Ключевые слова: детский аутизм, синдром Каннера.

 

Детский аутизм (классический вариант синдрома Каннера, F 84.0) по МКБ-10 представляет собой аномальное или нарушенное развитие, которое проявляется в возрасте до 3 лет по меньшей мере в одной из следующих сфер:

· рецептивная или экспрессивная речь, используемая при социальном общении;

· развитие селективных социальных привязанностей или реципрокного социального взаимодействия;

· функциональная или символическая игра.

Аутистическое расстройство представляет собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных недостаточностью центральной нервной системы, возникающей в процессе дизонтогенеза, и вторичных расстройств психического развития, которые начинают проявляться на первом году жизни ребенка, затрагивая все сферы нервно-психического развития. Клинико-психологическая картина аутистического расстройства формируется постепенно: с первых месяцев жизни ребенка к 2,5-3 годам, достигая наибольшей выраженности к 5-6 годам.

Качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия у детей с аутизмом проявляются недостаточной реакцией на восприятие зрительных, слуховых и тактильных раздражителей.

У детей с аутизмом отмечается слабая реакция на зрительные, слуховые и тактильные раздражители. Ребенок-аутист в младенческом возрасте значительно позднее, чем нормальные дети, узнает мать (в норме – в 4 месяца), отличает чужих от близких (в норме – в 5 месяцев), у него отмечаются трудности в установлении зрительного контакта. С возрастом сохраняется неспособность адекватно использовать для регуляции социального взаимодействия контакт взора: ребенок-аутист «не дает» контакта глаза в глаза, «взгляд бегающий» или «взгляд мимо».

Отсутствие или недостаточность зрительного контакта является результатом болезненной гиперестезии, т.е. человеческое лицо ребенком-аутистом воспринимается как чрезмерный раздражитель. Попытки активно стимулировать зрительный контакт чаще всего приводят к полному прекращению контакта. Для него характерно преобладание зрительного восприятия на периферии поля зрения. Часто такие дети не переносят яркого света, резких звуков, тактильных прикосновений, шума воды из водопроводного крана, бытовых приборов, тиканья часов. Возможно, например, отсутствие реакции на мокрые пеленки и совершенная нетерпимость к ним. Одних детей, слабо реагирующих на различные зрительные и слуховые раздражители, подозревают в слепоте и глухоте. Другие дети часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки.

У аутичных детей обнаруживаются нарушения наиболее простых форм приспособления к жизни. Они могут страдать тяжелыми нарушениями сна. Особенно трудно, а иногда и невозможно для них засыпание. Период сна может быть коротким, неглубоким, прерывистым, сокращенным до абсолютного минимума. Отсутствует регулярность сна, отмечается искажение ритма сна и бодрствования. С возрастом некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Другие дети не могут засыпать в собственной кровати, они засыпают на каком-нибудь определенном месте и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать.

Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди. Иногда они вообще отказываются есть. Отмечается избирательность во введении прикорма, предпочитают определенного вида пищевые продукты. Функция пищеварения неустойчива, часто отмечается склонность к запорам.

У детей с аутизмом отмечается задержка в развитии локомоторных функций: позже начинают держать голову, сидеть, самостоятельно ходить. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности во владении бегом, возможностью прыгать.

Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то. Впервые начинает обозначаться опасность особой задержки психического развития ребенка.

Эмоциональная сфера является основой регуляторных систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Важнейшим стимулом в возникновении эмоциональных реакций у младенца является общение со взрослым, особенно с матерью. Ребенок-аутист не реагирует или слабо реагирует на появление матери, ее голос, улыбку «комплексом оживления». Улыбка младенца и плач в норме являются ведущими средствами его общения со взрослыми. У детей с аутизмом преобладают немотивированные крики. У них отмечается слабая мимическая экспрессия «лицо как у куклы, неживое». С возрастом дети-аутисты неспособны адекватно использовать для регуляции социального взаимодействия мимическое выражение лица, жестикуляцию и позы тела. Аутичные дети холодны, отчуждены с близкими.

Внешне это обычно красивые дети с задумчивым, сонным, отрешенным лицом («лицо принца» по Каннеру) – настороженно-напряженным и недовольным в присутствии людей и удовлетворенным при их уходе. Ребенок погружен в свой внутренний мир.

В возрасте от года до 3 лет самые близкие для ребенка люди – мама и папа. Ребенок-аутист может быть привязан к кому-то из близких не «эмоционально», а практически. У таких детей наблюдается симбиотическая связь (чаще с матерью). Особенно это проявляется тогда, когда ребенок долго не говорит, а мама выполняет все его молчаливые требования. Он использует мать как инструмент. Например, взял мамину, руку положил на дверную ручку, открыл дверь. При встрече ребенок радуется не папе, а пуговицам на куртке. Он не просится на руки, его не приводит в восторг забава «ку-ку».

Такая отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей сохраняется до тех пор, пока они не становятся болезненными. Казалось бы, не замечающий ничего вокруг ребенок-аутист может отреагировать бурным и непонятным для родителей возбуждением, отрицательным фоном настроения в ответ на незначительные изменения в окружающем.

Игровая деятельность носит стереотипный, монотонный характер. Чаще всего это механические манипуляции с неигровыми предметами (веревки, гвозди, бумажки), реже игровыми.

У ребенка-аутиста отмечается пристрастие к играм с неконструктивным материалом (вода, песок).

Дети-аутисты ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует. Аутичный ребенок может часами возиться с игрушками. Но игра его своеобразна. Если другие дети уже имитируют сюжеты из жизни (кормят кукол), то ребенок с аутизмом не проявляет фантазии. Он не катает машинку, а с увлечением рассматривает колесики час, два, три… одно и то же. Ничто не отвлечет его от монотонной работы.

Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется отсутствием интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

Такие дети очень изобретательны в действиях со своими игрушками, сами осваивают устройство домашних приборов, до всего предпочитают доходить сами, действовать своими способами и не принимать предложения взрослых. Однако, когда надо действовать по образцу, по инструкции, в условиях произвольной деятельности все их умения распадаются. Аутичный ребенок не только не участвует в детских играх, но и в своей одинокой игре не обнаруживает коммуникативных тенденций, характерных для здоровых детей.

Аутичный ребенок не показывает другим людям интересующие его предметы и не привлекает к ним их внимание.

Установленная взрослыми цель, просьба не регулирует поведение ребенка. Он не может отвлечься от непосредственных впечатлений окружающего. Для него характерна несобранность, отвлекаемость, расторможенность. Он пассивно перемещается, «мотается» по комнате, притягиваясь, то к одним, то к другим предметам, трогает их не глядя, включает свет, толкает мяч, бежит по длинному коридору.

С возрастом социально-эмоциональные взаимности определяются не логикой отношений, а остаются как бы эхом случайных впечатлений. В результате особенностей аффективной сферы, трудностей целенаправленного взаимодействия со взрослыми нарушается психическое развитие ребенка, его социализация. Ему действительно трудно, он может сосредоточиться только на короткие мгновения, а затем наступает или полное изнеможение или перевозбуждение. Приспособление к дефекту, поиск возможных форм существования происходит без помощи взрослых и носит патологический характер.

Болезненная гиперестезия и эмоциональный дискомфорт приводят к повышенной боязливости, легкости возникновения страхов у детей-аутистов.

Аутичные дети, а потом и взрослые, очень впечатлительны и руководствуются в своих редких контактах с окружающим миром целой системой страхов, которые в последствии перерастают в запреты и самоограничения. Аутичные страхи основаны на сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном контакте с окружающим миром. Страх тормозит активность аутичного ребенка, его любознательность, деформирует предметность восприятия окружающего мира. Чрезмерно болезненно воспринимаются световые, слуховые, тактильные, температурные раздражители. Страх может выражаться как общая тревога, пугливость, а может быть направлен на определенные предметы, людей, животных. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления, с которыми справляется любой здоровый ребенок: шум бытовых приборов, воды, ветра, свет электрической лампочки, гудение водопроводных труб, луч света на полу, летящие бабочки или птицы, работающие пылесос и телевизор, шум спускаемой воды в туалете. Объектами страха часто становятся дети и животные.

Накоплению страхов способствует то, что, раз испытанные, они могут оставаться актуальными очень надолго. Однажды испытанный испуг может у аутичных детей проявиться через месяцы, и даже годы, оказывая влияние на их поведение. Наличие страхов проявляется при аутизме избирательностью контактов и отсутствием видимой привязанности даже к близким людям.

Признаки сильного страха у этих детей часто бывают вызваны причинами, которые трудно объяснить. Однако, если попытаться понять происходящее, то окажется, что нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. Например, иногда дети бывают одержимы идеей, что все вещи должны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место. Если вдруг аутичный ребенок не находит этого, то начинает испытывать сильнейшее чувство страха и паники.

Для детей с аутизмом характерны ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, проявляющиеся в виде:

· поглощенности стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны по содержанию направленности или своей интенсивности и ограниченной природе;

· внешней навязчивой привязанности к специфическим, нефункциональным поступкам и ритуалам;

· стереотипных и повторяющихся моторных движений;

· повышенного внимания к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек.

Для аутичных детей типичен «феномен тождества» - стремление поддержать и сохранять неизменность окружающей обстановки (в еде, одежде, обстановке, маршрутах прогулки и т.д.). Это объясняется наличием страха новизны, который проявляется в крайне трудном принятии любых изменений.

Внутренний мир аутичного ребенка ограничен жесткими рамками сложившихся стереотипов, выход за которые для него является трагедией. Аутичный ребенок боится всего нового (неофибии). Новые предметы, обстановка вызывают у него тревогу, которая проявляется, либо отсутствием контактов, либо истерией, отказом что-то делать. Дети не любят новую одежду, обувь, не переносят перестановки вещей, мебели, перемены места жительства. Приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества, по Л.Каннеру) у детей с аутизмом проявляется очень рано.

У аутичного ребенка наблюдается тенденция к сохранению постоянства стереотипов в контактах с людьми и окружающим. Это тоже приспособление ребенка к своим трудностям. Его ритуалы стереотипны, интересы и действия выражают как способ приспособления, так и истинный уровень социализации. Он требует, что бы все было как всегда, как он привык: одни и те же маршруты прогулок, одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипно.

Для регуляции внутреннего психического тонуса, внутреннего состояния активности ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служат многие стереотипные движения: бег по кругу, раскачивание, подпрыгивание. Стереотипные движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение усиливаются, когда ребенок боится чего-то, когда к нему обращается взрослый – это заглушает неприятные сигналы извне.

Аутичный ребенок неспособен дифференцировать людей, животных и неодушевленные предметы. При аутизме отсутствует поведенческая ориентировка на людей, отмечается неспособность к отличию их от неодушевленных предметов. Аутичный ребенок, относится к людям как к вещам, смотрит «мимо», «сквозь людей», ходит «мимо людей», не реагирует на обращенные к нему вопросы. Аутичный ребенок обычно ведет себя с людьми как с неодушевленными носителями интересующих его свойств. Физический контакт, если и случается, то носит неуклюжий и очень манипулятивный характер, нередко производя формальное впечатление агрессии: ребенок может обнять другого ребенка за голову так, что тот не может дышать.

У него встречаются необычные пристрастия, фантазии, влечения, и они как бы полностью захватывают ребенка, их нельзя отвлечь, увести от этих действий. Диапазон их очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планировке улиц, электропроводки и т.д. У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремится к странным, неприятный на обычный взгляд действиям: залезают в подвалы, на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены (казней), проявляют агрессивность в действиях, обнаруживают сексуальное влечение. Эти особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении таких детей к окружающему и к себе.

У таких детей задержано развитие осознания границ своего тела – бывает, уже в школьном возрасте ребенок, словно впервые, может часами рассматривать себя в зеркале, ощупывать тело.

Если хотя бы что-то становится понятно аутичному ребенку, то это у него проявляется повторением одних и тех же движений: стереотипные движения пальцами рук, потряхивание и вращение кистями рук, ужимки, подпрыгивание, ходьба и бег на цыпочках, раскачивание туловища или головой. Необычные пристрастия, фантазии, влечения несут ту же функцию, что и аутостимуляторные стереотипы, то есть с их помощью аутичный ребенок заглушает неприятные впечатления, успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.

Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями, либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращения за помощью к старшим чрезвычайно редки.

Трудности формирования целенаправленного поведения аутиста характеризуются неспособностью к установлению взаимосвязей со сверстниками, отсутствием социально-эмоциональной взаимности, наличием девиантной реакции на эмоции других людей, отсутствием модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, а также слабостью интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения. Аномальное развитие при детском аутизме характеризуется отсутствием спонтанного поиска разделяемой радости, общих интересов или достижений с другими людьми.

Для детей с аутизмом характерно недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими, отгороженность от внешнего мира и слабое эмоциональное реагирование по отношению к близким.

Степень умственного развития при аутизме различна: аутичный ребенок может быть высокоинтеллектуальным и умственно-отсталым, может быть одаренным в какой-то области (рисование, математика, музыка и т.д.). Такие аутисты носят название «островков знаний», а кто ими обладает, называют учеными-аутистами.

При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное» мышление опережает развитие наглядно-действенного и наглядно-образного.

Раннее развитие формально-логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.

У аутичных детей развитие мыслительных способностей может опережать возрастные нормы и на их основе идет развитие односторонних способностей (математика, конструирование и т.д.). В то же время они несостоятельны в практической жизни, в усвоении обыденных бытовых и социальных навыков.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений этих детей: любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности можно выделить две группы:

· оторванность от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке);

· направленность на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, рисованию, шахматам, музыке), что может привести к дальнейшему развитию способностей.

У одних детей-аутистов при тестировании можно получить результаты, которые выходят за рамки возрастной нормы, у других – тестирование проводить просто невозможно, так как коэффициент интеллекта (ІQ) колеблется в диапазоне между 30-140.

Нарушение речевого развития детей аутистов характеризуется значительным недоразвитием и своеобразием речи. Одни – по темпу и срокам развития речи опережают здоровых сверстников, другие – отстают от них. У детей-аутистов обнаруживаются более или менее стойкие нарушения звукопроизношения. Необычны интонация речи и сам голос ребенка: высокий, он повышается к концу фразы. Речь либо очень бедная, либо неадекватна смыслу. Фразовая речь появляется поздно и часто является отраженной речью близких.

Для аутичных детей особенностью является стереотипность речи, склонность к словотворчеству, «неологизмам». Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, частыми являются нарушения темпа и плавности речи.

Оторванность аутичного ребенка от мира, неспособность осознать себя в нем, сказываются на становлении его самосознания. Следствием этого является позднее появление в речи аутичного ребенка местоимение «я». В трехлетнем возрасте аутичный ребенок не говорит о себе «я». Он может продолжать говорить о себе в третьем лице или даже во множественном числе - «мы».

При аутизме нарушена коммуникативная функция речи. Речь аутичного ребенка не направлена на общение с окружающими, а является как бы речью для себя. Его речь автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуацией и окружением. Аутичный ребенок получает удовольствие не от общения, а от манипулирования словами, звуками и фразами. Он может проговорить целые фразы, которые никому не адресованы. Ребенок говорит словно в пустоту. Речь аутистов может состоять из набора штампованных фраз, дети могут говорить малопонятными словами или словами, услышанными от окружающих, по радио, телевизору (фразы из мультиков, рекламы).

Привлечь внимание аутичного ребенка невозможно, хотя он слышит и видит. Просто он не умеет реагировать даже на собственное имя, а ласковые слова для него вообще пустой звук. Родителям кажется, что ребенок не запоминает и не понимает то, о чем они говорят. На самом деле это не так. Например, аутичный ребенок может вспомнить услышанный разговор между родителями через несколько дней, недель и даже способен передать его интонацию. В некоторых случаях дети не говорят совсем.

Таким образом, для детского аутизма характерно разнообразие речевых нарушений. Речь, вне зависимости от того, развивается она в обычные сроки, с задержкой, или с опережением, не используется или используется крайне ограниченно в коммуникативных целях. Речь обычно спонтанна, нередко обращена в пространство, носит характер эхолалий: всеситуативным и стереотипным воспроизведением когда-то услышанного («граммофонная или попугайная речь» по Каннеру).

Итак, детский аутизм (классический вариант синдрома Каннера) характеризуется качественными нарушениями реципрокного социального взаимодействия, особенностями игровой деятельности, формирования целенаправленного поведения, умственного развития и нарушениями речевого развития.

Контрольные вопросы

1. Чем проявляется недостаточная реакция на восприятие зрительных, слуховых и тактильних раздражителей у детей с аутизмом?

2. Охарактеризуйте особенности игровой деятельности детей-аутистов.

3. Какие трудности формирования целенаправленного поведения характерны для аутичных детей?

4. Чем ограничен внутренний мир аутичного ребенка?

5. Почему ребенок с аутизмом обращается к аутостимуляции?

6. Какая степень умственного развития характерна для детей с синдромом Каннера?

7. Дайте характеристику речевого нарушения детей аутистов.

 

Лекция № 14