Исследование макропрепарата

Клинические рекомендации

RPS3.2.3(2018)

СОТРУДНИЧАЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

СПб «Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»,

государственное бюджетное учреждение здравоохранения

 

Медико-социальный институт,

частное образовательное учреждение высшего профессионального образования

 

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Шелехова Ксения Владимировна

Заведующая патологоанатомическим отделением СПб «КНПЦСВМП(о)»,

профессор кафедры патологической анатомии факультета дополнительного профессионального образования ЧОУ ВПО «Медико-социальный институт»,

доктор медицинских наук

Рыбакова Маргарита Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

 

Чирский Вадим Семенович

доктор медицинских наук, профессор

Ковальский Георгий Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Введение

Протокол патологоанатомического исследования новообразования мягких тканей должен отражать следующие моменты:

-хирургическое вмешательство, которое было выполнено,

- локализацию опухоли,

- структуры/органы, представленные для исследования,

-размер, тип, степень гистологической злокачественности опухоли (грэйд),

- распространение неоплазмы в кожу, мышцы, периостеум, кость, суставную полость, вовлеченность крупных сосудов и нервов,

- статус краев резекции с точным указанием расстояния до ближайшего края резекции (менее 2 см),

- наличие отсевов (сателлитов) опухоли в окружающих тканях,

 - наличие/отсутствие метастазов, в том числе в лимфатических узлах.

Основные подходы к исследованию опухолей мягких тканей

Выделяют следующие группы хирургических вмешательств при новообразованиях мягких тканей:

Биопсия – трепан-биопсия, инцизионная и эксцизионная биопсия (с оценкой края резекции).

Резекция - внутриопухолевая резекция (периферическая часть опухоли остается; Например,частичная резекция или выскабливание.Если при попытке выполнения краевой резекции выявляется микроскопически позитивный край резекции, то вмешательство трактуется как внутриопухолевая резекция),

- краевая резекция (удаление опухоли вместе с капсулой/псевдокапсулой и небольшим объемом окружающих тканей; при этом микроскопически край резекции должен быть негативным),

- широкая резекция (резекция внутри компартмента, опухоль удаляется вместе с псевдокапсулой и манжетой окружающих нормальных тканей, но без полного удаления мышечной группы, компартмента или кости),

и радикальная резекция (удаление целогомягкотканногокомпартмента).

 

Локализация опухоли мягких тканей

Локализация опухолей мягких тканей имеет важное значение для диагностики нозологии.

В 8-й редакции классификации TNMи AJCCруководства по стадированиюсаркомакцентировано внимание на первичной локализации новообразования мягких тканей, как влияющей нарецидивирование и риск метастазирования. Для сарком тела и конечностей, забрюшинного пространства, головы и шеи, висцеральной, а также сарком орбитальной локализации разработаны разные системы стадирования.

 

Голова и шея

Система стадирования применяется для сарком, развившихся в подкожных и глубоких структурах шеи, включая нейро-сосудистые, в полости рта, верхнем дыхательном тракте, включая носовую полость, синусы, глотку, гортань, нижневисочную ямку и жевательное пространство, большие слюнные железы, щитовидную и паращитовидные железы, шейный отдел пищевода и трахеи, а также периферические и черепные нервы. Традиционный порог размера опухоли (5 см) для этой группы не применяется, так как при меньших размерах опухоли имеют больший риск рецидивирования и метастазирования.

Туловище и конечности

Система стадирования применяется к саркомам, развившимся на туловище и конечностях, включая молочную железу.

Грудная и брюшная полость

Система стадирования применяется к саркомам, развившимся в полостных органах, включая пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а также паренхиматозных органах (печень, почки, легкие, сердце). Саркомы, развившиеся в перитонеальной, плевральной и медиастинальной полостях, но не из органов, могут стадироваться по системе ретроперитонеальных сарком.

Забрюшинное пространство

 Система стадирования применяется к саркомам, развившимся в забрюшинном пространстве, перитонеальной, плевральной и медиастинальной полостях, но не из органов, расположенных в этих пространствах.

Орбита

Система стадирования применяется к саркомам, развившимся из структур полости орбиты, включая глазной нерв и его оболочки, слезные железы, экстраокулярные мышцы, фасции, орбитальный жир, сосуды.

Исследование макропрепарата

Образцы ткани опухолей мягких тканей оптимально получать свежими/нефиксированными из-за дополнительных методов исследования, таких как цитогенетические, электронно-микроскопические, для которых необходима свежая ткань.

При первичном осмотре макропрепарата необходимо:

А. Сориентировать препарат анатомически. При этом часто необходима консультация хирурга, выполнявшего операцию.

Б. Идентифицировать компоненты образца (мягкие ткани, костные структуры, кожи).

В. Определить взаимоотношения между образованием и каждым компонентом.

Г. Промаркировать края препарата краской (рис.1).

Д. Выполнять разрезы вдоль длинной оси препарата, предварительно пальпаторно определив образование. При необходимости рекомендуется использовать предоперционные данные КТ, МРТ.

Опухоль рекомендуется разрезать на пластины через 1см и меньше, особенно при однородном виде. Опухоли, известные как саркомы высокой степени гистологической злокачественности по результатам предшествующей биопсии, требуют меньшее количество разрезов, чем саркомы низкой степени гистологической злокачественности.

Необходимо тщательно определить и зафиксировать в протоколе размер опухоли (в 3-х плоскостях), консистенцию и цвет. Размер опухолей мягких тканей является важной прогностической характеристикой. Также необходимо точно определить эпицентр опухоли (дермальную, подкожную, фасциальную, субфасциальную, внутримышечную, висцеральную или смешанную локализацию).

В случае неэксцизионной биопсии (трепан-биопсия, инцизионная биопсия) размер опухоли не может быть определен патоморфологически, поэтому должны быть использованы данные КТ, МРТ и тд.

Отметить взаимоотношение новообразования с окружающими тканями – наличие или отсутствие капсулы/псевдокапсулы, инфильтративный рост.

Необходимо отметить вовлеченность крупных сосудов, нервов или суставной полости. Эти моменты важны при стадировании, а в ряде случаев для верификации происхождения новообразования.

В описательной части протокола исследования необходимо отметить наличие кист, некрозов с определением наибольшего процента занимаемой площади, кровоизлияний, миксоидных изменений, кальцификатов, депозитов кости и/или хряща.

При эксцизионных биопсиях, резекциях необходимо определить расстояние от внешней границы опухоли до каждого края резекции и взаимоотношение неоплазмы с каждым из компонентов препарата. Очень важно точно определить этот показатель, если расстояние менее 2 см до одного из краев резекции.По возможности, края резекции от опухолей мягких тканей должны гистологически исследоваться как перпендикулярные срезы. Участки, где расстояние от опухоли до края более 5 см, не нуждаются в микроскопическом исследовании, за исключением случаев ангиосаркомы и эпителиоидной саркомы, для которых характерны отсевы в окружающие ткани.

Образцы для гистологического исследования следует братьиз гетерогенных участков. Существует правило, что образец для гистологического исследования берется через каждый сантиметр наибольшего диаметра опухоли. В большинстве случаев для гистологического исследования необходимо брать 12 или менее фрагментов новообразования, а также ближайший край резекции. Следует отметить, что образцы для микроскопии должны отражать различные участки опухоли и взаимоотношения ее с каждой из структур препарата (рис. 2).

Свежая ткань для специального исследования должна быть направлена сразу во время операции.

Также следует отметить наличие региональных лимфатических узлов и взять их образцы для гистологического исследования. Однако для сарком мягких тканей статус лимфатических узлов не является строго обязательным, так как лишь несколько разновидностей имеют склонность метастазировать лимфатическим путем (ангиосаркома, эпителиоидная саркома, синовиальная саркома и светлоклеточная саркома).

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Молекулярно-биологические исследования.

Важно замораживать небольшое количество ткани, если это возможно. Данные образцы могут быть использованы для анализа специфических опухолевых транслокаций, которые помогают классифицировать опухоли мягких тканей (табл. 1). Также терапевтические протоколы все больше требуют свежую ткань для корреляционных исследований. Примерно 1 см³ свежей ткани должно быть разделено на мелкие фрагменты по 0,2 см. Замороженную ткань оптимально хранить при температуре -70ͦС.

Таблица 1. Характерные цитогенетические и молекулярные нарушения в опухолях мягких тканей

Гистологический тип	Цитогенетические нарушения	Молекулярные нарушения
Альвеолярная саркома мягких тканей	t(X;17)(p11;q25)	TFE3-ASPL слияние – 100%
Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома	t(12;16)(q13;p11) t(12;22)(q13;q12) t(2;22)(q33;q12)	FUS-ATF1 слияние EWSR1-ATF1 слияние EWSR1-CREB1 слияние (>80%)
Экстраскелетнаямиксоиднаяхрондросаркома	t(9;22)(q22;q12) t(9;17)(q22;q11) t(9;15)(q22;q21) t(3;9)(q11;q22)	EWSR1-NR4A3 слияние(70%) TAF2N-NR4A3 слияние(25%) TCF12-NR4A3 слияние TFG-NR4A3 слияние
Светлоклеточная саркома	t(12;22)(q13;q12) t(2;22(q33;q12)	EWSR1-ATF1 слияние(>90%) EWSR1-CREB1 слияние (>50%)
Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль	t(11;22)(p13;q12)	EWSR1-WT1 слияние(>95%)
Выбухающаядерматофибросаркома	Кольцевые 17 и 22 хромосомы t(17;22)(q21;q13)	COL1A1-PDGFB слияние(>95%)
Саркома Юинга	t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q12;q12) t(2;22)(q33;q12) t(7;22)(p22;q12) t(17;22)(q12;q12) inv(22)(q12;q12) t(16;21)(p11;q22) t(19;der)ins.inv(21;22) t(17;22)(q12;q12) t(6;22)(p21;q12) t(1;22)(q36.1;q12) t(2;22)(q31;q12) t(20;22)(q13;q12) t(2;16)(q35;p11)	EWSR 1- FLI 1 слияние(90%) EWSR 1- ERG слияние EWSR 1- FEV слияние EWSR 1- ETV 1 слияние EWSR 1- E 1 AF слияние EWSR 1- ZSG слияние EWSR 1- ERG слияние FUS - ERG слияние EWSR 1- ETV 4 слияние EWSR 1- PATZ 1 слияние EWSR 1- SP 3 слияние EWSR 1- NFATC 2 слияние FUS - FEV слияние
Недифференцированные круглоклеточные саркомы («атипичная саркома Юинга»)	t(4;19)(q35;q13) Xp11	CIC-DUX4 слияние(>25%) CIC-DUX4L10 слияние (>25%) CIC-FOXO4 BCOR-CCNB3 (>20%) CIC-NUTM1 слияние
Инфантильная фибросаркома	t(12;15)(p13;q26) Трисомия 8, 11, 17, and 20	ETV6-NTRK3 слияние(>90%)
Воспалительная миофибробластическая опухоль	t(1;2)(q22;p23) t(2;19)(p23;p13) t(2;17)(p23;q23) t(2;2)(p23;q13) t(2;2)(p23;q35) t(2;11)p23;p15) t(2;4)(p23;q21) t(2;12)(p23;p12)	TPM3-ALK слияние(15%) TPM4-ALK слияние CLTC-ALK слияние(15%) RANB2-ALK слияние ATIC-ALK слияние CARS-ALK слияние SEC31L1-ALK слияние PPFIBP1-ALK слияние TFG-ROS1 EML4-ALK (10%)
Лейомиосаркома	Сложные, с частой делецией 1p
Высокодифференцированная липосаркома	Кольцевая 12 хромосома	Амплификация генов MDM 2, CDK 4, и др.
Миксоидная/круглоклеточная липосаркома	t(12;16)(q13;p11) t(12;22)(q13;q12)	FUS-DDIT3 слияние(95%) EWSR1-DDIT3 слияние
Плеоморфная липосаркома	Сложные
Low-gradeфибромиксоидная саркома	t(7;16)(q33;p11) t(11;16)(p11;p11)	FUS-CREB3L2 слияние(90%) FUS-CREB3L1 слияние
Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов	Сложные
Миксофибросаркома	Сложные
Рабдоидная опухоль	Делеция 22q	INI1(SMARCB1) инактивация
Альвеолярная рабдомиосаркома	t(2;13)(q35;q14) t(1;13)(p36;q14), double minutes t(2;2)(q35;p23) t(X;2)(q35;q13)	PAX3-FOXO1A слияние(65%) PAX7-FOXO1A слияние(20%) PAX3-NCOA1 слияние PAX3-NCOA2 слияние PAX3-AFX слияние
Эмбриональная рабдомиосаркома	Трисомия 2q, 8 and 20	Потеря гетерозиготности 11p15
Врожденная веретеноклеточная рабдомиосаркома		TEAD1-NCOA2 слияние(20%) VGLL2-CITED2 слияние (30%) VGLL 2- NCOA 2 слияние(20%)
Солитарная фиброзная опухоль	Инверсия хромосомы 12	NAB2-STAT6 слияние(>95%)
Монофазная синовиальная саркома	t(X;18)(p11;q11)	SS18-SSX1 (60%), SS18-SSX2 (35%) или SS18-SSX4 слияние
Бифазная синовиальная саркома	t(X;18)(p11;q11)	Преимущественно SS18-SSX1 слияние
Перицитома	t(7;12) (100%)	ACTB-GLI 1 слияние
Миоэпителиальные опухоли		EWSR1-PBX1 слияние EWSR1-POU5F1 слияние EWSR1-ZNF444 слияние
Фосфатурическаямезенхимальная опухоль		FN1-FGFR1 (60%)
Липобластома		HAS2-PLAG1 слияние(>10%)
Гломусная опухоль		MIR143-NOTCH2 слияние(35%)
Нодулярныйфасциит		MYH9-USP6 слияние(75%)
ПЕКОМА		RAD5 1 B-OPHN1 слияние RAD5 1 B-RRAGB слияние
Псевдомиогеннаягемангиоэндотелиома		SERPINE1-FOSB слияние(100%)
Липома		HMGA2-ACKR3 слияние HMGA2-LPP слияние(15%) HMGA2-NFIB слияние HMGA2-PPAP2B слияние
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома		WWTR1-CAMTA1 слияние(90%) YAP1-TFE3 слияние
Эпителиоидная гемангиома		ZFP36-FOSB слияние(15%)