Обработка операционного поля

На операционном столе операционное поле обрабатывается растворами химических антисептиков (йодонат, йодпирон, хлоргексидин, первомур, 70% спирт, АХД, стерильные клеящие пленки). При этом соблюдаются следующие правила:

1. Широкая обработка;

2. Последовательность «от центра к периферии»;

3. Загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь

4. Многократность обработки во время операции (правило Гроссиха-Филончикова): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением швов на кожу и после него.

Источниками имплантационной инфекции являются:

· Шовный материал;

· Дренажные трубки;

· Катетеры;

· Протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т.д.;

· Специальные металлические приспособления (скобки и скрепки из сшивающих аппаратов, спицы, шурупы, плстины для остеосинтеза);

· Кава-фильтры, спирали, стенты;

· Трансплантированные органы.

Основным вероятным источником имплантационной инфекции является шовный материал, постоянно используемый хирургами.

Классификация шовного материала:

1. По происхождению:

а) естественного происхождения: шелк, кетгут (изготавливается из подслизистого слоя кишечника крупного рогатого скота);

б) искусственного (синтетического) происхождения: капрон, лавсан, дексон, викрил, полипропилен, ПДС и др. виды шовного материала.

По способности к биодеструкции.

А) рассасывающиеся:

· кетгут;

· коллаген;

· материалы на основе целлюлозы: окцелон, кацелон;

· на основе полигликолидов: полисорб, викрил, дексон, максон;

· полидиоксанон: ПДС, ПДС –2;

· монокрил;

· капроаг;

· полиуретан.

Б) медленно рассасывающиеся:

· шелк;

· полиамидные (капроновые) нити: капрон, этилон, нуролон, дермалон, монософ.

В) нерассасывающиеся:

· полиэфиры: лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд;

· полиолефины; суржипро, пролен, полипропилен, суржилен;

· фторполимеры: флексамид;

· поливинилиден;

· металлическая проволока;

· нитинол.

Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро срастающихся тканей: мышц, подкожно-жировой клетчатки, при операциях на органах желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевыводящих путях.

Медленно рассасывающиеся, нерассасывающиеся нити применяются для наложения швов на коду, подкожно-жировую клетчатку, ушивании разрезов грудной и брюшной стенки.

3. По структуре нити:

· Мононить (монофиламентная) в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью.

· Полинить (многофиламентная) в сечении состоит из множества нитей:

- крученая нить изготавливается путем скручивания нитей по оси;

- плетеная нить получается путем плетения многих филамент по типу каната;

- комплексная нить – это плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерными материалами.

Монофиламентные нити применяются в микрохирургии, в косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах, в желудочно-кишечной хирургии.

Способы стерилизации шовного материала

В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступает в лечебные учреждения.

Классические методы стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (метод Ситковского в парах йода, методы Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически оставлены из-за длительности, сложности и не достаточной эффективности.

В условиях стационара стерилизуются капрон, лавсан и металлические скрепки. Для их стерилизации используется кипячение в течение 15 минут в растворе С-4 (первомур); автоклавирование при давлении 2 атм. в течение 20 минут. После стерилизации шовный материал следует хранить в 96% спирте.

ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Предусматривает применение физических методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Дренажи используют для создания оттока из раны или полостей, для введения в них антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием, для промывания полостей. Дренажи можно вводить в полости (брюшную, плевральную и др.), в просвет внутренних органов (желчный пузырь, кишка, мочевой пузырь и др.)

Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Различают три основных метода дренирования: активное, пассивное иосмотическоедренирование.

Активное дренирование (аспирация)

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам присоединяется сжатая резиновая груша, электрический отсос, аппарат Боброва.

Разновидностью активного дренирования является аспирация содержимого с помощью трехбаночнойсистемы Субботина-Пертеса, в которой банки соединены последовательно резиновыми трубками. Первая банка предназначена для оттока содержимого из раны или полости. Вторая наполняется антисептической жидкостью и устанавливается выше уровня раны. Третья - пустая и устанавливается ниже. При перемещении жидкости из второй банки в третью во второй создается разряженное пространство, что обеспечивает присасывающее действие в первую банку.

В хирургической практике нередко применяют вакуумный дренаж по Редону. Метод заключается в следующем: нагретый до 100 ⁰С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается отрицательное давление до 75-100 мм.рт.ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из воспалительного очага до 180 мл. экссудата.

С целью активного дренирования можно использовать дозированную вакуум-аспирацию аппаратом ОП-1 конструкции Л.Л. Лавриновича. Аппарат позволяет поддержать заданное разряжение от 10 до 120 мм. водного столба в течение практически неограниченного времени.

Перспективно применение дренирования раны двухпросветным дренажом по Н.Н. Каншину. Дренаж состоит из трубки диаметром 0,6-0,8 см., на одной из стенок которой расположен микроирригатор 1-1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации, микроирригатор для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью аспиратора, сконструированного на основе аквариумного виброкомпрессора ВК-1.

Необходимым условием для активного дренирования является герметичность раны, что обеспечивается путем наложения на нее на всем протяжении кожных швов.

Пассивное дренирование

Для указанного вида дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемые «сигарообразные дренажи», когда внутрь резиновой перчатки вводится марлевый тампон, смоченный раствором антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. При пассивном дренировании отток жидкости осуществляется по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны.

Недостатком пассивного дренирования является то, что через 8 часов марля, пропитавшись кровью и гноем, прекращает свое действие и может стать "пробкой", закупоривающей рану. Перевязывать больных 3 раза в сутки невозможно и не целесообразно. Поэтому, чтобы тампон не создавал препятствие для оттока раневого отделяемого, его нужно вводить в рану рыхло, чтобы спустя 8 часов отток раневого отделяемого мог осуществляться по каналу рядом с дренажем.

Для дренирования плевральной полости широко применяется устройство, предложенное Бюлау, где для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, введенной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца путем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступление в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.

Осмодренирование

В целях более эффективного дренирования марли ее смачивают осмотически-активными средствами: 10% р-ром NaCl, 25% р-ром сульфата магния и др. Следует отметить, их действие длится 4-6 часов, поэтому выполнения перевязки 1 раз в сутки явно недостаточно.

Гораздо большей гидрофильностью обладают нашедшие в последнее время мази на основе полиэтиленгликоля: левосин, леворин, диоксиколь и др., которые также содержат левомицетин, сульфаниламидные препараты различной продолжительности действия, обезболивающее вещество - тримекаин. Мази обеспечивают высокую дегидратацию, антибактериальное действие и местное обезболивание в течение 24-48 часов. Для лечения ожоговых ран все большее применение находят другие лекарственные препараты на основе полиэтиленгликоля: левомизоль, олазоль, оксициклозоль и др.

Помимо использования различных видов дренирования, в современной хирургии все большее применение находят и другие методы физической антисептики, к которым относятся:

1. Открытое ведение ран обычно применяется при лечении ожогов. Больные находятся в палатах с высокой температурой и малой влажностью. При этом на ране образуется струп – своеобразная биологическая повязка и организмы погибают под воздействием факторов местного иммунитета.

2. Изоляторы с абактериальной воздушной средой используются для лечения тяжелых форм гнойной инфекции, распространенных термических ожогов. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора и вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средо й, куда помещают больного или пораженную часть тела. Существует два основных типа абактериальных изоляторов: общие - палаты или операционные с ламинарным потоком стерильного воздуха и местные - изоляторы для участка тела. Рана в изоляторе находится без повязки.

3. Гипербарическая оксигенация нашла свое применение при лечении анаэробной клостридиальной и неклостридиальной, тяжелых форм гнойной и гнилостной инфекции. Создание повышенного парциального давления кислорода от 1,5 до 3 атм. наряду со специфическим лечением способствует быстрому подавлению жизнедеятельности микрофлоры, а также предупреждает прогрессирующий некробиоз тканей.

4. Ультрафиолетовое излучение используется для уничтожения микробов на раневой поверхности, для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Основой антисептического действия на кровь являются разнообразные фотобиологические процессы, обусловленные фотофизическими и фотохимическими реакциями после поглощения квантов света (фотонов) различными биомолекулами. Происходит изменение поверхностных мембранозависимых свойств и функций форменных элементов крови, секреция ими биологически активных веществ, влияющих на состояние различных тканей и органов. Повышается бактерицидность крови, ее фагоцитарные свойства.

5. Лазерное облучение уменьшает количество микробных ассоциаций и повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Наиболее часто применяют гелий - неоновый лазер (ЛГ-36, ЛГ-75), а также лазеры на СО₂. Большая концентрация лазерного облучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур. Создается эффект быстрого одномоментного удаления гнойно-некротических тканей, благодаря чему достигается стерилизации раневой поверхности.

6. Ультразвуковая кавитация используется при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Под воздействием ультразвука в жидкости возникает ряд эффектов (звуковое, радиационное давление, аккустические потоки и др.), которые обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны, проникновение раствора антисептика на глубину до 3 см. (кожа и мышцы) и до 2-3 мм в костную ткань, что подавляет способность микробов к размножению и вызывает ускорение физиологических процессов.

7. Вакуумная обработка гнойных ран за счет значительного отрицательного воздействия вызывает очищение раневой поверхности от детрита и микробных тел.

8. Сорбционный метод лечения предполагает введение в рану углеродсодержащих веществ в виде порошка или волокон, которые абсорбируют на себе токсины микроорганизмов. Наиболее часто применяется полипефан и различные вещества, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например, СМУС-1.

ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

- это метод борьбы с инфекцией в ране, основанный на применении химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие.

Применение их может быть местным или общим.

Местное:

· наложение повязок, пропитанных антисептическим веществом на рану;

· промывание раны антисептическими веществами;

· присыпание раны химическим антисептиком;

· введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурациллина 1:5000, мазь А.В. Вишневского и др.);

· помещение конечности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1% раствор перманганата калия);

· введение антисептика в полость через дренаж (0,1% раствор риванола и др.)

Общее:

· прием per os сульфаниламидов, нитрофуранов и др.

· внутривенное введение (метрогил, диоксидин и др.)

В зависимости от химической природы антисептические препараты разделяют на две группы:

1) неорганические соединения:

· галоиды (спиртовая настойка йода, йодонат, йодопирон, р-р Люголя, хлорамин и др.);

· окислители (3% перекись водорода, 0,02-0,1, 2-5 % перманганат калия);

· неорганические кислоты и щелочи (борная кислота, салициловая кислота и др.);

· соли тяжелых металлов (оксицианистая ртуть 1:10000, 1:50000; 0,1-2%, 5-20% нитрат серебра; протаргол и колларгол и др.);

· щелочи (нашатырный спирт);

2) органические соединения:

· спирты (этиловый);

· альдегиды (формалин, лизол и др.);

· фенолы (карболовая кислота, тройной раствор);

· красители (1-2% метиленовый синий, 1-2% бриллиантовый зеленый);

· детергенты (поверхностно-активные вещества): хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмин, дегмицид, моющие растворы «Астра», «Новость»;

· производные нитрофурана (фурациллин, фурадонин, фуразолидон, фурагин и др.);

· сульфаниламиды (стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.);

· производные 8-оксихинолина (нитроксолин (5-НОК), энтеросептол, интестопан);

· производные хиноксалина (диоксидин);

· производные нитроимидазола (метронидазол, метрагил, флагил, трихопол)

· дегти, смолы (деготь березовый, ихтиол, нафталан);

· антисептики растительного происхождения (хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула и др.)

В целях улучшения местного антисептического действия последнее время стали применять поверхностно-активные, пленкообразующие антисептические вещества в виде аэрозолей с химиопрепаратами на основе фурагина, диоксидина. Они не опасны для персонала и больного, долго не высыхают и могут создать нужную концентрацию препарата. Кроме того, привыкание к диоксидину и фурагину развивается редко.

В последние годы нашел применение камбутек - губчатое покрытие для ран из растворимого коллагена и антисептика.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Сущность биологической антисептики заключается в применении методов и средств, повышающих иммунобиологические силы организма, создающих биологическую несовместимость для существования и развития микробов в ране.

К таким средствам относят:

· антибиотики;

· протеолитические ферменты;

· препараты для пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, анатоксины, гамма-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма;

· методы экстракорпоральной дезинтоксикации организма.

Спиртові антисептики наносять лише на суху шкіру, щоб запобігти зменшенню концентрації діючої речовини і відповідно ефективності антисептичної обробки. При застосуванні на шкіру, спирти не піддаються ресорбції, не спричиняють її сенсибілізації та не впливають на величину РН шкіри. Проте, недоліком спиртів є надто виражений знежирюючий ефект щодо шкіри та відсутність пролонгованої дії.

Останнім часом у практику впроваджуються спиртові антисептики тривалої дії (фірми “ Борер Хемі АГ”, Швейцарія; “ Воdе Хемі АГ”, Німеччина та “ Лізоформ Др. Ханс Роземанк Гмбх”, Німеччина).