этап: постановка проблем пациента.

Введение.

История болезни является информацией о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни, социокультурной роли и ментальных и эмоциональных реакциях на заболевание. История болезни записывается в процессе интервью, и она является первым шагом в выработке оценки состояния здоровья пациента. Цель состоит в том, чтобы идентифицировать особенности нормального состояния и периода болезни, факторы риска для физических и поведенческих медицинских проблем, отклонения от нормы и доступные средства для адаптации (Perry, 1982).

 

Этапы сестринского процесса, отраженные в сестринской истории

                          стационарного больного:

Этап включает в себя сбор информации о пациенте.

 Информационные данные должны быть описательными, точными и полными и не должны содержать спорных утверждений. Сбор неточной, неполной или несоответствующей информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании и, как следствие, неточному, неполному и несоответствующему уходу за пациентом.

 При обследовании пациента медсестра получает два вида информации – субъективную и объективную.

 Субъективная информация – это ощущения самого пациента относительно проблемы его здоровья.

 Объективные данные медсестра получает при общем осмотре, обследовании всех систем организма и при анализе результатов дополнительных методов обследования.

 После сбора и проверки всех данных о пациенте медсестра объединяет данные в группы.., используя системно-функциональное разделение. Проверка, сортировка и группирование являются предварительными этапами для выявления нарушенных потребностей организма и проблем пациента.

этап: постановка проблем пациента.

 После завершения обследования пациента, медсестра переходит к постановке проблем пациента. Цель этого этапа – проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкиваются пациент и его семья, а также определить направление сестринского ухода. Постановка проблем – это кульминация диагностического процесса. Настоящие проблемы пациента, выявленные медицинской сестрой должны учитывать физические, интеллектуальные, эмоциональные, социальные и духовные факторы.

После выявления проблем пациента медицинская сестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому осуществляются сестринские вмешательства, когда у пациента несколько проблем.

 

 Примеры приоритетных проблем:

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Синдром дыхательной недостаточности

3. Болевой синдром на фоне …

4. Синдром бронхоспазма

5. Сухой кашель и др.

 

Иерархия потребностей, представленная Масловым, также используется при установлении приоритетов. Основные психосоциальные потребности стоят выше по сравнению с нуждами безопасности, поэтому при наличии экстренных физических потребностей, приоритет не может быть отдан психологическим проблемам пациента.

Но при отсутствии экстренных ситуаций, психологическая проблема также может стать приоритетной.

Потенциальные проблемы – это проблемы, которые могут возникнуть у пациента  в результате неэффективного ухода за пациентом.

3 этап: постановка целей сестринских вмешательств (определение желаемых результатов)

Определение целей – это деятельность, которая подразумевает участие пациента и семьи.

 Каждая цель в обязательном порядке включает 3 компонента:

1) исполнение: действие, глагол

2) критерий: дата, время, расстояние

3) условие.

 Существует два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочными целями являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно меньше, чем за неделю. Краткосрочные цели являются направлением для срочного сестринского ухода, так как при существующей системе здравоохранения существенно сократились сроки пребывания в стационаре.

 

Примеры краткосрочных целей:

1) Приступ стенокардии купируется за несколько минут, к выписке на фоне проводимой антиишемической терапии приступы стенокардии возникать не будут.

2) Приступ удушья купируется в течение часа, к моменту выписки на фоне проводимого лечения приступы удушья беспокоить не будут.

3) Облегчить состояние пациента во второй период лихорадки, к моменту выписки на фоне проведенной терапии температура тела нормализуется.

4) Болевой синдром (на фоне хронического гастрита) на фоне проводимой терапии уменьшится в течение нескольких дней, к моменту выписки боль беспокоить не будет.

 

 Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный период времени, обычно в течение недель и месяцев. Эти цели направлены на предотвращение, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье.

Примеры долгосрочных целей:

1) Обучить пациента здоровье сберегающему поведению при данном заболевании.

2) Обучить пациента поддерживать свое состояние после выписки из стационара (дневного, на дому) на достигнутом уровне.

3) Стимулировать у пациента приверженность к лечению и здоровому образу жизни после стационарного лечения.

4) Обучить навыкам здоровье сберегающего поведения, что приведет к сохранению и укреплению здоровья.

5) Адаптировать пациента и родственников к образу жизни при данном хроническом заболевании, чтобы улучшить качество жизни пациента.

6) Пациент и его родственники продемонстрируют достаточные знания о заболевании и образе жизни с ним.

7) Обучить пациента профилактике данного заболевания.

8) Обучить пациента поддержанию стабильного состояния.

9) Закрепить у пациента мотивацию к здоровье сберегающему поведению.

10)  Достигнуть у пациента достаточных знаний о состоянии своего здоровья и о способах его поддержания.

11)  Помочь пациенту и членам его семьи адаптироваться к изменениям, происходящим из-за заболевания.

 

4 этап СП – формулирование плана сестринского вмешательства.

 Вмешательства по уходу за больным выбираются из пяти методов, включающих: помощь в выполнении жизненных потребностей, заботу для достижения терапевтических целей для больного; уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания больных; советы и обучение; наблюдение и оценка работы других членов персонала.

 

Приоритетная проблема пациента____________________________________________

Краткосрочная цель:________ _______________________________________________

 

План сестринского вмешательства по реализации краткосрочной цели	Мотивация и указание вида сестринских вмешательств
1. Оказать помощь и осуществить уход при неотложном состоянии, требующем вмешательства в первые часы-сутки	По нозологии.
2. Рассказать больному о распорядке дня в отделении и назначенном ему режиме, при необходимости, придать больному удобное и облегчающее его состояние положение в постели.
3. Создать пациенту психологический и физический покой (микроклимат) – по состоянию.
4. Рассказать пациенту и его родственникам о назначенной диете и передачах из дома.
5. Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача (написать алгоритмы подготовки пациента к обследованиям)
6. Подготовить пациента к консультации специалистов (перечислить)
7. По назначению врача проводить лечение пациента (перечислить препараты из листа назначений с указанием дозы, способа и особенностей введения)
8. Подготовить инструменты для плевральной пункции, лапароцентеза, ассистировать врачу при манипуляциях.
9. По нозологии: уметь определять группу крови, оформить акт гемотрансфузии.
10. Обучить пациента правилам приема лекарственных средств, информировать о принимаемых лекарствах, их действии, побочных эффектах (на доступном для больного уровне). Контроль за приемом лекарственных средств.
11. Учет и хранение наркотиков (по нозологии)
12. Обучить больного и родственников необходимым манипуляциям (по нозологии): измерению АД, подсчету пульса, ЧД, измерению суточного диуреза, постановке клизмы, пользованию карманным ингалятором и т.д.
13. Контроль за общим состоянием, АД, пульсом, ЧД, диурезом, стулом, весом (по заболеванию).
14. При ухудшении состояния (развитии осложнения) вызвать врача и выполнять его назначения.
15. Измерение температуры тела, регистрация ее в температурном листе, дезинфекция термометров (процент растворов по приказу)
16. Обеспечить уход за пациентом при лихорадке (алгоритмы ухода в три периода)
17. При необходимости обеспечить уход, как за тяжелобольным.
18. Обеспечить уход за (при) - по нозологии: катетером, повязками, рвоте, поносе, кровотечении, одышке, недержании мочи и кала, болях разной локализации и т.д.
19. При необходимости – проводить искусственное питание, кормление больного.
20. Осуществлять контроль за СЭР: проветривание, уборка, кварцевание, дезинфекция предметов ухода.
21. Обучить больного кашлевому режиму, контроль за проведением больным дренаж-положения.
22. По показаниям – оксигенотерапия.

 

Долгосрочная цель:_____________________________________________________

 

План сестринского вмешательства по реализации долгосрочной цели	Мотивация и указание вида сестринских вмешательств
1. Провести беседы с пациентом и родственниками о причинах заболевания, факторах риска, течении болезни, ее профилактике и т.д.
2. Обучить пациента особенностям соблюдения диеты в домашних условиях (подробно)
3. Обучить пациента режиму дня после выписки (подробно)
4. Обучить пациента приему лекарственных средств, дать информацию о побочных эффектах.
5. Обучить пациента оказанию доврачебной помощи при ухудшении (обострении) – подробно.
6. Обучить пациента необходимым манипуляциям (перечислить)
7. Рекомендовать наблюдение у врача (указать цель явок, их частоту) – по нозологии.
8. Рекомендовать мероприятия по борьбе (модификации) с факторами риска: курение, ожирение, стрессы и т.д.
9. Беседы с родственниками о создании щадящего микроклимата.
10. Обучить ведению дневника самоконтроля при БА, СН, СД, АГ и т.д.
11. Ознакомить с литературой по заболеванию.
12. Обучить фитотерапии и т.д.

 

                              

5 этап – оценка результатов (написание эпикриза)

Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты с ожидаемыми. В процессе наблюдения она заносит эти результаты в дневник сестринского наблюдения.

 Сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка целей показывает, была ли достигнута цель. Сестра сопоставляет состояние пациента или физиологическую реакцию с желаемым поведением или реакцией, обозначаемыми в целях. Первоначальное обследование пациента дает основную информацию для определения наличия желаемых перемен. После того как действия были проведены, медсестра переоценивает состояние пациента и заносит результаты своей работы в эпикриз.

 

Используемая литература:

1. Сестринское дело, Москва, 1994, ВУНМЦ по непрерывному и фармацевтическому образованию., Мальцева Н.С., Чернявский В.Е.
2. Философия сестринского дела. Сестринский процесс. Руководство для преподавателей и студентов медицинских колледжей., 1994. Смоленский медицинский колледж.