Глава 5. Физическое развитие

5.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Состояние физического развития имеет важное значение для оценки здоровья населения. Изучение физического развития, несмотря на видимую простоту, представляет собой весьма сложный процесс, поскольку требует решения нескольких взаимосвязанных задач: во-первых, оценки состояния физического развития индивидуума на момент обследования и в динамике, во-вторых, оценки физического развития группы населения на данный момент времени и в динамике.

В практическом здравоохранении преобладает задача определения физического развития индивидуума на момент обследования. В данном случае правомерно говорить о физическом здоровье.

Физическое здоровье - это комплексный показатель жизнедеятельности индивидуума, характеризующийся таким уровнем адаптационных возможностей организма, при которых обеспечивается сохранение основных параметров его гомеостаза в условиях воздействия факторов окружающей среды.

Однако без сводной характеристики физического развития отдельных групп населения нельзя разработать его стандарты, дать обоснованную индивидуальную оценку физического развития входящих в эти группы людей. В то же время без данных об отдельных индивидуумах нельзя получить сводные типичные величины, характеризующие отдельную группу населения. Оценка состояния физического развития человека на момент осмотра имеет важное клиническое значение, однако динамика процессов роста и развития не менее, а порой и более важна для врача. При изучении общественного здоровья обычно используют оценку физического развития определенной группы населения как на момент обследования, так и в динамике.

Существует много определений понятия «физическое развитие», каждое из которых имеет свое практическое значение и определяется теми задачами, которые ставят перед собой авторы. Приведем некоторые их них.

Физическое развитие - это:

— процесс изменения, а также совокупность морфологических и функциональных свойств организма;

— совокупность функциональных и морфологических характеристик организма человека, которые определяют запас его жизненных сил и являются следствием формирования генои фенотипа конкретной популяции под воздействием факторов природной и социальной среды;

— закономерный биологический процесс становления и изменения морфологических и функциональных свойств организма в продолжении индивидуальной жизни, совершенствующийся под влиянием физического воспитания;

— комплекс морфофункциональных показателей, которые тесно связаны с физической работоспособностью и уровнем биологического состояния индивидуума в данный конкретный момент времени;

— комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу, плотность, форму тела, его структурно-механические качества и выражающихся запасом его физических сил;

— совокупность признаков, характеризующих состояние организма на разных возрастных этапах;

— динамический процесс изменения размеров тела, его пропорций, телосложения, мышечной силы и работоспособности.

Обобщая вышесказанное, можно дать следующее определение физического развития, наиболее подходящее для дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение».

Физическое развитие - комплексный показатель, характеризующий состояние здоровья как индивидуума, так и группы людей в различные возрастные периоды их жизни, включающий совокупность антропоскопических, антропометрических и антропофизиометрических характеристик, динамично изменяющийся в соответствии с биологическими закономерностями и под воздействием факторов внешней среды.

Основными задачами изучения физического развития населения являются:

— наблюдение за состоянием и изменениями в физическом развитии различных групп населения;

— углубленное изучение возрастно-половых закономерностей физического развития в связи с особенностями условий и образа жизни;

— разработка возрастно-половых оценочных стандартов физического развития различных групп населения в разных климатических зонах и экономических районах.

5.2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Физическое развитие человека сложно и многообразно. Оно включает такой обширный комплекс различных признаков, что исчерпывающая их характеристика едва ли возможна. Поэтому из всего разнообразия признаков физического развития приходится выбирать некоторый минимум важнейших признаков, по возможности поддающихся количественному объективному учету. Для их изучения исполюзуют три основных метода:

1) антропоскопия (описание тела в целом и отдельных его частей);

2) антропометрия (измерение размеров тела и отдельных его частей);

3) антропофизиометрия (определение физиологического состояния, функциональных возможностей организма).

Антропоскопия основывается на визуальном осмотре человека. Оценивают тип телосложения, состояние кожных покровов, степень развития мускулатуры, отложений жира, состояние опорно-двигательного аппарата, развитость вторичных половых признаков и др. Состояние опорно-двигательного аппарата визуально оценивают по ширине плеч, осанке, массивности. Степень полового созревания обычно определяют по шкале J.M. Tanner, позволяющей оценить степень развития вторичных половых признаков: оволосение лобка и подмышечных впадин, развитие молочных желез и состояние менструальной функции у девочек.

Антропометрию проводят с помощью специальных инструментов: антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, различных циркулей и др. Антропометрия включает в себя соматометрию (измерение размеров тела и его частей), остеометрию (измерение размеров скелета и его частей) и краниометрию (измерение размеров черепа). Различают основные и дополнительные антропометрические показатели. К основным показателям относят рост, массу, площадь поверхности, объем тела, длину окружности грудной клетки (при максимальном вдохе, паузе и максимальном выдохе). К дополнительным антропометрическим показателям относят рост сидя, длину окружности шеи, живота, талии, бедра и голени, размер плеча, сагиттальный и фронтальный размеры грудной клетки, длину рук, массу подкожного жира и др.

Антропофизиометрию проводят с использованием специальных приборов (динамометры, угломеры, велоэргометры, спирографы и др.) и специальных методов (проведение функциональных проб и т.п.). Оценивают по целому ряду показателей, характеризующих силу кисти, становую силу, жизненную емкость легких, физическую работоспособность человека и др. К антропофизиометрии относится фетометрия - измерение размеров плода, которое проводится с помощью ультразвуковых исследований (УЗИ). К фетометрическим показателям, определяемым с помощью УЗИ, обычно относят бипариентальный, лобно-затылочный размеры головы, длину бедра (длину бедренной кости), плеча, диаметр грудной клетки и живота, окружность живота и головы, размеры сердца и мозжечка.

При измерении параметров физического развития для получения точных результатов необходимо соблюдать ряд стандартных условий. Измерения следует проводить в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, использовании унифицированной методики и техники измерения.

В практическом здравоохранении обычно ограничиваются лишь антропоскопией и определением отдельных антропометрических показателей: массы, длины тела, окружности грудной клетки и головы. Это связано с рядом причин. Во-первых, эти исследования проще всего провести, что немаловажно в условиях ограниченного времени, выделяемого для осмотра, во-вторых, не исчерпывая всех характеристик физического развития, эти признаки отражают ряд его существенных сторон и в сочетании с другими данными о состоянии здоровья имеют важное практическое значение для интегральной оценки состояния здоровья индивидуума и группы людей.

Оценка физического развития в любом возрасте производится путем сравнения антропометрических данных со средними региональными величинами (стандартами) для соответствующего возраста и пола. Данные антропометрических измерений обрабатываются с использованием различных методов вариационной статистики. Приведем некоторые из них.

Метод сигмальных отклонений. Это весьма простой метод примерной оценки отдельных антропометрических показателей, в основе которого лежат антропометрические стандарты. Антропометрические стандарты - средние значения признаков физического развития, полученные при обследовании репрезентативной выборки населения, однородной по возрастно-половому и социальному составу. При использовании данного метода для каждого признака вычисляют среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратическое отклонение (а), которое определяет границы однородной группы (нормы). Для оценки определяется отличие показателей обследуемого от аналогичных стандартных. При этом оценка проводится следующим образом:

— М ± 1а - средние данные;

— М от +1а до +2а - данные выше средних;

— М от +2а до +3а - высокие данные;

— М от +3а и более - очень высокие данные;

— М от -2а до -1а - данные ниже среднего;

— М от -3а до -2а - низкие данные;

— М менее -3а - очень низкие данные.

Процентильный метод. Более точным методом оценки физического развития является процентильный метод, который исключает необходимость математических расчетов. В основе этого метода лежит использование процентильных таблиц, которые составляются следующим образом: антропометрические данные 100 человек (100%) одного возраста выстраивают в порядке возрастания. Затем показатели 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97% обследуемых вносят в таблицы, в которых сохраняют вышеуказанную нумерацию (или процент, или перцентиль, или процентиль). Если полученные результаты соответствуют 25-75 процентилю, то рассматриваемый параметр соответствует среднему возрастному уровню развития. Если же показатель соответствует 10 процентилю, это говорит о развитии ниже среднего, а если 3 - о низком развитии. Если показатель входит в пределы 90 процентиля, развитие оценивают выше среднего, а если в 97 - как высокое. Процентильные таблицы широко применяются за рубежом с конца 70-х годов XX в. и позволяют сравнивать индивидуальные антропометрические величины со стандартными табличными, получаемыми при массовых обследованиях. Процентильные таблицы обычно включают такие антропометрические показатели, как рост, масса, окружность головы и грудной клетки.

Основанием для включения ребенка в группу наблюдения участкового педиатра являются зоны 2-го и 6-го интервалов и, соответственно, отнесение ребенка ко II группе здоровья, зоны 1-го и 7-го интервалов свидетельствуют о необходимости углубленной диагностики для уточнения заболеваний. Наличие 3 внутренних процентильных зон, входящих в границы средних или нормальных показателей (зоны 3-5-го интервалов), позволяет контролировать более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при динамических изменениях.

С помощью процентильных таблиц можно оценить соматический тип ребенка. Согласно схеме И.И. Бахраха и Р.И. Дорохова (1975), все дети без ожирения и гипотрофии могут быть отнесены к одному из трех соматических типов: микро-, мезоилимакросоматическому, согласно сумме номеров интервалов процентильной шкалы, полученных для длины и массы тела. К микросоматическому типу относятся дети при сумме до 9 (физическое развитие ниже среднего), к мезосоматическому типу - при сумме от 10 до 16 (физическое развитие среднее), к макросоматическому типу - при сумме 17 и более (физическое развитие выше среднего).

Для каждого ребенка может быть определена гармоничность физического развития. Определение гармоничности проводится на основании тех же результатов процентильных оценок. К группе с гармоничным развитием относятся дети при разности номеров интервалов между двумя показателями, не превышающей 1, если разность составляет 2, то развитие считается дисгармоничным, если разность равняется 3 и более, развитие считается резко дисгармоничным.

Для оценки состояния питания определяется соотношение массы и длины тела: при попадании искомой величины массы тела в область 1-го интервала, ребенок относится к группе детей с очень низким питанием, в область 2-го коридора - к группе детей с низким питанием; в область 3-го коридора - к группе детей с питанием ниже среднего и т.д.

Антропометрическая оценка методом процентилей почти всегда совпадает с оценкой состояния здоровья у детей, подростков и молодежи. Данный метод имеет преимущества перед другими: он объективен, корректен, сопоставим, прост в использовании и позволяет следить за динамикой антропометрических данных, увидеть изменения показателей в зависимости от возраста. Однако процентильный метод разработан лишь для детей и подростков в возрасте до 18 лет, в связи с чем для оценки физического развития взрослых должны применяться другие методы.

Для анализа антропометрических данных можно использовать оценочные коэффициенты, или индексы физического развития, рассчитанные путем сопоставления различных антропометрических признаков с помощью априорных математических формул. Метод индексов позволяет давать ориентировочные оценки изменений пропорциональности физического развития. Индексы построены на связи антропометрических признаков (массы с ростом, жизненной емкостью легких, силой и т.п.). Разные индексы включают разное число признаков и разделяются на простые, включающие два признака, и сложные, включающие более двух признаков. К наиболее часто применяемым индексам относятся ростовой индекс Брока-Бругша, массо-ростовой индекс (Кетле), жизненный индекс, силовой индекс и т.д.

Для примера приведем методику расчета оптимальной (идеальной) массы методом, который был предложен более 100 лет назад французским антропологом П. Броком и который до сих пор не утратил своего значения.

При использовании метода Поля Брока идеальная масса рассчитывается по формуле:

Идеальная масса (кг) = Рост (см) - 100.

Однако формула Брока не учитывает того, что у женщин значительно больший слой подкожного жира, чем у мужчин, в связи с чем в настоящее время эта формула преобразована следующим образом:

Идеальная масса для мужчин (кг) = (Рост в см - 100) × 0,9.

Идеальная масса для женщин (кг) = (Рост в см - 100) × 0,85.

Кроме того, формула Брока не учитывает, что возраст человека вносит свои коррективы в расчеты. По мнению многих диетологов, расчеты массы по формуле Брока могут привести к тому, что некоторые люди высокого роста будут считать свою массу нормальной, хотя на самом деле она избыточная, и, наоборот, некоторые низкорослые, чья масса нормальная, будут считать ее избыточной.

Есть много и других более точных методов оценки оптимальной массы, однако важное практическое значение имеет не столько сама оценка идеальной массы, сколько степень ее отклонения от нормы, так как одна и та же масса тела у хрупкого и плотного человека при одинаковом росте характеризует их физическое развитие по-разному. Для этого, воспользовавшись одним из способов расчета, узнают, какой должна быть идеальная масса тела в зависимости от возраста, пола, роста или других антропометрических показателей, после чего для выяснения наличия недостатка или избытка массы тела достаточно провести следующий расчет по формуле:

Если полученное число положительное, это указывает на дефицит массы тела, если отрицательное - это говорит об избыточной массе тела. В данном случае бывает необходимо оценить отклонение реальной массы от идеальной. Делается это следующим образом:

Если реальная масса тела отличается от идеальной в пределах 10% в обе стороны, это допустимое отклонение. Превышение возрастной нормы массы тела на 10-29% соответствует ожирению I степени; на 30-49% - II степени, на 50-99% - III степени, на 100% и более - IV степени. Снижение массы ниже нормы называют гипотрофией. Если дефицит массы тела составляет от 10 до 20%, это гипотрофия I степени, от 20 до 30% - II степени; на 30% и более - III степени (данную степень гипотрофии еще называют дистрофией).

Важное значение для практического здравоохранения имеет оценка функционального состояния человека. Функциональное состояние - комплекс характеристик, определяющих уровень жизнедеятельности, а также системный ответ организма на физическую нагрузку, в котором отражается адекватность функций организма выполняемой работе. Обычно оценку функционального состояния проводят с помощью антропофизиометрических методов.

Основными и наиболее просто определяемыми показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы являются пульс и артериальное давление, дыхательной системы - жизненная емкость легких. Причем важное значение имеют не только эти показатели в покое, но и их изменения после физической нагрузки и длительность восстановления. Такие исследования проводят с помощью различных функциональных проб (восстановление пульса после нагрузки, ортостатическая проба, гарвардский степ-тест, тест PWC-170 и т.д.).

Специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН и Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН разработана методика оценки физического здоровья населения, которая основывается на балльной системе оценки критериев физического здоровья отдельно детей и взрослых с последующим их суммированием. Таким образом, получаются комплексные показатели уровня физического здоровья детского, взрослого и всего населения¹. Данная методика может рассматриваться как одно из направлений изучения физического развития населения.

¹ Методические рекомендации по изучению физического здоровья населения / О.П. Щепин, В.А. Медик, А.Г. Швецов и др. - Утв. РАМН. - М., 2007. - 28 с.

5.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ИЗУЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НАСЕЛЕНИЯ

В практическом здравоохранении наблюдение и контроль за физическим развитием осуществляются в отношении отдельных групп населения.

Контроль за физическим развитием беременных и плода. В период беременности проводится оценка физического развития как самой женщины, так и будущего ребенка.

Уже при первом осмотре беременной врач оценивает характер ее телосложения, уточняет сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, измеряет массу тела, частоту пульса, артериальное давление на обеих руках, определяет наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба. В дальнейшем при каждом посещении женской консультации проводится оценка динамики массы тела женщины. На основании данных обследования определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым, помимо прочих, относятся массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы), наличие в анамнезе факта рождения детей с низкой или крупной массой тела, анатомически узкий таз. Для своевременной оценки отклонений в течении беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.) и развитии плода часто используют построение гравидограммы, важной составляющей которой являются показатели физического развития беременной.

Об антенатальном развитии ребенка судят по результатам УЗИ. На ранних сроках беременности (5-8 нед) по наличию сердечных сокращений и двигательной активности дается заключение о жизнеспособности эмбриона, кроме того, в этот период измеряют диаметр плодного пузыря и копчикотеменной размер плода. При последующих УЗИ определяют, соответствует ли размер плода предполагаемому сроку беременности, для исключения хромосомных заболеваний измеряют размер воротниковой зоны (толщину мягких тканей в области шеи), определяют место прикрепления плаценты, расстояние от нижнего края плаценты до зева матки, измеряют длину шейки матки, количество и качество вод. Фетометрия позволяет определить предполагаемую массу плода и его рост, прирост показателей по сравнению с результатами предыдущего исследования (адекватный, ускоренный, замедленный, отсутствует), наличие признаков гипотрофии плода и т.д.

Таким образом, оценка физического развития беременной и плода, их динамика имеют важное диагностическое и прогностическое значение, позволяют решить вопрос о возможности сохранения беременности, разработать индивидуальный план ее ведения, определить тактику ведения родов.

Контроль за физическим развитием детей. Регулярная оценка физического развития детей является составной частью диспансерного метода и проводится в сроки, предусмотренные утвержденными МЗиСР РФ стандартами диспансерного (профилактического) наблюдения детского населения. Наблюдение и контроль за физическим развитием человека начинают в родильном доме с момента рождения, затем эта работа продолжается в детских поликлиниках, дошкольных учреждениях, школах и других образовательных учреждениях. Участковые врачи, врачи образовательных учреждений, используя разработанные возрастно-половые стандарты, должны проводить групповую и индивидную оценку уровня физического развития детей и корректировать его по мере необходимости. Результаты оценки физического развития вносятся в «Историю развития новорожденного» (ф. 097/у), «Историю развития ребенка» (ф. 112/у), «Медицинскую карту ребенка» (ф. 025/у).

Результат первого взвешивания новорожденного, зарегистрированный после рождения, называют массой тела при рождении. ВОЗ определила, что для живорожденных определение массы тела должно быть проведено в течение первого часа жизни, до того как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Принятую в статистике группировку по массе тела с использованием 500-граммовых интервалов здесь применять не следует. Фактическая масса должна быть зафиксирована с той степенью точности, с какой она была измерена.

Малой (низкой) массой тела при рождении считается масса менее 2500 г (до и включая 2499 г), очень малой (очень низкой) - масса менее 1500 г, крайне малой (чрезвычайно малой, экстремально низкой) - масса менее 1000 г.

В первые дни жизни новорожденного, а именно на 3-5-й день наблюдается физиологическая убыль первоначальной массы тела. Если снижение массы тела не превышает 6-8% массы тела ребенка при рождении, то это явление считается физиологическим, превышение этих параметров может свидетельствовать о каких-либо патологических процессах, в связи с чем измерение массы тела новорожденного в родильном доме должно проводиться ежедневно.

В соответствии с действующими стандартами после выписки из родильного дома вплоть до достижения ребенком 3-летнего возраста антропометрические измерения должны проводиться ежемесячно. Оценку физического развития детей в возрасте от 3 до 7 лет следует проводить 2 раза в год, детей и подростков (школьников) в возрасте от 7 до 18 лет - 1-2 раза в год.

В связи с тем что физическое развитие ребенка зависит от возраста, пола, места проживания, а скорость изменения показателей неодинакова в разные периоды жизни, показатели физического развития должны вычисляться для однородных возрастно-половых групп в каждом регионе наблюдения. При этом группировка материала для различных возрастных периодов должна производиться с разным временным «шагом»: для детей 1-го года жизни - по месяцам, для детей от 1 года до 3 лет - каждые 3 мес, для детей от 3 до 7 лет - по полугодиям, для детей старше 7 лет - каждый год.

В период кормления грудью важное значение имеет проведение контрольных кормлений, в основе которых лежит измерение массы тела ребенка. Контрольные кормления проводятся для определения количества молока, высасываемого ребенком из груди за одно кормление. Непосредственно перед кормлением ребенка следует перепеленать и взвесить. По окончании кормления его взвешивают повторно (ребенка не распеленывают, даже если он помочился). Разница между результатами второго и первого взвешиваний в граммах равна объему материнского молока в миллилитрах. Поскольку в различные кормления ребенок высасывает из груди неодинаковое количество молока, контрольные взвешивания целесообразно проводить в течение суток при всех кормлениях.

Контроль за физическим развитием учащихся, призывников, военнослужащих и спортсменов. После передачи подростка из педиатрической во взрослую сеть регулярное обязательное наблюдение за физическим развитием сохраняется лишь для отдельных категорий граждан. К ним относятся учащиеся лицеев, колледжей, высших и средних специальных учебных заведений, призывники, военнослужащие, лица, занимающиеся физической культурой и спортом, профессиональные спортсмены и т.д.

Оценку физического развития учащихся лицеев, колледжей, высших и средних специальных учебных заведений проводят при поступлении и при проведении ежегодных медицинских осмотров по месту учебы.

Оценка физического развития призывников является важной составляющей обязательного медицинского осмотра перед призывом на военную службу. Состояние физического развития наряду с другими данными позволяет определить категорию годности к военной службе, род войск, в которых предстоит служить призывнику. Оценку физического развития призывников проводят врачи военкоматов по месту жительства.

Определение и оценка состояния физического развития военнослужащих, проходящих службу по призыву, осуществляются в воинской части при первичном медицинском обследовании и ежемесячно в течение первых 3 мес службы. Другие категории личного состава обследуются во время очередных медицинских осмотров по месту службы 1-2 раза в год. Военнослужащие, имеющие пониженную массу тела, подвергаются дополнительному обследованию.

Медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, включает медицинское обеспечение спорта высших достижений и медицинское обеспечение массового спорта и физической культуры. В него (помимо прочего) входят оценка антропометрических показателей, проведение функциональных проб, определение общей физической работоспособности. Медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, осуществляют врачебно-физкультурные диспансеры и отделения в соответствии с действующими приказами и инструкциями МЗиСР РФ.

Согласно Трудовому кодексу РФ (ст. 348.3) профессиональные спортсмены подлежат обязательному предварительному медицинскому осмотру (обследованию). В период действия трудового договора спортсмены проходят обязательные периодические медицинские осмотры (в течение трудовой деятельности, но не реже одного раза в год), а также внеочередные медицинские осмотры по их просьбе или по медицинским показаниям. Во время проведения медицинских осмотров, помимо общего осмотра и оценки основных антропометрических показателей, определяют работоспособность спортсменов. Оценка работоспособности должна включать определение физиологических реакций отдельных систем организма на физическую нагрузку, определение телосложения и структуры тканей тела, определение способности к выполнению физических нагрузок и движений в специальном комплексе упражнений.

Таким образом, показатели физического развития наряду с показателями медико-демографических процессов, заболеваемости, инвалидности являются важными характеристиками, определяющими в целом уровень здоровья населения. Показатели физического развития используют для выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний, контроля за физическим развитием и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки, оценки школьной зрелости, спортивных возможностей. С физическим развитием тесно связаны моторное (двигательное) развитие и половое созревание, а также биологический возраст, конституция, состав тела. Показатели физического развития являются важными критериями в определении годности к воинской службе и роду войск, широко используются в судебно-медицинской практике.

5.4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ

НАСЕЛЕНИЯ

5.4.1. Состояние физического развития населения России

Уровень физического развития населения во многом говорит о социальном благополучии в обществе. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, и, наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют повышению уровня физического развития населения.

Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ухудшению показателей физического развития населения и в первую очередь детей. Последствия кризиса проявляются до сих пор. В России возросло число детей и взрослых с дефицитом или избытком массы тела. Это связано с тем, что в годы реформ значительная часть населения находилась в состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса. Обнищание большей части населения страны привело к значительному изменению характера питания - избыточному потреблению углеводистых продуктов (хлебобулочных изделий, картофеля и т.д.), а также насыщенных жирных кислот, высококалорийных рафинированных продуктов, которые являются наиболее дешевыми. Недостаток белка в рационе питания привел к снижению массы тела у многих современных детей и сегодня впервые за последние 40 лет врачи столкнулись с проблемой гипотрофии юношей призывного возраста. Снижение двигательной активности, часто повторяющиеся стрессы, депрессия на фоне несбалансированного питания стали провоцировать развитие ожирения. В настоящее время физической культурой и спортом в стране регулярно занимаются лишь 8-10% населения, тогда как в экономически развитых странах мира этот показатель достигает 40-60%.

Весьма острой, требующей кардинального решения является проблема слабой физической подготовки и физического развития учащихся. Реальный объем двигательной активности школьников и студентов не обеспечивает полноценного и гармоничного физического развития и укрепления здоровья подрастающего поколения. По причине низкого уровня состояния здоровья более 1 млн детей школьного возраста по состоянию здоровья сегодня отнесены к специальной медицинской группе занятий физической культурой. Распространенность гиподинамии среди школьников достигла 75-85%, а уроки физического воспитания лишь в малой степени компенсируют дефицит движений. Преподавание физической культуры в общеобразовательных школах не соответствует требованиям современных образовательных стандартов. Большинство общественных и спортивных организаций развивают преимущественно коммерческие виды спорта или спорт высших достижений.

Низкие показатели физического развития молодежи отражаются на качестве комплектования вооруженных сил личным составом.

Такой важный статистический показатель, характеризующий состояние тренированности и физического развития граждан, как наличие первого спортивного разряда или спортивного звания, в настоящее время у призывников не превышает 3%. Значительная часть юношей, призванных на военную службу, не справляется с физическими нагрузками первых месяцев военной службы.

Таким образом, в состоянии физического развития населения России назревает критическая ситуация, которая требует принятия комплекса государственных мер, направленных на улучшение качества жизни, развитие ценностного отношения населения к своему здоровью, формирование здорового образа жизни, обеспечение рационального питания, совершенствование физического воспитания, восстановление престижа физической культуры и спорта среди всех слоев общества и в первую очередь среди детей, подростков и молодежи.

Однако состояние физического развития является не только российской проблемой, оно волнует правительства и население большинства стран мира. И первой наиболее острой медико-социальной проблемой, связанной с физическим развитием, стало ожирение, которое представляет собой особую угрозу для населения многих стран мира.

5.4.2. Проблема ожирения

Ожирение проявляется в избыточном отложении жировой ткани в организме. Оно может быть самостоятельным заболеванием (первичное ожирение) или синдромом, развивающимся при различных поражениях центральной нервной и эндокринной систем (вторичное ожирение). Первичное, или алиментарно-экзогенное ожирение, характеризуется повышением массы тела вследствие накопления жира при отсутствии каких-либо заболеваний. Оно наиболее распространено среди населения и составляет более 75% всех случаев ожирения.

В настоящее время ожирение широко распространено среди населения земного шара. ВОЗ, объявила это заболевание «эпидемией XXI века». По оценкам ВОЗ избыточной массой тела в мире страдают приблизительно 1,6 млрд людей в возрасте старше 15 лет, из них 400 млн страдают ожирением. Около 20 млн детей в возрасте до 5 лет имеют избыточную массу тела. В Китае и Японии ожирением страдают около 15% населения, в Германии, Великобритании и России - около 50-54%, в США 66% взрослого населения имеют избыточную массу, из них 32% страдают ожирением. Около 30% населения в экономически развитых странах мира имеют массу тела, превышающую норму на 20% и более, а в странах Европейского региона половина взрослого населения и каждый 5-й ребенок имеют избыточную массу тела, из них 1/3 страдают ожирением.

Показатели распространенности ожирения возрастают высокими темпами. Только в Европейском регионе за последние два десятилетия распространенность ожирения возросла почти в 3 раза. Ожирение затрагивает весь жизненный цикл: у матерей, страдающих ожирением, выше вероятность рождения крупных детей, а у ребенка, имеющего избыточную массу тела, выше вероятность того, что она сохранится и в зрелом возрасте. Рост ожирения среди детей и подростков создает все большую угрозу здоровью будущих поколений. Ежегодные темпы роста ожирения среди детей непрерывно увеличиваются и в настоящее время более чем в 10 раз превышают уровень 1970 г. По прогнозам ВОЗ, к 2015 г. примерно 2,3 млрд взрослых людей будет иметь избыточную массу и более 700 млн человек - ожирение.

Росту распространенности ожирения способствует ряд изменений социальной, экономической, культурной и экологической среды обитания. Проблема энергетического дисбаланса, наблюдающаяся среди населения, вызвана резким снижением уровня физической активности и изменением рациона питания, включая увеличение потребления высококалорийных, но малопитательных пищевых продуктов и напитков (с высоким содержанием насыщенных жиров, соли и сахара) при недостаточном потреблении фруктов и овощей.

Избыточная масса и ожирение играют значительную роль в развитии многих неинфекционных болезней, являются фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. Только в США за последние десятилетия число заболевших сахарным диабетом выросло в 9 раз, а каждый 2-й американский ребенок имеет риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди лиц, страдающих ожирением, смертность выше и смерть наступает в более молодом возрасте. Особо значительно ожирение повышает риск смерти в комбинации с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Установлено, что превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% увеличивает смертность в среднем на 30%. Каждый год заболевания, связанные с избыточной массой тела, становятся причиной более 1 млн случаев смерти в Европе, почти 400 тыс. американцев ежегодно умирают от болезней, вызванных этой причиной.

Ожирение приводит к значительным экономическим потерям, связанным как с прямыми затратами на лечение, так и с косвенными потерями, обусловленными преждевременной смертью, снижением производительности труда и т.д. Только в Европейском регионе прямые затраты составляют около 6% расходов на здравоохранение, а косвенные как минимум еще в 2 раза выше. В Великобритании на борьбу с ожирением тратится около 1 млрд фунтов стерлингов, экономические потери США от «болезни века» в целом обходятся государству в 70 млрд долларов ежегодно, а его лечение стоит дороже, чем борьба с последствиями курения и алкоголизма.

Ожирение негативно сказывается на качестве жизни человека. Избыточная масса тела усугубляет социальное неравенство, так как ожирением в большей степени страдают представители групп населения с низким социально-экономическим статусом, что в свою очередь приводит к усилению неравенства в отношении их здоровья.

Сегодня ожирение перестало быть проблемой, характерной лишь для богатых стран, оно становится столь же распространенной и в развивающихся странах, и в странах с переходной экономикой, особенно в условиях глобализации. Таким образом, ожирение перешло из разряда личных в разряд общемировых проблем, и для успеха национальной политики в этой области стали необходимыми международное сотрудничество и поддержка. Для решения проблем в области здравоохранения, экономики и развития, связанных с ожирением, в 2006 г. была проведена специальная Европейской министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением, где была принята Европейская хартия по борьбе с ожирением.

5.4.3. Проблема алиментарной дистрофии

Алиментарная дистрофия (алиментарное истощение, голодный отек, безбелковый отек, отечная болезнь, голодная болезнь) - это заболевание, развивающееся вследствие продолжительного и выраженного недоедания, голодания и характеризующееся прогрессирующим исхуданием, расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией тканей и органов с нарушением их функций. Недостаточное поступление в организм питательных веществ может быть обусловлено как экзогенными, так и эндогенными причинами (опухолевое, рубцовое сужение пищевода, привратника, синдромы недостаточности пищеварения, всасывания и др.). Наибольшее социальное значение имеет алиментарная дистрофия, связанная с длительным голоданием.

По данным продовольственной и сельскохозяйственной организаций ООН в 2010 г., число людей, страдающих от хронического голода, составило 925 млн человек. Из них 578 млн проживают в АзиатскоТихоокеанском регионе, 239 млн - в Африке (к югу от Сахары), 108 млн - в остальных странах. В Азии, Африке и Латинской Америке, где проживает около 70% населения, производится только 40% продовольствия, получаемого на земном шаре. В настоящее время 2/3 голодающих проживают в 7 странах: Бангладеше, Китае, Демократической Республике Конго, Эфиопии, Индии, Индонезии и Пакистане. Недостаточное питание, как правило, сопровождается недостаточным поступлением в организм человека важнейших витаминов и минералов. Сегодня свыше 3,5 млрд людей страдают от недостатка железа, 2 млрд подвергаются риску, связанному с дефицитом йода, 200 млн детей дошкольного возраста страдают дефицитом витамина А.

Голод, как правило, является спутником стихийных и социальных потрясений. В большинстве стран голод стал следствием ряда взаимосвязанных факторов - политических, природных, социальных и т.д. Среди политических причин голода можно выделить затяжные войны, государственные перевороты и гражданские волнения, вызывающие в свою очередь нестабильность в обществе, появление большого числа беженцев. Так, за последние полвека только на Африканском континенте было 186 государственных переворотов и 26 крупных войн, сейчас в Африке насчитывается 4,8 млн беженцев и перемещенных лиц. К природным факторам голода относятся частые засухи, наводнения, истощение сельскохозяйственных земель и др. Голод может явиться следствием таких социальных причин, как неконтролируемый рост численности населения, кризис сельского хозяйства и т.д.

В последние годы алиментарная дистрофия, связанная с социальными причинами, стала проявляться и в экономически благополучных странах. Часто она является следствием бесконтрольного намеренного голодания с лечебной или косметологической целью, неправильно составленных диет для похудения, несбалансированного питания. Нередко алиментарная дистрофия наблюдается у социально неблагополучных слоев населения (бомжи, беспризорники и др.). Алиментарная дистрофия может приводить к неблагоприятным медицинским и социальным последствиям.

Доказана взаимосвязь между недостаточным питанием в начальном периоде жизни, включая внутриутробный период, и физическим развитием на более поздних этапах жизни. Уже в антенатальном периоде недоедание матери может явиться причиной низкой массы новорожденного и фактором риска перинатальной смерти. Выжившие новорожденные отстают в развитии, подвержены болезням на всем протяжении жизненного цикла, включая детство, юность и зрелость, а взрослые женщины, страдающие отставанием в физическом развитии, как правило, замыкают порочный круг, рожая детей с малой массой и риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета и гипертонии. В развивающихся странах ежегодно рождается около 30 млн детей с задержкой физического развития, вызванной плохим питанием матери.

Нехватка железа может стать причиной замедленного физического развития, ослабления иммунитета, долговременной задержки умственного и моторного развития и репродуктивных функций. Дефицит железа является причиной примерно 20% смертей, связанных с беременностью. Нехватка йода может вызвать перманентное повреждение мозга, умственную отсталость, неспособность к воспроизводству, низкую выживаемость детей и заболевания щитовидной железы. Дефицит йода в организме беременной может вызвать умственную отсталость плода различной степени. Недостаток витамина А может стать причиной слепоты, способствует ухудшению физического развития и ослаблению сопротивляемости инфекциям и, как следствие, - повышенной смертности детей в раннем возрасте. Даже незначительный дефицит этих элементов может приводить к задержке физического развития ребенка, снижению способности к обучению.

Недостаточное, неполноценное и однообразное питание, снижая иммунитет, способствует высокому уровеню заболеваемости инфекционными болезнями, туберкулезом, болезнями, обусловленными дефицитом белков и витаминов.

Алиментарная дистрофия при отсутствии экстренных мер может прогрессировать вплоть до развития голодной комы и гибели человека. Непосредственной причиной смерти в данном случае может быть как само крайнее истощение, так и развитие какого-либо интеркуррентного, чаще всего инфекционного заболевания, вызванного снижением иммунитета. По данным ООН, сегодня каждый 3-й из общего числа умерших на планете погибает от голода или причин, связанных с недоеданием, из них половину составляют дети в возрасте до 5 лет.

Кроме соматического воздействия алиментарная дистрофия оказывает существенное влияние на психику и поведение человека. Притупляются чувства, снижается память, замедляются и нарушаются мыслительные процессы, теряется контроль над собственным поведением, подавляется воля, возникают разнообразные зрительные и слуховые галлюцинации, нарастает апатия, чередующаяся с кратковременными всплесками повышенной раздражительности и агрессии.

Алиментарная дистрофия приводит к тяжелым социальным последствиям и экономическим потерям. Недостаток продуктов питания ведет к росту преступности, проституции, беспризорности и безнадзорности детей. Страдающие алиментарной дистрофией дети не могут посещать школу, а те, кто посещают, не могут должным образом учиться. При алиментарной дистрофии резко снижается работоспособность, что в свою очередь ведет либо к снижению производительности труда, либо к полной невозможности трудиться. Больших экономических затрат требуют лечение больных алиментарной дистрофией, уход за ними.

При экономических и научно-технических возможностях современного общества можно было бы обеспечить полноценное питание вдвое большего количества людей, чем ныне живет на нашей планете, в связи с чем одной из 8 целей, определенных Декларацией тысячелетия ООН, подписанной в сентябре 2000 г., является борьба с нищетой и голодом. Декларация обязывает мировых лидеров стремиться решить эту проблему к 2015 г. К настоящему времени уже достигнуты определенные успехи в этом направлении: доля детей с низкой массой тела на мировом уровне снизилась с 25% в 1990 г. до 16% в 2010 г., показатели отставания в росте среди детей в возрасте до 5 лет уменьшились с 40 до 27%.

Борьба с голодом должна начинаться с производства и обеспечения каждого человека достаточным количеством пищи. Однако простое производство достаточного объема продуктов питания не гарантирует избавления от голода. Для этого каждому человеку должна быть предоставлена возможность постоянного доступа к достаточному объему качественных безопасных продуктов питания для ведения активного и здорового образа жизни. Во всех странах мира необходимо прилагать больше усилий в области продовольственного обеспечения, чтобы ликвидировать голод, недоедание и их разрушительные последствия для нынешнего и будущих поколений.

5.4.4. Проблема акселерации

Анализ данных о тенденциях физического развития послужил основанием для разработки концепций акселерации (ускоренного физического развития) и ретардации (замедленного физического развития).

Акселерация (от лат. acceleration - ускорение) - ускорение физического развития детей по сравнению с предшествующими поколениями. Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Процессы акселерации наиболее четко проявились во второй половине XX в.

Причины акселерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы акселерационных сдвигов. Академиком РАМН Ю.П. Лисицыным выявлены следующие факторы, влияющие на акселерацию.

Физико-химические факторы:

— гелиогенные (влияние солнечной радиации);

— радиоволновые, магнитные (влияние магнитного поля);

— космическая радиация;

— повышенная концентрация углекислого газа. Отдельные факторы жизни:

— алиментарные;

— информационные;

— социально-биологические;

— урбанизация. Генетические факторы:

— циклические биологические изменения;

— гетерозис (смешение популяций).

Однако не вызывает сомнения, что в происхождении акселерации имеет значение суммарное взаимодействие этих и других факторов.

Акселерация не может рассматриваться однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современным обществом, а именно:

— более раннее биологическое созревание, которое наступает до социальной зрелости и гражданской дееспособности (более раннее начало половой жизни, рост числа юных матерей, числа абортов у несовершеннолетних и т.д.);

— необходимость установления новых норм трудовой, физической нагрузки, питания, нормативов детской одежды, обуви, мебели и предметов обихода;

— нарастающая вариабельность всех признаков возрастного развития, полового созревания, необходимость установления новых границ между нормой и патологией;

— диссоциация между продольными и поперечными размерами тела, приводящая к грацилизации тела и росту числа осложнений в родах.

Проследить процесс акселерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях физического развития поколений, живших в прошлые века. Поэтому заключения можно делать только на основании косвенных сведений.

Известно, что процессы акселерации носят циклический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. Так, в 80-х годах XX в. стали появляться научные сообщения о стабилизации процессов акселерации, на основании чего можно предположить, что в ряде развитых стран в XXI в. произойдет замедление процессов физического развития - ретардация, в то же время, как в развивающихся странах ожидается продолжение акселерационных сдвигов.