Лабораторні та спеціальні методи діагностики, схеми лікування пневмоній

Діагностика. Основними за постановки діагнозу є: анамнез, клінічні ознаки, дані фізикального огляду і рентгенографія грудної клітки. Транстрахеального змиву з цитологічним і культуральним дослідженням або бронхоальвеолярний лаваж підтверджують діагноз бактеріальної пневмонії.

При пневмонії на знімках простежується альвеолярний рисунок. В більшості випадків пневмонії бронхогенного походження (інфекція розповсюджується з бронхів, а не гематогенно), ознаки ураження альвеол у краніовентральних ділянках легень (рис. 7).

 

Рис. 7. Рентгенограма грудної клітки собаки в лівій боковій проекції за бактеріальної пневмонії. Альвеолярні інфільтрати спостерігаються у краніовентральних долях легень

 

Процес зазвичай локалізується у правій середній і краніальній долях легень. В деяких випадках, зокрема, коли аспірація відбувається у тварини в стані анестезії, яка знаходиться в боковому положенні, уражаються інші долі легень. Пневмонія може бути лобарною (вражати окремі долі) або дифузною.

Для отримання повної картини стану альвеол в різних ділянках легень, варто зробити декілька знімків у взаємоперпендикулярних площинах.

Бактеріальна пневмонія зазвичай є вторинною проблемою і необхідно встановити основну причину (наприклад, мегаезофагус, параліч гортані, дирофіляріоз, важка лейкопенія, імуносупресія, блювання внаслідок інших причин).

Емболічна пневмонія (зустрічається відносно рідко, порівняно з аспіраційною пневмонією) характеризується більш великим і плямистим альвеолярним рисунком. Рентгенографічні ознаки можуть виявлятися тільки через 12-24 години після погіршення або поліпшення клінічних ознак.

Цитологічне дослідження транстрахеального змиву найчастіше виявляє гостру запальну реакцію з змішаною популяцією бактерій. Від собак з пневмонією найчастіше виділяють грам-негативні аеробні бактерії (> 80%), рідше - грам-позитивні аеробні коки.

Цитологічне дослідження мокротиння і діагностичний висів зразків на живильні середовища – важливе для диференціації пневмонії від інших захворювань, що супроводжуються подібними рентгенологічними ознаками: геморагій та неопластичних процесів (рис. 6).

 

 

Рис. 6. Цитологічна картина мокротиння з вмістом нейтрофілів і бактерій внутрішньо- і зовнішньоклітинної локалізації

Для уточнення етіології і планування терапії необхідно провести діагностичний висів на живильне середовище з подальшим визначенням чутливості in vitro.

Цитологічне підтвердження гнійного запалення дає змогу уточнити тривалість процесу – якщо у препаратах окрім нейтрофілів виявляють макрофаги, і встановити етіологічні фактори (виявлення представників Simonsiella spp підтверджує контамінацію з глотки і можливу аспірацію). Важливе значення має виділення чистої культури збудника і встановлення його чутливості до антибіотиків. В практиці, проби матеріалу з трахеї отримують шляхом транстрахеального і ендотрахеального змиву. Деякі спеціалісти надають перевагу бронхоальвеолярному лаважу, проте ця процедура більш інвазивна, потребує спеціалізованого обладнання, і не застосовується як діагностичний тест при бактеріальній пневмонії.

Бажано провести гематологічний та біохімічний аналізи крові. Більш ніж у половини пацієнтів основні показники крові не виходять за межі норми. У деяких тварин спостерігається лейкоцитоз, нейтрофілія з зсувом ядра вліво; в інших можлива лейкопенія. У випадках неускладненого перебігу біохімічні показники також не відхиляються від меж норми, у важких випадках можлива гіпоальбумінемія внаслідок втрат альбуміну з ексудатом. Будь-які інші відхилення показників крові радше свідчать про основне захворювання, ніж про власне пневмонію.

Отже, якщо діагноз «бактеріальна пневмонія» підтверджено, необхідно визначити ступінь порушення функції легень. Неінвазивне визначення стану респіраторної функції легень можливе за допомогою пульсоксиметрії. Якщо у пацієнта пристуні клінічні ознаки гіпоксії, проводять визначення газового складу крові.

Грибкова пневмонія (бластомікоз, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, аспергільоз) зазвичай підтверджується шляхом серологічного дослідження або шляхом виявлення організмів у цитологічної пробі, отриманої при трахеальному змиві.

Лікування. Велика поверхня легенів забезпечує прекрасну можливість для всмоктування запальних медіаторів і ендотоксинів в системний кровообіг, а також проникнення бактерій. Звідси тварини з бактеріальною пневмонією повинні піддаватися агресивної терапії.

Бактерійна пневмонія вважається досить поширеним захворюванням системи органів дихання у собак, проте за умови адекватної антибіотикотерапії у більшості пацієнтів швидко наступає повне одужання. Проте в практиці зустрічаються випадки, коли не дивлячись на здавалося б раціональне лікування, стан пацієнта не покращується, що дуже непокоїть власника тварини. Такі пацієнти потребують комплексного виваженого підходу до діагностики і лікування.

Принципи лікування респіраторного дистрес-синдрому повинні бути застосовані до пацієнта з пневмонією, яка перебуває в стані дистресу.

Спочатку проводять інгаляції і купаж три-чотири рази на день. Стимулюють тварину виконувати невеликі фізичні вправи, щоб допомогти відходженню мокротиння. Лежачих пацієнтів з пневмонією дуже складно лікувати.

Купаж. Показання. Для полегшення виведення секрету і стимуляції кашлю у пацієнтів з накопиченням секрету в нижніх дихальних шляхах (наприклад, при пневмонії, вдиханні диму); як правило, його проводять після інгаляцій.

Процедура. Долоню руки складають човником, щоб створити повітряний прошарок між долонею і грудною кліткою, коли наносять удари по грудній клітці. Частота і сила ударів схожа з ударами під час оплесків. Купаж проводять над усіма ураженими областями легких. Він повинен тривати протягом 5-10 хвилин і, як правило, проводиться після інгаляцій. Купаж іноді неприємний деяким пацієнтам.

Підтримують системну гідратацію. Оскільки бронхіальний слиз переважно складається з води (90 %), будь-яке пересушування дихальних шляхів призводить до згущення і налипання згустків слизу, які набагато важче вивести природним шляхом. Необхідно контролювати дегідратацію, а також застосовувати місцеве зволоження слизових оболонок дихальних шляхів за допомогою інгаляції аерозолів фізрочину.

Якщо пацієнт з ознаками гіпоксії, аноректичний, застосовують оксигенацію вологою повітряною сумішшю, коригують дієту

Раціональна антибіотикотерапія першої лінії. Антибіотикотерапія дає оптимальні результати, коли вибір препаратів здійснюється з урахуванням показників чутливості збудника in vitro. У більшості собак, хворих на пневмонію (> 80%), виділяють грам-негативні паличковидні мікроорганізми, наприклад, Е. coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pasteurella spp, і Bordetella bronchiseptica. Значно рідше збудниками пневмонії є грам-позитивні аеробні коки - Enterococcus spp, Streptococcus spp, рідше Staphylococcus spp. Анаероби виділяються вкрай рідко.

Бажано, до призначення антибіотиків проводять цитологічне і культуральне дослідження мокротиння.

Спочатку вводять антибіотики широкого спектру дії (переважно внутрішньовенно). Можна використовувати комбінацію метронідазолу (25 мг/кг в/в 2 рази на день), ампіциліну (22 мг/кг в/в 3 рази на день) і гентаміцину (2 мг / кг в / в 3 рази на день), щоб надавати дію проти грампозитивних, грамнегативних і анаеробних бактерій, поки чекають результатів бактеріального дослідження. При призначенні аміноглікозіодов стежать за тим, щоб тварина була добре гідратованих і мало адекватне кровообіг у нирках. В якості альтернативи замість аміноглікозидів можна використовувати фторхінолони.

Шлях введення обирають в залежності від важкості перебігу захворювання. Якщо тварина виглядає здоровою, без ознак гіпоксії, в неї збережений апетит і активність, достатньо перорального прийому антибіотиків. І, навпаки, пацієнтів з втратою апетиту, лихоманкою, гіпоксією необхідно на певний час госпіталізувати, розпочавши введення антибіотиків внутрішньовенно з поступовим переходом на інший парентеральний шлях. Пацієнти у важкому стані не здатні нормально всмоктувати антибіотик з ШКТ.

Отже, для пацієнтів в стабільному стані, без ознак гіпоксії обирають один з препаратів першої лінії для перорального прийому:

• амоксицилін або амоксицилін/клавуланат

• фторхінолони

• триметоприм/сульфамід

У випадку погіршення стану пацієнта і явищ гіпоксії призначають більш агресивні комбінації (препарати широкого спектру дії):

• ампіцилін + фторхінолон

• ампіцилін + аміноглікозид

• кліндаміцин + цефалоспорин третього покоління

— потенційований пеніцилін (наприклад, тікарцилін/клавуланат).

Ґрунтуючись на результатах визначення чутливості до антибіотиків in vitro парентеральну антибіотикотерапію продовжують до нормалізації процесів оксигенації, а потім переходять на пероральний прийом препаратів першої лінії.

Грибкову пневмонію найчастіше лікують за допомогою ітраконазолу (5-10 мг/кг вн 2 рази на день), продовжуючи ще 1 місяць після зникнення клінічних ознак.

Якщо тварина пʼє і споживає корм самостійно, його дихання стабілізовано і може підтримуватися ним самим, лікування можна припинити. Антибіотики слід вводити в цілому 4-6 тижнів (ґрунтуючись на результатах початкового культурального дослідження та визначення чутливості до антибіотиків).

Важливо не переривати антибіотикотерапію до повернення легень до нормального стану. Потрібно проводити періодичні клінічні огляди і моніторинг гематологічних і біохімічних показників, проте найбільш інформативним методом залишається рентгенографія.

Моніторинг перебігу захворювання (і одужання) на фоні антибіотикотерапії повинен включати рентгенологічне дослідження грудної клітки 1 р./2 тижні до отримання нормальної картини легень і бронхів; антибіотикотерапія повинна тривати ще не менше двох тижнів (загальна її тривалість для більшості собак з пневмонією складає 4-8 тижнів) (табл. 2).

Таблиця 2