Принципы биомедицинской этики

1. Принцип «не навреди».

2. Принцип «делай благо».

3. Принцип уважения автономии пациента.

4. Принцип справедливости.

5. Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга.

Принципы биомедицинской этики формулируют наиболее общие постулаты взаимоотношений медицинского работника и пациента.

Принцип «не навреди» связывают с именем Гиппократа (460 – 377 гг до н.э.). В его работах: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и других, впервые были последовательно изложены моральные основы врачевания. Обязательства перед учителями, коллегами, учениками, проявление уважения и гарантии оказания помощи любому страждущему, непричинение вреда, неприятие эвтаназии, отрицательное отношение к абортам, всемерная забота о пользе больного, сохранение врачебной тайны. Среди перечисленных основополагающим считается принцип «не навреди» – исходная этическая позиция отношения медицинского работника и пациента. Как утверждал Гиппократ в «Клятве»: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Современная биоэтика лишь слегка модифицировала этот принцип.

Различают следующие формы вреда:

– вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

– вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

– вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями.

В этих случаях медицинский работник несет не только моральную, но и, в первую очередь, уголовную ответственность (см. статью 124 «Уголовного Кодекса РФ»).

– вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Такой вред может быть вызван несколькими причинами:

1)Если лечение включает болезненные или неприятные процедуры, причиняет физические страдания.

2)Если при информировании пациента о состоянии его здоровья, диагнозе и прогнозе заболевания врач утаил часть информации или обманул пациента. В этом случае введенный в заблуждение пациент может причинить вред и себе, и окружающим. Кроме того, обман свидетельствует о неуважении врачом своего пациента. С другой стороны, правдивая информация, данная без необходимой подготовки, без учета состояния пациента может причинить ему не меньший вред.

3)Если медицинский работник раскрывает информацию о пациенте третьим лицам, то он может нанести ему и моральный, и материальный ущерб.

4)Само обращение к врачу может повлечь финансовые расходы, потерю времени, ограничение свободы для пациента.

5)Если вред вызван дефицитом лекарственных средств, недостатком необходимой аппаратуры, приборов, технических устройств.

Таким образом, принцип ненанесения вреда можно сформулировать так: медицинский работник в ходе общения с пациентом не должен причинять ему ни моральный, ни физический вред. Если вред объективно неизбежен, он должен быть по возможности минимальным. Необходимо, чтобы ожидаемое в результате медицинского вмешательства благо превышало причиняемый вред.

Принцип «Делай благо». Личности рассматриваются в этическом ракурсе не только с точки зрения уважения их решений и защиты их от вреда, но также и в том, что предпринимаются усилия для защиты их здоровья. Такое отношение согласуется с принципом благодеяния. Термин «благодеяние» часто понимают как добрые дела или милосердие, что выходит далеко за рамки жесткого обязательства. В данном документе «благодеяние» понимается в более строгом значении – как обязательство. В этом смысле было сформулировано два общих правила в качестве дополнительного выражения направленного на благо действия: (1) не причиняй вреда и (2) сделай максимальным возможную пользу и сведи к минимуму возможный вред.

Принцип биомедицинской этики «делай благо» сложился в Средние века, наиболее последовательным ее выразителем считают Парацельса (1493 – 1541). Он подчеркивал глубину духовного общения врача и пациента, настаивал на необходимости познания психических особенностей личности больного и использования этих знаний в лечении. Он понимал целебность самого общения пациента с врачом, обусловленную стремлением врача творить добро больному человеку. Основной принцип биоэтики, восходящий к этическому учению Парацельса, звучит как «делай благо».

Отметим: в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается не столь категорически обязывающей: здесь врач выступает скорее как представитель гильдии или цеха – корпорации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хочет и может обратиться к нему за помощью. Его социальная роль в отношениях с ними – это роль «благодетеля» в буквальном значении слова, то есть того, кто делает благо.

В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и, разумеется, к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. Основанием таких обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование (а сегодня оно если не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества) и те привилегии, которые общество дает этой профессии, или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследования. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной.

Таким образом, принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и исправлению, но если эти действия не влекут существенного риска, затрат или потерь для оказывающего помощь. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен медицинским работником, а, вообще говоря, любой вред, который он в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы – обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – не только вылечить больного, но и предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, если есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже – в случае паллиативной медицины – облегчить боли и страдания умирающего.

Принцип уважения автономии пациента, в отличие от принципа «не навреди» и «делай благо», входит в биоэтику лишь в последние десятилетия. Он связан с изменением взаимоотношений врача и пациента, с осознанием, что представление о благе могут не совпадать у врача и пациента, или у врача и родственников пациента. Безусловная и исключительная компетентность врача в определении этого блага ставится под сомнение. Более того, выбор пациента, если он расходится с позицией медицинского работника, должен быть определяющим.

Предполагается, что решение относительно своего собственного здоровья может принять автономная личность. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если оно осуществляется:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Личность не является автономной, если она не была свободна в принятии решения, и, следовательно, не несет ответственности за свои поступки. Автономной личностью не считается ребенок до 14 лет, пациент, признанный судом недееспособным, тот, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или личность, сделавшая выбор под давлением, недобровольно.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным – он действует лишь по факту. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них.

Принцип справедливости выражен в словах Гиппократа о том, что «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах». Но что же такое справедливость?

Так Аристотель сформулировал известный критерий справедливости: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Это формальный критерий, т.к. он не дает возможности выявить условия равенства, а именно в каком отношении сравниваемые объекты (или людей) следует рассматривать как равные. В реальных жизненных ситуациях справедливыми признаются только те действия или намерения, которые учитывают различные критерии справедливости. Применительно к медицинской практике также выделяются различные критерии, позволяющие определить справедливость или несправедливость чего-либо.

Прежде всего, выделяется критерии социальной справедливости, но при ближайшем рассмотрении выясняется, что его не только не достаточно, но и появляется необходимость в определении критериев самого понятия социальной справедливости. В социальном плане понятие справедливости рассматривается в связи с социальным равенством. В Новое время в восточных этических системах понятие «справедливости» было лишено смысла социального равенства и понималось не как способ уравнять шансы членов общества, а как «воздаяние должного».

Еще один аспект справедливости − выяснение критерия потребности. Потребности у всех разные, причем потребности человека необходимо различать (жизненно необходимые и не столь важные, возможно даже неразумные). Жизненно необходимой является потребность пациента в пище, в отличие от потребности смотреть телевизор. Другой случай − наличие ограниченного количества лекарства или дорогостоящего оборудования необходимого для нескольких пациентов ставит проблему меры потребности, т.е. у кого из пациентов в данный момент выше потребность в получении лекарства.

Еще один критерий, который может помочь врачу в решении сложной дилеммы состоит в определении заслуг того или иного больного.

В условиях современной рыночной экономики немалую роль играет еще один критерий − возможность пациента заплатить за медицинские услуги.

В реальной жизни ни один из критериев не может считаться единственно правильным и абсолютным. Хотя в той или иной ситуации может играть определяющую роль и влиять на решение медицинского работника. Причем, чем больше критериев стремится учесть врач, тем более обоснованным будет его выбор. Но если принцип справедливости вступает в противоречие с принципом «не навреди», но врач должен, исходя из медицинских показаний, оказать помощь тому, кто в ней остро нуждается, а не обладает большими заслугами или материальными средствами.

Сформулируем принцип справедливости в общем виде так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния.

Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга. В начале 40-х гг. XX вв. в специальную медицинскую литературу и медицинскую практику проф. Н. Н. Петровым введен термин «медицинская деонтология». Он использовал этот термин для обозначения сферы врачебной этики, которая после 1917г. была «отменена» за логическую и историческую связь с религиозной культурой.

Медицинская деонтология (dentos − должное, logos − учение) − это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделяет следующие правила:

- «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;

- «делай и советуй больному делать только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»;

- «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;

- «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но всякого душевного волнения больного».

Заметим, что с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».

А.Я. Иванюшкин дает определение деонтологии как проекции понятий врачебной этики на ту или иную ситуацию медицинской практики. Не случайно, что медицинская деонтология дифференцируется соответственно специальностям в медицине: деонтология в хирургии, стоматологии, в психиатрии, деонтология средних медицинских работников и т. д. Отечественные издание по медицинской деонтологии 60-80 гг. охватили практически все области медицины. Например, в изданной в 1977г. книге «Проблемы медицинской деонтологии» представлено 90 статей, касающихся деонтологических аспектов различных клинических дисциплин и узкопрофильных специальностей.

Тема 4