Рентгенологічне обстеження

Найчастіше використовується, і є найважливішим на наш час-маммографія,яка виконується обов'язково в двох проекціях- прямій і боковій, для скринінгу- можливе використання косих проекцій, при необхідності доповнених звичайною методикою. Виконують маммограми на спеціальному рентгенологічному апараті-маммографі, бажано із спеціальними комп'ютерними приставками, що дозволяють деталізувати характер пухлини та дають змогу виконати прицільну біопсію. "Описувати" мамограми мають право спеціалісти, що пройшли відповідні курси і мають досвід цієї роботи. Рентгенологічний метод найбільш інформативний при доклінічному раці та при дифузних формах захворювання.

Контрастні рентгенологічні методи. За допомогою контрастування молочних протоків водорозчинними водомісткими контрастними препаратами (дуктографії) можна виявити внутрішньопротокову патологію.уточнити локалізацію останньої. Для діагностики порожнистих пухлин молочної залози (напр.. кіст), використовується (пневмоцистографія).Ця методика передбачає пункцію кісти, евакуацію її вмісту та введення в порожнину повітря з наступним рентгенологічним обстеженням за загальними правилами Пневмоцистографія дозволяє ретельно вивчити будову стінки кісти, наявність новоутворів в порожнині кісти та їх характер.

Сонографічне обстеження

Сучасним методом обстеження молочних залоз є ультразвукове їх дослідження (сонографія), який дозволяє обстежити досить велику кількість пацієнтів, фактично нешкідливий для останніх, допомагає в діагностиці утворів, які не виявляються рентгенологічно Являється методом вибору у вагітних жінок і у віці до 30 років. Під контролем УЗД можливе виконання біопсії пухлини молочної залози.

Додатковими методами обстеження на рак молочної залози можуть бути комп'ютерна томографія та застосування ядерно-магнітного резонансу. Проте вартість цих обстежень значною мірою затримують їх використання.

Останнім часом велику увагу приділяють програмам самообстеження молочних залоз. Анкетування хворих на рак молочної залози, що проводилось в багатьох європейських країнах, показало, що абсолютна більшість пухлин молочної залози були виявлені саме пацієнтками, в зв'язку з цим, необхідно звернути особливу увагу на проведення міроприємств по підвищенню санітарно-гігієнічної культури жінок.

З метою визначення наявності віддалених метастазів всім хворим проводять рентгенографію легенів, ехографію печінки та органів малого тазу і в окремих випадках остесцинтіграфію кісток (Те 99)

 

ЛІКУВАННЯ

Під час розкопок стародавнього Єгипту були отримані матеріали про перші спроби хірургічного лікування раку молочної залози (5 тис. років до нашої ери). В античному світі, в середні віки тогочасні лікарі теж неодноразово звертались до цієї проблеми. Але початок науково обгрунтованого підходу до лікування раку молочної залози пов'язують з ім'ям Холстеда. Запропонована в 1891 році операція до середини 20-го сторіччя була єдиною визнаною радикальною операцією щодо раку молочної залози, і залишається часто вживаною навіть в наш час. Ця операція передбачає моноблочне видалення молочної залози, обох грудних м'язів та клітковини з лімфовузлами підлопаткової, пахвової, підключичної груп. Другою запропонованою операцією була операція Пейті. Зменшення об'єму операції,(збереження великого грудного м'язу), при збереженні її радикальності, дало змогу скоротити кількість постмастектомічних ускладнень та період реабілітації хворих, покращити якість їх життя. Ще меншою за об'ємом тканин, що видаляються стала мастектомія за Мадденом, яка включає видалення молочної залози з підлеглою фасцією, пахвово-підлопаточно-підключичну лімфаденектомію із збереженням обох грудних м'язів. Проте, ця операція, через погіршення операційного доступу, є умовно радикальною і виконується у випадку неможливості проведення радикальної операції через важкий соматичний стан хворого. Ампутація молочної залози через відсутність регіонарної лімфаденектомії, є паліативною і виконується, як правило, по життєвим показанням, у випадку розпаду та кровотечі з пухлини молочної залози (так звана санітарна ампутація молочної залози).

Завдяки поширенню скринінгових програм, покращенню діагностичних методів та апаратури, значно скоротився процент занедбаних випадків раку молочної залози. Збільшилась кількість виявлених не інвазійних раків молочної залози. В той же час значних успіхів досягла хіміотерапія раку молочної залози. В семидесяті роки Ноllаnd доказав геометричну регресію

кількості злоякісних клітин при збільшенні відстані від пухлини. Тому з середини семи десятих почались активні дослідницькі роботи, що передбачали визначити можливість проведення радикальних органозберігаючих операцій при раку молочної залози. Першою такою операцією стала квадрантектомія, запропонована в Мілані (U.Veronesy), яка передбачає видалення пухлини молочної залози разом з 3-5 см. навколишньої молочної залози доповнене пахвово-підлопаточно-підключичною лімфаденектомією. В наш час квадрантектомія виконується при невеликих (до Тз) пухлинах, розташованих в зовнішніх квадрантах молочної залози без клінічних метастазів в лімфовузлах. В післяопераційному періоді обов'язкове проведення променевої та хіміотерапії. В 80-х роках В.РізЬег впровадив ще менш травматичних операції - лампектомії. Лампектомія передбачає видалення пухлини молочної залози, відступивши в межах 2-5 мм від пухлини, при необхідності доповнюється регіонарною лімфаденектомією і обов'язково вивчають хірургічні краї препарату Проте ще й досі чіткі критерії для виконання цих операцій існують лише в межах певної хірургічної школи, а не є універсальними.

Вибір методу лікування раку молочної залози залежить від стадії процесу, його локалізації, гормональної форми, морфологічних ознак, віку та загального стану хворої. Радикальне лікування раку молочної залози передбачає цілий комплекс діагностичних, лікувальних та адміністративних міроприємств і можливе лише в умовах спеціалізованих закладів. Результати лікування раку молочної залози в непрофільних лікувальних установах, як мінімум вдвічі гірші.

Лікування першої стадії РМЗ передбачає радикальну мастектомію, (як правило в модифікації Пейті-Дайсена). Передопераційна променева терапія великими фракціями в даний час є методом вибору. Можливе виконання квадрантектомії, при локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах молочної залози. При цій тактиці проведення післяопераційної променевої та хіміотерапії є обов'язковим. Лікувальна тактика при 2а стадії у випадку ТзІМоМо в цілому не відрізняється від такої при першій стадії.

Лікування другої А стадії (Т1М1Мо) і другої Б стадії передбачає виконання передопераційної променевої терапії великими фракціями з наступною радикальною мастектомією (в модифікації Пейті), післяопераційною променевою терапією та 5-6 адьювантними курсами хіміотерапії з інтервалами 21-28 днів.

Лікування третьої стадії молочної залози (А і Б) до недавнього часу починалось з проведення променевої терапії дрібними фракціями з наступною лікувальною хіміотерапією. Оперативне лікування в об'ємі радикальної мастектомії виконувалось лише при значній регресії пухлини. Сучасні методи все частіше передбачають проведення неоадьювантної хіміотерапії, про яку докладніше буде сказано далі.

При четвертій стадії молочної залози можливе проведення паліативної полі хіміотерапії, гормонотерапії, паліативної променевої терапії на поодинокі метастази в кістки або поодинокі метастази інших локалізацій, променевої терапії рідкими ізотопами. Хірургічне лікування четвертої стадії раку молочної залози носить симптоматичний, як правило санітарний характер.

Хіміотерапія, як окремий вид лікування раку молочної залози застосовується в 3-4 стадії процесу. При 1-2 стадії хіміотерапія є компонентом комплексного лікування. Хіміотерапія раку молочної залози може бути неоадьювантною, (або передопераційною), адьювантною (тобто післяопераційною чи профілактичною) і "лікувальною" (в занедбаних випадках). Проводиться хіміотерапія, як правило у вигляді поліхіміотерапії. Схема хіміотерапії підбирається з врахуванням органотропності препарату, індивідуальної чутливості пухлини до нього. В схему включають препарати різних груп, що впливають на різні фази клітинного циклу, з різним механізмом антимітотичної дії. Враховується також час та експресія ускладнень, які можуть виникнути під час проведення хіміотерапії. При назначенні конкретної схеми конкретній хворій враховують фактори ризику по прогресуванню хвороби, а саме:вік хворої, розміри первинної пухлини, наявність метастазів (регіонарних і віддалених), гормональний статус пухлини, експресію онкогенів та генів супресорів.

На даний час пройшли апробацію та використовується багато схем, які застосовують для лікування раку молочної залози: СМР, РАС, АС, СТР, АМ, АР, МММ, АМС, СМРАУ, УСАР та інші, назви яких формуються з перших латинських літер назви препарату (С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адріобластін, Р-фторурацил, Т-тіофосфамід, V-вінкрістін, вінбластін і т.д..

Хіміотерапією першого ряду починають зі схеми СМР в дозах циклофосфан- 200мг/м поверхні тіла в/м щоденно 8 днів, метотрексат в/в 50 мг/м в 1 та 8 добу і фторурацил 500 мг/м в ті ж строки. У хворих з підвищеним ризиком продовження хвороби застосовують більш "агресивні" схеми із обов'язковим включенням протипухлинних антибіотиків, препаратів платини, та цитостатиків рослинного походження. Останнім часом ведуться активні роботи щодо застосування таксоїдів.

Неоадьювантна хіміотерапія — новий напрямок в онкології. Використовується у вигляді системної та регіонарної (внутрішньоартеріальної селективної) хіміотерапії. На наш час ще не є загальновизнаним методом і показання та схеми її проведення різняться в залежності від онкологічної школи.

Гормонотерапія.

Оскільки РМЗ належить до гормональне залежних пухлин, гормоноте­рапія (РТ) є одним із найважливіших методів лікування. Критерієм для проведення гормонотерапії є наявність рецепторів естрогенів та прогестерону на клітинах пухлини. Ефективність ГТ естрогенпозитивних пухлин складає 50-60%, а естрогеннегативних пухлин - 5 -10%, наявність рецепторів прогестерону підвищує ефективність ГТ до 80%. ГТ поділяється на:

1. Аблятивна - хірургічна кастрація (оваріоектомія). Застосовують у хворих до менопаузи при III та IV стадіях (як правило при   лікуванні яєчникової форми РМЗ).

2. Медикаментозна ГТ передбачає застосування:

- антиестрогенів, вони зв'язуються естрогенрецепторами ракових клітин і блокують стимулюючу дію естрогенів. Найбільш відомі препарати:

тамоксіфен, зітазоніум, фарестон. Застосовують в якості ад'ювантної системної гормонотерапії у хворих в період менопаузи, при ЕК+;РК+ протягом 2-5 років

- прогестини викликають інгібіцію ФСГ- та ЛГ- синтезуючої функції гіпофізу та мають периферійну антиестрогенну дію. Як правило їх застосовують при наявності ефекту від попередньої ГТ. Препарати: депо -провера, фарлутал;

- інгібіторів ароматази (фермента, який каталізує останню стадію біосинтезу естрогенів) вони пригнічують функцію наднирників. Препарат -аміноглютетимід (ориметен), ефективний при РМЗ у 25-40% хворих, застосовують як препарат другої лінії при неефективності лікування тамоксифеном.

антагоністів гонадотропін-рилізінг факторів гіпоталамуса. Забезпечують пригнічення функції яєчників. Препарати - супрефакт (бусерелін), застосовують інтранозально; золадекс, лейпрорелін, які вводять підшкірне.

- андрогенів, після попередньої кастрації (омнадрен - 250, пролотестон);

- естрогенів, у глибокій менопаузі пригнічують синтез ФСГ (2% розчин синестролу);

- кортикостероїдів, частіше преднізолон застосовують для пригнічення АКТГ- синтезуючої функції гіпофізу, включаючи функцію наднирників (як правило в складі хіміотерапії надниркової форми РМЗ);