Глава 15. Зачем использовать «здесь и сейчас»?

 

Обоснование использования «здесь и сейчас» опирается на два базовых положения: 1) важность межличностных отношений и 2) идея психотерапии как социального микрокосма.

И для специалиста по общественным наукам, и для современного психотерапевта межличностные отношения настолько очевидно и монументально важны, что заново поднимать эту тему – значит рисковать «проповедовать обращенным». Достаточно сказать, что вне зависимости от профессиональной перспективы – изучаем ли мы наших нечеловеческих родственников‑приматов, примитивные культуры, историю индивидуального развития или нынешние жизненные паттерны, – очевидно, что мы от природы являемся общественными созданиями.

На протяжении всей жизни окружающая нас межличностная среда – сверстники, друзья, учителя, родственники – оказывает огромное влияние на то, какого рода личностями мы становимся. Наш образ себя в значительной степени формируется под воздействием оценок, которые мы получаем от значимых для нас фигур.

Далее, подавляющее большинство людей, обращающихся к психотерапии, имеют фундаментальные проблемы в своих взаимоотношениях; сплошь и рядом люди впадают в отчаяние из‑за неспособности сформировать и поддерживать долгосрочные удовлетворительные взаимоотношения. Психотерапия, основанная на межличностной модели, направлена на устранение препятствий к удовлетворительным отношениям.

Второй постулат – терапия является общественным микрокосмом – означает, что со временем (при условии, что мы не будем ее слишком структурировать) межличностные проблемы пациента проявят себя в «здесь и сейчас» терапевтических отношений. Если в своей жизни пациент требователен, или боязлив, или высокомерен, или предпочитает держаться в тени, или склонен соблазнять, или контролировать, или осуждать других, или вообще каким бы то ни было образом не адаптивен, именно эти черты и будут включены во взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом.

Опять же, этот подход в основе своей антиисторичен: нет особой надобности в продолжительных беседах об истории пациента, чтобы оценить природу его неадаптивных шаблонов, потому что они вскоре заиграют всеми красками в «здесь и сейчас» психотерапевтического сеанса.

Подведем итог: обоснование использования «здесь и сейчас» состоит в том, что человеческие проблемы в большинстве своем являются проблемами взаимоотношений и что межличностные проблемы индивидуума в конечном счете проявятся в «здесь и сейчас» психотерапевтического взаимодействия.

 

Глава 16. Учитесь слышать «здесь и сейчас»

 

Один из первых шагов в психотерапии – идентифицировать в «здесь и сейчас» эквиваленты межличностных проблем пациента. Важнейшая часть вашего обучения – научиться сосредоточиваться на «здесь и сейчас». Вы должны научиться слушать и слышать «здесь и сейчас». Повседневные события каждого терапевтического сеанса – богатый источник данных: учитывайте, как пациент приветствует вас, как он садится, изучает (или не изучает) окружающую обстановку, начинает и заканчивает сеанс, рассказывает свою историю, взаимодействует с вами.

Мой кабинет находится в отдельном коттедже, примерно в сотне футов по извилистой садовой дорожке от моего дома. Поскольку каждый пациент проходит по одной и той же тропинке, за эти годы я накопил множество данных для сравнения. Большинство пациентов делают замечания о саде – об изобилии пушистых цветов лаванды; о сладком, тяжелом аромате глицинии; о буйстве малиновых, розовых, коралловых и алых соцветий, но некоторые этого не делают.

Один пациент, например, ни разу не упустил возможности высказать какое‑нибудь негативное замечание: о грязи на дорожке, о необходимости поручней на случай дождя, даже о звуках, которые издавал пылесос для опавшей листвы на соседнем участке.

Я даю всем пациентам одни и те же указания о том, как найти мой офис, когда они едут ко мне впервые: поезжайте по улице Х, проехав около полумили после пересечения с дорогой ХХ, поверните направо на авеню ХХХ, и на углу будет указатель на «Fresca» (это милый местный ресторанчик). Некоторые пациенты комментируют мои указания, некоторые – нет. Один пациент (тот же самый, который вечно жаловался на грязную дорожку) набросился на меня на одном из первых сеансов: «Как так получилось, что в качестве ориентира вы выбрали «Fresca», а не «Taco Tio»?» («Taco Tio» – это аляповатый ресторан мексиканского фастфуда на противоположном углу.)

Чтобы научиться слышать, помните о следующем принципе: один стимул – много реакций. Если разные люди подвергаются воздействию одного сложного стимула, вероятно, у них у всех будут совершенно различные реакции. Этот феномен особенно очевиден в групповой терапии, где все члены группы одновременно переживают один и тот же стимул – например, рыдания одного из участников, или опоздание, или спор с терапевтом, – и при этом все они очень по‑разному реагируют на это событие.

Почему так происходит? Есть только одно возможное объяснение: у каждого человека – собственный, отличный от других внутренний мир, и один стимул имеет различные значения для каждого.

В индивидуальной терапии сохраняется тот же принцип, только события происходят последовательно, а не одновременно (то есть пациенты одного психотерапевта с течением времени подвергаются воздействию одного и того же стимула. Терапия похожа на живой тест Роршаха – пациенты проецируют на нее свои восприятия, отношение и смыслы из собственного бессознательного).

У меня складываются определенные ожидания, поскольку все мои пациенты встречаются с одним и тем же человеком (со мной – при условии, что я сам буду относительно стабилен), получают одни и те же указания по поводу дороги до моего кабинета, идут по одной и той же тропинке, чтобы туда добраться, входят в одну и ту же комнату с одной и той же мебелью. Поэтому индивидуальная реакция пациента глубоко информативна – это via regia [11], позволяющая понять внутренний мир пациента.

Когда сломалась защелка на двери, ведущей в мой кабинет, и дверь перестала плотно закрываться, пациенты тоже реагировали по‑разному. Одна пациентка неизменно подолгу возилась с защелкой и каждую неделю извинялась, будто сама ее сломала. Многие не обращали внимания, в то время как другие неукоснительно указывали на поломку и предлагали мне ее исправить. Некоторые интересовались, почему я так долго тяну с ремонтом.

Даже банальная коробка бумажных салфеток может быть богатым источником данных. Одна пациентка извинялась, если ей случалось немного сдвинуть коробку, извлекая из нее салфетку. Другая отказывалась брать последнюю салфетку в коробке. Третья не позволяла мне передать ей салфетку, утверждая, что она способна сделать это самостоятельно.

Однажды, когда я забыл заменить пустую коробку, один пациент шутливо припоминал мне это несколько недель («Ах, так на этот раз вы вспомнили!» или «О, новая коробка! Должно быть, у вас сегодня ожидается тяжелый денек!»). Еще один пациент принес мне в подарок две упаковки салфеток.

Большинство пациентов читали какие‑то из моих книг, и их реакции на то, что я пишу, представляют собой богатый источник материала. Некоторых раздражает, что я пишу так много. Другие выражают тревогу, боясь оказаться неинтересными для меня. Один пациент сказал, что читал мою книгу урывками в книжном магазине и не хотел покупать ее, поскольку «уже и так платит за лечение в кабинете». Другие, склонные делать допущения о «дефиците внимания», ненавидят эти книги из‑за описаний моих близких отношений с другими пациентами, предполагая, что для них самих останется слишком мало любви.

Вдобавок к реакциям на обстановку в кабинете у психотерапевтов есть целый ряд других стандартных отправных точек (например, начало и окончание сеансов, оплата счетов), которые позволяют получить сравнительные данные. А еще, разумеется, существует наиболее элегантный и сложный инструмент из всех – «страдивари» психотерапевтической практики – собственная личность психотерапевта. Я еще многое собираюсь сказать об использовании этого инструмента и об «уходе» за ним.

 

Глава 17. Поиск эквивалентов «здесь и сейчас»

 

Что следует делать психотерапевту, когда пациент поднимает вопрос, касающийся неудачного взаимодействия с другим человеком? Как правило, терапевты глубоко и подробно исследуют ситуацию и стараются помочь пациенту понять его роль во взаимодействии, увидеть альтернативные варианты поступков, изучить бессознательную мотивацию, построить догадки о мотивации другого человека и поискать шаблоны – то есть похожие ситуации, которые пациент создавал в прошлом. У этой испытанной временем стратегии есть свои ограничения: такая работа не только ведет к чрезмерной интеллектуализации, но и слишком часто основывается на неточных данных, предоставляемых пациентом.

 

 

[1] Резидентура – один из этапов обучения студентов‑медиков в США, необходимый для получения лицензии на врачебную деятельность. – Здесь и далее: Прим. перев.

 

[2] Религиозно‑психологическая душепопечительская практика.

 

[3] Организации поддержания здоровья – вид страховой медицины в США.

 

[4] Ятрогенный (от греч. Iatros – врачи, gennao – произвожу) – термин, обозначающий отрицательное воздействие врача на пациента, когда вместо терапевтического эффекта у человека создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние.

 

[5] DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – принятая в США система классификации психических расстройств.

 

[6] Групповая психотерапевтическая методика, предложенная Карлом Роджерсом, в которой акцент делается на осознании участниками своих возможностей, раскрытии эмоций, спонтанности и открытости в отношениях с другими и т. п.

 

[7] Фильм по новелле Рюноскэ Акутагавы «Ворота Расёмон»: четыре свидетеля дают совершенно разные показания по делу об убийстве самурая и изнасиловании его жены.

 

[8] Позднее я использовал эти эссе в своей преподавательской деятельности и был поражен их педагогической ценностью. Студенты то и дело говорили мне, что наши общие заметки носили характер эпистолярного романа, и позднее, в 1974 г., эта пациентка – Джинни Элкин (псевдоним) – и я совместно опубликовали их под заглавием «С каждым днем немного ближе» («Every Day Gets a Little Closer: A Twice‑Told Therapy»; в русском переводе – «Хроники исцеления. Психотерапевтические истории»). – Примеч. авт.

 

[9] Техника глубокого массажа для снятия стрессов, в т. ч. с использованием психологических и психотерапевтических методов.

 

[10] Тип групп встреч, сессии которых продолжаются 2 часа и более.

 

[11] Царская дорога (лат.).