Лікування раку прямої кишки

На фоні росту захворюваності РПК у 70% пацієнтів із вперше встановленим діагнозом вже виявляють поширені форми пухлинного процесу. З них у 10-31% пухлини проростають у суміжні органи (задню стінку піхви, матку, яєчники, передміхурову залозу, насінні пухирці, задню стінку сечового міхура), а в 12-40% пацієнтів визначають віддалені метастази (у печінку, яєчники, легкі і ін.).

У 25-55% хворих поширеність пухлинного процесу є причиною відмови від виконання радикальних оперативних втручань. Водночас існуючі нині методи променевої і хіміотерапії не призводять до істотного збільшення тривалості життя пацієнтів із не видаленою пухлиною. Накопичений клінічний досвід свідчить, що резекція або видалення прямої кишки разом з утягнутими в пухлинний процес органами призводить до видужання більш 45% оперованих у такий спосіб хворих. Причому можливо видужання не тільки пацієнтів із місцеворосповсюдженим пухлинним процесом, але і не менше 22,2% хворих з одиничними метастазами РПК у печінку, що перенесли її резекцію одномоментно з видаленням первинної пухлини. Отже, викопуючи комбіновані і розширені операції можна домогтися видужання порівняно великого числа осіб із поширеними формами раку. Для виконання комбінованих хірургічних втручань при місцево-поширених формах РПК важливо проводити передопераційну променеву чи хіміотерапію, які з одного боку підвищують резектабельність пухлини, з другого боку покращують абластичність операцій. Для забезпечення цих ефектів вплив хіміопроменевої терапії можна підсилити за допомогою застосування модифікаторів (магнітотермія, гіпертермія, гіперглікемія, вживання метрагілу, лідокаіну та ін.). Оперативні втручання на прямій кишці відносяться до розряду найбільш травматичних. При цьому варто враховувати, що в багатьох хворих РПК є метаболічні порушення, що проявляються гіпо- і диспротеінемією, інтоксикацією, анемією, а також різноманітні супутні захворювання, що потребує поряд із всебічним обстеженням проведення ретельної інфузійної передопераційної терапії, що корегує ці стани. З моменту надходження пацієнтів у стаціонар їм призначають проносні засоби (15%) розчин сульфату магнію по 1 столовій ложці 6-8 разів у день, а при порушенні кишкової прохідності — додатково по 30 мл вазелінової олії 2-3 рази на день). Необхідно утримуватися від призначення сильнодіючих проносних типу касторової олії, тому що вони можуть викликати бурхливу перистальтику і призвести до перфорації кишки в області кишки, що стенозує просвіток, пухлини. У теперішній час, у провідних клініках світу відмовилися від очисних клізм і напередодні операції використовують оригінальний склад розчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю. Лаваж-розчин використовую у якості волемічного проносного за 18-20 часів до операції. При цьому пацієнт самостійно приймає Зл лаваж-розчину по 200 мл з інтервалом 20-30 хвилин. Випорожнення відбувається шляхом частих дефекацій. Засіб дозволяє спорожнити не тільки товсту, але і тонку кишку. При підготуванні до радикальних операцій із приводу раку прямої кишки немає необхідності придушення життєдіяльності кишкової мікрофлори. У передопераційному періоді антибіотики призначають лише при наявності клінічних проявів перифокального запалення. Питання про вибір виду операції при РПК дуже складаний і залежить від багатьох чинників: локалізації пухлини, макро- і мікроскопічної будови, ступеню поширеності пухлинного процесу та загального стану хворого. Клініко-анатомічні дослідження показали, що для дотримання принципів радикальності операції на прямій кишці достатньо відступити від нижнього полюсу пухлини на 2-5 см, а від верхнього полюсу — на 12-15см. Отже, одним з основних чинників, що впливають на вибір засобу операції при РПК, є рівень розташування нижнього полюсу пухлини. До останнього часу в хворих на нижньоампулярний рак, незалежно від ступеню поширення пухлини, найбільше широко застосовуваним видом оперативного втручання є екстирпація, що включає видалення прямої кишки, заднього проходу.анальних сфінктерів із формуванням колостоми на передній черевній стінці.

У зв'язку з труднощами адаптації стомованих хворих до умов життя, що змінилися, на цей час розроблені нові підходи до лікування раку нижньоампулярного відділу прямої кишки, що обумовлюють вибір виду хірургічного втручання в суворій відповідності зі ступенем поширення пухлинного процесу. Зараз виконують багато видів операцій при злоякісних новоутвореннях нижньоампулярного відділу прямої кишки:

1. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (Кеню-Майлса).

2. Типова черсвно-анальна резеція прямої кишки з низведенням ободової кишки (сигмовидна, нисхідна, поперечна) до анального каналу.

3. Передня (внутрішньоочеревинна) резекція прямої кишки.

4. Обструктивна резекція прямої кишки(Гартман).

5. Евісцерація таза, промежини та ампутація прямої кишки (за Локкарт-Муммері).

Істотно простіше вирішити питання про вибір засобу оперативного втручання при локалізації пухлини в середньоампулярному відділі прямої кишки. При розташуванні пухлини на відстані 7-9 см від краю заднього проходу операцією вибору є черевно-анальна резекція з низведенням ободової в анальний канал (операція Вальдоні, Тернбола). Поширена точка зору про те, що найбільше радикальною операцією при даній локалізації раку є черевно-промежинна екстирпація навряд чи в даний час доречна як з онкологічних позицій, так і з погляду можливої наступної соціальної і трудової реабілітації. Вважається, що більш ніж у 68% хворих РПК пухлина розташовується поза зоною замикального апарату прямої кишки і, отже, існують передумови його зберігання при дотриманні принципів радикальності в переважній більшості спостережень. Протипоказанням до виконання черевно-анальної резекції прямої кишки з низведенням ободової кишки в анальний канал може бути ускладнення раку сердньоампулярного відділу перифокальним запаленням з утворенням абсцесів і поринь в області пухлини, незадовільне кровопостачання ободової кишки, кишкова непрохідність,ожиріння, цукровий діабет. Передню резекцію прямої кишки виконують при розташуванні нижнього полюсу пухлини на відстані 10 см та вище від краю заднього проходу. При цьому втручанні від нижнього краю пухлини необхідно відступити не менше ніж на 5 см, а від верхнього полюсу — на 12-15 см. Після видалення ураженого сегменту прямої і частини сигмоподібної кишки формується колоректальний анастомоз по типу кінець в кінець. При "високих" передніх резекціях звичайно формується дворядний або однорядний анастомоз нитками на а травматичній голці. При "низьких" передніх резекціях анастомоз зручніше накладати за допомогою апаратів, що зшивають. При використанні техніки подвійного прошивання (double-stapling anastamosis), що полягає в ушиванні кукси прямої кишки лінійним апаратом, а потім накладення колоректального анастомозу по типу кінець в кінець циркулярним апаратом, що зшиває- можливо достатньо легко виконати низьку передню резекцію з розташуванням анастомозу на 1-2 см вище зубцюватої лінії. Важливо підкреслити, що завжди необхідно перевірити його цілісність шляхом роздування кишки повітрям. Передня резекція протипоказана в хворих із явищами кишкової непрохідності.

У цьому випадку виконують операцію Гартмана, що полягає в ушиванні кукси прямої кишки наглухо і формуванні одностовбурової колостоми на передній черевній стінці.

Також можливо виконання черевно-анальної резекції прямої кишки, при якій ободова кишка замість низведення в анальний канал виводиться на переднюю черевну стінку у вигляді колостоми. Два останніх види операцій застосовуються винятково рідко, оскільки в даний час, поряд із питаннями радикальності, придаєтся велике значення функціональним результатам виконаних оперативних втручань у хворих РПК. Остаточний об'єм і вид оперативного втручання визначають після лапаратомії і ретельної ревізії органів черевної порожнини. Достатньо часто останнім часом для уточнення поширеності пухлинного процесу застосовують інтраопераційне ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, що по якості діагностики перевершує трансабдомінальні засоби ультрасонографії.

Як правило, використовується серединний розтин, що дозволяє оглянути усі відділи черевної порожнини і заочеревинного простору і без технічних утруднень виконати будь-який тип оперативного втручання на прямій кишці. Доведено, що під час мобілізації пухлини під впливом механічної травми відбувається дисемінація ракових клітин, а при наявності перифокального запалення і мікроорганізмів в основному лімфогенним і гематогенним шляхом. Тому варто дотримуватись правил абластики й антибластики, асептики й антисептики при виконанні названих операцій для профілактики розвитку ускладнень

Променева терапія.

В даний час проводяться численні дослідження з розробки засобів променевої терапії як самостійного методу лікування раку прямої кишки. Встановлено, що при високих дозах опромінення, що досягають 70-80 Гр, можливо домогтися регресії залозистих раків прямої кишки, діаметр яких не перевищує 3 см. Проте зберігається досить висока частота рецидиву захворювання, а також висока можливість розвитку променевих ентеритів, що вкрай погано піддаються лікуванню.

Досить високу радіочутливість мають плоскоклітинні раки анального каналу. При новоутвореннях, що займають менше півкружності заднього проходу, за допомогою цього методу вдається вилікувати до 60% таких хворих. При більш значних пухлинах повної регресії пухлини вдається досягти лише в 20% пацієнтів. Отже, променева терапія як самостійний метод лікування має в даний час досить обмежене застосування.

Швидше за все їх застосування в якості ад'ювантної терапії більш перспективно в сполученні з оперативним втручанням, оскільки хірургічний метод не призводить до поліпшення віддалених результатів і в перебігу останніх десятиліть 5-літнє виживання складає ледве більш 50%. У цілому більшість онкологів прийшло до висновку, що предопераційна променева терапія показана хворим із місцеворосповсюдженними формами раку. Оптимальна сумарна осередкова доза складає 45-50 Гр.

Хіміотерапія

Застосування ад'ювантної хіміотерапії не призводить до поліпшення результатів хірургічного лікування РПК, оскільки пухлини товстої кишки малочутливі до існуючих нині протипухлинних препаратів. Так як у хворих, що перенесли радикальні операції з приводу РПК, достатньо великий ризик утворення метахронних пухлин у відділах шлунково-кишкового тракту, що залишилися, а також у половині спостережень розвиваються місцеві рецидиви і віддалені метастази, рахується раціональним проводити регулярні обстеження 1 раз на 6 міс. Програма обстеження повинна включати: рентгенографію органів грудної порожнини, ірріго- або колоноскопію, гастроскопію й ультрасонографію печінки й органів таза. При своєчасному виявленні місцевих рецидивів або одиничних віддалених метастазів, можна почати повторне хірургічне лікування, ефективне в 20-30% спостережень. Достатньо добре піддаються лікуванню метахронні пухлині у випадку відсутності віддалених метастазів. У випадках віддалених метастазів в печінці з паліативною мстою використовують регіонарну суперселективну внутрішньоартеріальну, внутрішньопортальну трансумбілікальну хіміотерапію. Застосовують фторурацил, доксорубіцин, епірубіцин. Дія цитостатіків може бути підсиленою сінергістами, такими, як курантіл, контрікал, пірогенал, зімозан та ін.