Классификация родовых сил, этиология и патогенез родов

Первую классификацию, основанную на клинико-физио-логическом принципе, в нашей стране еще в 1969 г. создал И. И. Яковлев (табл. 3). В дальнейшем она подвергалась усовершен­ствованию, уточнению и адаптации к клиническим условиям. В ос­нову классификации И. И. Яковлева были положены изменения то­нуса и возбудимости матки. Автор рассматривал 3 разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус. Течение родового акта зависит от того, на фоне какого

46                                                                        

Таблица 3 Формы родовых сил (по И. И. Яковлеву, 1969)

 

Характер тонуса	Характер сокращений матки	Частота, %
Гипертонус	Полный спазм мускулатуры (тетания) Частичный спазм мускулатуры в области наружно­го или внутреннего зева (в начале I периода) и ниж­него сегмента (в конце II периода)	0,05 0,40
Нормотонус	Некоординированные, асимметричные в разных отделах схватки, сменяющиеся прекращением их Ритмичные, координированные, симметричные схватки Нормальные схватки, сменяющиеся слабыми (вто­ричная слабость)	0,47 90,00 2,47
Гипотонус	Очень медленное нарастание интенсивности схва­ток (первичная слабость) Схватки, не имеющие выраженной тенденции к на­растанию (вариант первичной слабости)	1,84 4,77

тонуса матки развивается родовая деятельность. У 93 % рожениц наблюдается нормотонус матки, при этом у 90 % женщин роды про­текают с ритмичными и координированными сокращениями при отчетливой выраженности тройного нисходящего градиента, что обеспечивает хорошую продуктивность схваток и нормальное тече­ние родового акта. Около 3 % случаев родов, даже начавшихся на фоне нормального тонуса матки, по разным причинам могут прохо­дить с отклонениями от нормального течения: развивается вторич­ная слабость родовой деятельности или (реже) возникают дискоор-динированные сокращения, сменяющиеся прекращением родовой деятельности.

Примерно 1 % аномалий родовых сил проявляются на фоне ги­пертонуса матки: возникает либо полный спазм (тетания) мускула­туры, либо спазм наружного или внутреннего зева шейки или ниж­него сегмента матки.

Чаще всего (6,6 % случаев) аномалии родовой деятельности раз­виваются на фоне гипотонуса миометрия. При этом формируются два варианта первичной слабости: 1) слабые, редкие, короткие схватки, не имеющие тенденции к прогрессированию; 2) слабые, редкие, короткие схватки, имеющие незначительную тенденцию к нарастанию интенсивности.

В современном акушерстве при разработке классификации ано­малий родовой деятельности сохранился взгляд на базальный тонус

47

матки как на важный параметр оценки ее функционального состоя­ния. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фигурируют понятия «гипотоническая дисфункция мат­ки», «гипертоническая дисфункция матки».

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину па­тологического прелиминарного периода. Во время родов выделяют четыре вида аномалий родовой деятельности:

1) первичная слабость;

2) вторичная слабость (слабость потуг как ее вариант);

3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стре­мительным течением родов;

4) дискоординированная родовая деятельность.

Этиология и патогенез. Характер и течение родов определя­ются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных простагландинов и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к ро­дам формируется длительное время за счет процессов, которые про­исходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение ро­дового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функ­циональная система, которая объединяет следующие звенья: цереб­ральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники — матка с системой плод — плацента. Нарушения доминанты на отдельных уровнях, как со стороны мате­ри, так и системы плод — плацента, приводят к отклонениям от нормального течения родов, и, в первую очередь, нарушениям со­кратительной деятельности матки. Патогенез этих отклонений обус­ловлен множеством причин, но ведущую роль в возникновении ано­малий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммун­ные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятель­ность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечи-

48

вают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацен-тарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопле­ния эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодей­ствия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечи­вает каскадный синтез простагландинов Е₂ и F_2a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дез­организации структуры миоцитов, приводящие к нарушению актив­ности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указы­вает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и мета­болического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятель­ности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократи­тельный аппарат гладкомышечных клеток (рис. 1).

Рис. 1. Механизм сокращения гладкой мышцы. ЛЦМ — легкая цепь миозина, СПР — саркоплазматический ретикулум

49

Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са²⁺) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. На­копление кальция внутри клеток происходит в цистернах сарко-плазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) легких цепей миозина регулирует взаи­модействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са²⁺ способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-каль-модулин активирует легкую цепь миозинкиназы, которая самостоя­тельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществля­ется путем взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьше­нии концентрации свободного внутриклеточного кальция с инакти­вацией комплекса «кальций-кальмодулин — легкая цепь миозина», дефосфорилировании легкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мышцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в мыш­цах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лак-тата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятель­ности играет роль и ослабление функции адренергического меха­низма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических а- и р-ад-ренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утерото-ническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением ко­нечных продуктов обмена.

В настоящее время установлено, что координация сократитель­ной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беремен­ности, и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

Клинические факторы, обусловливающие возникновение анома­лий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шей-

50

ки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многопло­дием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазо­вые предлежания плода, гестоз, анемия беременных);

2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст жен­щины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, невы­нашивание беременности, операции на матке, миома, воспалитель­ные заболевания женской половой сферы);

3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэн-цефальная патология;

4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриут­робные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное
применение родостимулирующих средств, неумелое обезболивание
родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые иссле­
дования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

2.2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Клиника. Одной из частых форм аномалий сократитель­ной деятельности матки является патологический прелиминарный период, который характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном сроке беремен­ности и отсутствии биологической готовности к родам.

Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интен­сивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, про­должающимися более 6 ч. Боли могут временно исчезать, затем сно­ва возвращаться. Если женщине не оказать акушерскую помощь, то такое состояние может длиться 24—48 ч и более.

Патологический прелиминарный период нарушает психоэмо­циональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление. Появляются признаки гипок­сии плода, связанные с нарушением маточно-плацентарного крово-

51

тока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдается в 35 % родов, наступивших после патологического прелиминарного периода.

Диагностика. Патологический прелиминарный период диагно­стируют на основании:

• анамнестических данных;

• результатов наружного и внутреннего обследования;

• данных аппаратных методов обследования.

Как уже отмечалось, женщина жалуется на болезненные ощуще­ния в нижних отделах живота, в крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики ни по частоте, ни по продолжительности, ни по интенсивности. При затянувшемся пре­лиминарном периоде беременную беспокоит слабость, усталость, сонливость или раздражительность и тревожность.

Отличительными признаками у большинства женщин являются отягощенный акушерский и (или) гинекологический анамнез, пси­хологическая неподготовленность к родам, наличие экстрагени-тальных заболеваний.

При наружном акушерском обследовании у беременных опреде­ляется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сег­мента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода плохо пальпируются из-за напряжения матки. Нередко страдает сердцебиение плода.

При влагалищном исследовании можно обнаружить повышен­ный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Состояние шейки матки свидетельствует о том, что женщина не на­ходится в родах. Известно, что «незрелость» и «недостаточная зре­лость» шейки матки при патологическом прелиминарном периоде встречается довольно часто. Для определения степени зрелости шейки матки используются различные оценочные таблицы, среди которых заслуживают внимания шкала Е. X. Бишопа (табл. 4) и ме­тодика Г. Г. Хечинашвили (табл. 5).

Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы (преимущественно слабые), продолжительности (чаще короткие) и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соот­ветствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оцен­ка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения.

Лечение. Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются:

• коррекция сократительной активности матки до достижения
оптимальной биологической готовности к родам;

52

Таблица 4 Шкала степени зрелости шейки матки по Е. X. Бишопу

 

 

Признак	Баллы
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена по пе­риферии, область внутреннего зева плотная	Мягкая
Длина шейки матки, см	Более 2	1-2	Менее 1
Проходимость шееч­ного канала	Наружный зев за­крыт или пропуска­ет кончик пальца	Канал проходим до внутреннего зева	Канал проходим для одного и бо­лее пальцев за внутренний зев
Положение шейки по отношению к провод­ной оси таза	Кзади	Кзади или кпереди	По проводной оси

Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»; 3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».

Таблица 5 Степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили (1974)

 

 

Признак	Состояние шейки матки
	«Незрелая»	«Созревающая»	«Неполностью созревшая»	«Зрелая»
Консистенция шейки матки	Плотная или размягчена только по пе­риферии	Размягчена не полностью, уплотнена по ходу церви-кального ка­нала	Размягчена почти полно­стью, уплот­нена в области внутреннего зева	Размягчена полностью
Длина влага­лищной части шейки матки и цервикаль-ного канала	Влагалищная часть сохране­на, длиной до 4 см	Влагалищная часть укороче­на от 4 до 2 см; цервикальный канал длиннее на 1 см и более	Влагалищная часть укороче­на от 3 до 2 см; цервикальный канал длиннее на 1 см	Влагалищная часть укоро­чена до 2 см и менее; цер­викальный ка­нал длиннее на 0,5 см

53

Таблица 5 (оконгание)

 

 

Признак	Состояние шейки матки
	«Незрелая»	«Созревающая»	«Неполностью созревшая»	«Зрелая»
Степень про­ходимости цервикально-го канала и его форма	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	У первородя­щих проходим для 1 пальца до внутреннего зева, у повтор­нородящих — с трудом за внутренний зев, изогнут, имеется рез­кий переход на нижний сегмент	Проходим для 1 пальца за внутренний зев, изогнут, переход на нижний сег­мент не плав­ный	Свободно проходим для 1 пальца и бо­лее; не изо­гнут, плавный переход на нижний сег­мент
Состояние нижнего сег­мента матки	Не истончен и не разрыхлен, предлежащая часть через своды влага­лища опреде­ляется неот­четливо	Не истончен и не разрыхлен, предлежащая часть опреде­ляется неот- четливо	Предлежащая часть пальпи­руется доволь­но отчетливо	Отчетливо пальпируется предлежащая часть и распо­ложенные на ней ориенти­ры
Толщина сте­нок влагалищ­ной части шей­ки матки, см	2	1,5	1	0,5

• нормализация психоэмоционального состояния женщины;

• регуляция суточного ритма сна—отдыха;

• профилактика нарушений жизнедеятельности плода;

• терапия, направленная на «созревание» шейки матки.

Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологиче­ских препаратов: анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антагонистов кальция, в-адреномиметиков, нестероидных противо­воспалительных препаратов.

Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном или димедролом. Дозировки этих препаратов следующие:

• диазепам (седуксен) — 2 мл 0,5 % раствора в/м или в/в;

54

• пипольфен (дипразин) — 1—2 мл 2,5 % раствора в/м или в/в;

• димедрол — 1—2—мл 1 % раствора в/м.

Для снятия болевого синдрома можно использовать 2 % раствор промедола, который вводится в/м в количестве 1—2 мл или 5 мл баралгина в/в или в/м.

Патогенетически обосновано применение спазмолитических средств, которые не только устраняют дискоординированные сокра­щения миометрия, но и улучшают маточно-плацентарный кровоток. С этой целью назначают внутримышечные инъекции 2 % раствора но-шпы по 2 мл, или 1,5 % раствора ганглерона по 2 мл, или 2 % раствора папаверина по 2 мл.

Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезнен­ные беспорядочные сокращения матки и одновременно способст­вующим подготовке шейки матки к родам, обладают в-адреномиме-тики. Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на со­стояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что в-адреномиметики могут вызывать тахикардию, сни­жение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначе­нием антагонистов кальция (изоптин, верапамил, нифедипин). Вво­дят в-адреномиметики в/в капельно, для чего 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 250—500 мл физиологического раствора либо 5 % глюкозы. Инфузию начинают с 20 кап./мин и постепенно увеличивают до 40 кап./мин.

Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с па­тологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению в-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердеч­но-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врож­денные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства. С этой целью рекомендуются ибу-профен (400 мг) или напроксен (500 мг) перорально. Механизм дей­ствия нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ин-гибированием активности фермента циклооксигеназы, катализирую­щего образование простагландинов из арахидоновой кислоты.

Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяется простагландин Е₂ (динопростон, препи-Дил) в виде геля (0,5 мг) интрацервикально.

Благоприятным результатом лечения считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 2 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение.

55

Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушер­ским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями, гестозом или появлением при­знаков гипоксии плода служит показанием для окончания беремен­ности операцией кесарева сечения.

2.3. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8—9 % рожениц. В 80 % случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и си­лы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.

Клиника. Клинически первичная слабость родовой деятельно­сти проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначи­тельно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сгла­живанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу.

Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфици­рованию плода, его гипоксии и даже гибели.

При отсутствии лечения или при несвоевременно начатом и не­правильном лечении первичная слабость родовой деятельности мо­жет продолжиться, распространяясь на весь период раскрытия, и перейти в слабость потуг. Известно, что через 12 ч родовой деятель­ности наступает психическая и физическая усталость роженицы, по­степенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В та­ких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными.

У женщин со слабостью родовой деятельности значительно ча­ще наблюдается осложненное течение последового и раннего после­родового периодов.

56

Диагностика. При внимательном наблюдении за роженицей диагностика первичной слабости родовой деятельности не пред­ставляет особых затруднений. Она основывается на трех основных проявлениях:

1) оценка основных показателей сократительной деятельности матки;

2) замедленный темп раскрытия маточного зева;

3) отсутствие поступательного движения предлежащей части
плода.

Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус мат­ки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры сократительной деятельности матки необходимо оцени­вать в динамике на протяжении 2—3 ч.

Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной (чаще) и внутренней (реже) гистеро-графии.

При пальпаторной оценке родовой деятельности проводят хро­нометраж схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность — в секундах. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необхо­димо пальпировать эти отделы обеими руками одновременно. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента дает возможность опреде­лить интенсивность и длительность сокращений дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. Эти, казалось бы, простые тре­бования к пальпаторной оценке характера схваток не всегда точно выполняются акушерами, особенно не имеющими большого опыта работы, поэтому полученные результаты могут страдать неточно­стью и субъективизмом.

Более точные сведения можно получить на основании регистра­ции схваток с помощью гистерографии (токографии). В практиче­ском акушерстве повсеместное распространение получил метод на­ружной кардиотокографии с синхронной регистрацией сердцебие­ния плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60—90 с, т. е. в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Си­ла схваток нарастает от 25 до 40 мм рт. ст. Частота схваток опреде­ляется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2—3. Для оценки маточной активности Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г.

57

предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые опре­деляются умножением силы сокращений матки в мм рт. ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная актив­ность, постепенно увеличиваясь, равняется 90—120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале ро­дового акта он равен 8—12 мм рт. ст.

Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие ука­занных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой дея­тельности. Если при наблюдении за характером схваток, продол­жающемся в течение 2—3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весь­ма вероятным.

Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результа­ты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью сократительной деятельности матки, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожи­даемым. Известно, что в течение I периода родов различают латент­ную и активную фазы (Friedman E., 1955) (рис. 2).

Фактическое время, ч

Рис. 2. Партограмма: I — первородящие; II — повторнородящие 58

Латентной фазой считается промежуток времени от начала регу­лярных схваток до появления структурных изменений в шейке мат­ки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4—0,5 см/ч, у повторно­родящих — 0,6—0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы со­ставляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих — 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и рас­крытие маточного зева замедляется (менее 1—1,2 см/ч). При влага­лищном исследовании во время схватки края маточного зева не рас­тягиваются силой схватки.

Еще одним симптомом, указывающим на слабость схваток, яв­ляется факт длительного стояния предлежащей части плода над входом в малый таз.

Обязательным диагностическим мероприятием в подобной си­туации является тщательная и точная оценка состояния плода, ко­торая служит не для подтверждения или исключения диагноза сла­бости сократительной деятельности матки, а для выбора адекватно­го метода дальнейшего ведения родов.

Лечение. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зави­сит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей аку­шерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности ро­дового акта.

Возможны 3 варианта оказания помощи роженицам с первичной гипотонической дисфункцией матки.

1-й вариант. У ряда женщин сразу после подтверждения диагно­за вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу ке­сарева сечения. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцом на матке, Рубцовыми изменениями шейки матки, крупным плодом, тазовым предлежанием плода. Учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Частым осложнением, тре­бующим оперативного родоразрешения, является гипоксия плода.

2-й вариант. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена, роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток.

В состав лечебных мероприятий входят:

• амниотомия;

• назначение комплекса средств, усиливающих действие эндо­генных и экзогенных утеротоников;

59

• введение препаратов, непосредственно увеличивающих интен­сивность схваток;

• применение спазмолитиков;

• профилактика гипоксии плода.

Показаниями для амниотомии служат неполноценность плодного пузыря (плоский) или многоводие. Условием для данной манипуля­ции является раскрытие маточного зева на 3—4 см. Уже одно это простое вмешательство может способствовать выработке эндогенных простагландинов и усилению родовой деятельности.

Благоприятный фон для действия утеротонических средств мож­но создать с помощью препаратов, комплексный эффект которых проявляется в следующем:

• повышение энергетического баланса миоцитов;

• оптимизация метаболических процессов в миометрии;

• улучшение кровообращения в системе матка—плацента—плод;

• антигипоксическое действие.

В этом плане давно и хорошо себя зарекомендовал так называемый «глюкозо-кальциево-витаминный комплекс». В его состав входят:

• 200—400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскор­биновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола (в/в капельно);

• 10 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция (в/в);

• 1 мл 5 % раствора витамина В₁ и 1 мл 5 % раствора витамина В₆ (в/м в разных шприцах).

Кроме указанных средств, в распоряжении врача имеются дру­гие препараты сходного действия: АТФ 2 мл 1 % раствора (в/м), ри­боксин 10 мл 2 % раствора (в/в), актовегин 10 мл (в/в).

У некоторых рожениц применение указанных средств способст­вует усилению сократительной активности матки. Однако в боль­шинстве случаев приходится прибегать к родостимуляции. В совре­менном акушерстве с этой целью используют простагландины и ок-ситоцин.

В латентную фазу отдают предпочтение простагландину (ПГ) Е₂ (динопростон, простенон, простин Е₂), в активную фазу при раскры­тии зева 4 см и более — простагландину (ПГ) F_2a (динопрост, энза-прост, простин F_2а). Окситоцин может быть использован в конце пе­риода раскрытия, как правило, в сочетании с простагландином.

При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать ПГ Е₂ (Айламазян Э. К., 1992; Кузьминых Т. У., 1999; Сидорова И. С, Макаров И. О., Ореш­никова Т. 3. [и др.], 2000). ПГ Е₂ повышает маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновре­менно обеспечивая достаточное расслабление миометрия. Особенно

60

выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГ Е₂ сохраняет на должном уровне маточ-но-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оказывает благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость.

ПГ Е₂ (динопростон, простенон, простин Е₂) вводят в/в капель-но, для чего ампулу препарата, содержащую 1 мг активного вещест­ва, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии — 0,25 мкг/мин. При полу­чении адекватной контрактильной активности матки инфузию про­должают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует до­биваться резкого усиления схваток, необходимо подражать нор­мальному течению родового акта, но если требуется, дозу препарата можно увеличить до 1—2 мкг/мин.

Однако следует помнить, что при повышенной чувствительности к препарату или при его передозировке возможны различные по­бочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, повышение температуры тела, эритема в месте введения. Самыми серьезными осложнениями, требующими немедленного прекраще­ния инфузии, являются гиперстимуляция миометрия и гипоксия плода. Если прекращение вливания ПГ Е₂ не снимает чрезмерных сокращений, то необходимо незамедлительно переходить к внутри­венному введению р-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент, гинипрал).

Показания к назначению (i-адреномиметиков на фоне внутри­венного введения простагландинов:

• чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80—100 мм рт. ст.);

• появление схваток дискоординированного характера;

• повышение базального тонуса (выше 12 мм рт. ст.);

• возникновение так называемых «окситоциновых» комплексов маточных сокращений;

• увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин);

• сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных со­кращений;

• нарушение жизнедеятельности плода.

После снятия гипердинамической активности матки при удовле­творительном состоянии плода инфузию ПГ Е₂ продолжают, снизив скорость введения вдвое. Гипертонус матки, не поддающийся кор­рекции, требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения.

61

Возможна и такая ситуация: если к концу I периода или в перио­де изгнания появится тенденция к ослаблению схваток или потуг, то к раствору ПГ Е₂ можно добавить окситоцин из расчета 0,5 мл (2,5 ЕД) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Предварительно еще раз следует убедиться в отсутст­вии диспропорции между размерами головки плода и таза матери.

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагности­рована при раскрытии маточного зева на 4 см и более, целесообраз­но использовать простагландин F_2a (динопрост, энзапрост, про-стин F_2a).

Простагландин F_2a оказывает более сильное утеротоническое действие в активную фазу I периода родов. Одну ампулу, содержа­щую 5 мг препарата, разводят в 500 мл изотонического раствора на­трия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный кон­троль за характером схваток и сердцебиением плода. При недоста­точном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, ибо передозировка ПГ F_2a может привести к чрезмер­ной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки. Терапия данного осложнения такая же, как при использовании ПГ Е₂: прекращение инфузии препарата, введение в-адреномимети-ка и спазмолитика, лечение дистресса плода. К дальнейшему веде­нию родов подходят индивидуально:

• после снятия чрезмерной активности матки при благополуч­ном состоянии плода инфузию простагландина F_2a (ПГ F_2a) возоб­новляют, уменьшив дозировку вдвое, в некоторых случаях парал­лельно осуществляют капельное введение р-адреномиметиков;

• если не удается ликвидировать чрезмерную активность мио­метрия и (или) гипоксию плода, то приступают к срочной операции кесарева сечения.

Следует помнить, что ПГ F_2a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе при гестозе. При бронхиальной астме его применяют с осторожностью.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при рас­крытии маточного зева на 3—4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Вве­дение начинают с частотой 20 кап./мин — 60 мл/ч (1 мл = = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии (3-адреномиметика

62

приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введе­ния окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью пре­дотвращения влияния в-адреномиметика на контракцию миомет-рия в 111 и раннем послеродовом периодах инфузия в-адреномиме-тика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окси­тоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Использование введения окситоцина в/в методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии в-адре-номиметика позволяет приблизить параметры сократительной дея­тельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода.

Эффективность лечения слабости родовой деятельности возрас­тает при включении в его комплекс спазмолитических средств, на­пример, но-шпы, ганглерона, папаверина. Введение спазмолитиков необходимо повторять каждые 3—4 ч. Не следует забывать об обез­боливании схваток, для чего можно использовать инъекции барал-гина в количестве 5 мл или 1—2 мл 2 % раствора промедола.

В процессе лечения слабости родовой деятельности необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода путем внутривенного капельного введения 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола.

Контроль за динамикой родовой деятельности и состоянием плода должен осуществляться под постоянным кардиотокомонито-рингом: только при благоприятных показателях роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. Если че­рез 3—4 ч от начала применения утеротонических средств не проис­ходит надлежащего усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то продолжать стимуляцию нецелесооб­разно и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

3-й вариант. Возможна такая акушерская ситуация: первичная слабость родовой деятельности матки констатирована у женщины с жалобами на усталость и сонливость в связи с бессонной ночью. Данные обследования исключают возможность окончания родов в ближайшие 2—3 ч. В подобных случаях невозможно ожидать эф­фекта от стимулирующей терапии, поэтому правильнее предоста­вить роженице кратковременный сон—отдых, который не должен продолжаться более 2—2,5 ч. Предварительно проводят углублен-

63

ное обследование состояния плода, роженице создают энергетиче­ский фон и вводят спазмолитики (но-шпа, ганглерон, галидор или папаверин). Для достижения короткого сна обычно достаточно вос­пользоваться промедолом в сочетании с препаратами седативного действия: 1—2 мл 2 % промедола с 2 мл 0,5 % седуксена, 1—2 мл 2,5 % пипольфена или 1 мл 1 % димедрола в/в.

После пробуждения создается «глюкозо-витамино-кальциевый фон». Если плодный пузырь цел, его вскрывают. Нередко после это­го хорошая родовая деятельность восстанавливается спонтанно, что подтверждается данными аппаратных методов обследования. Если в течение ближайшего часа усиления схваток не происходит, то при­ступают к родостимуляции.

Сочетание слабости родовой деятельности с преждевременным или ранним излитием околоплодных вод ограничивает время пре­доставления отдыха роженице, так как риск интранатального инфи­цирования плода и тяжелой инфекции у матери возрастает парал­лельно увеличению безводного промежутка. Желательно, чтобы максимальный безводный промежуток до родоразрешения не пре­вышал 12 ч.