процесса», а не содержания про­блем; примером работы на уровне процесса является невербальное «присоединение» к партнеру и реализация других приемов эффективных коммуникаций.

Эффективным методом групповой работы является групповой социально-психологиче­ский тренинг (СПТ). Проводимые в ходе СПТ ролевые и ситуационные игры, групповые дискуссии позволяют вследствие быстрого перехода из игрового плана в реальный, высо­кой интенсивности общения и участия в этом каждого члена группы существенно повы­шать социально-психологическую компетентность военнослужащих: формировать и раз­вивать умения и навыки в сфере общения, развивать способность адекватного и полного восприятия и понимания себя и окружающих, способность к правильной ориентировке в сложных межличностных ситуациях и т. и.