Мероприятия по спасению жизни пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти

 

При ранениях, различных травмах, несчастных случаях, тяжелых заболеваниях смерть не наступает мгновенно. Истинной или биологической смерти предшествует переходный период, когда сердечная деятельность и дыхание отсутствуют. Это состояние называется терминальным, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины расстройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть. При своевременном оказании адекватной реанимационной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т. е. возможно оживление больного. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необратимым состоянием. В этой стадии реанимационные меры безуспешны и бесцельны.

Преагональная стадия характеризуется преобладанием расстройств дыхания и кровообращения, обусловливающих развитие гипоксии. Прогрессирование этих расстройств способствует переходу в следующие стадии терминального состояния. В преагональной стадии больной обычно заторможен, имеется артериальная гипотензия (артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже), пульс на периферических сосудах не определяется или частый малого наполнения, глухие тоны сердца, одышка, бледность или синюшность кожных покровов. Может быть нарушено сознание. Преагональная стадия в зависимости от причины терминального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток.

Переходным этапом от преагонии к агонии является терминальная пауза. Она наиболее четко выражена при относительно медленном умирании и проявляется тем, что на фоне тахипноэ наступает внезапное прекращение дыхания, угасают роговичные рефлексы, резко угнетается электрическая активность головного мозга, ухудшается кровообращение. Длительность терминальной паузы от 10–15 с до 2–3 мин.

Агональная стадия характеризуется мобилизацией последних адаптационных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти. В агональной стадии за счет мобилизации последних энергетических ресурсов организма несколько улучшаются дыхание и кровообращение, особенно в коронарных и мозговых сосудах. В силу этого может повыситься артериальное давление до 70–75 мм. рт. ст., временно проясниться сознание, возможны. Длительность агональной стадии может быть от нескольких минут до 1–2 часов, заканчиваясь прекращением сердечной деятельности и дыхания.

Клиническая смерть - это состояние, переживаемое организмом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кровообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. Это обусловливает возможность оживления организма как целого и восстановление высших функций ЦНС. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необратимым состоянием. В течение первых 5–6 мин. клинической смерти в тканях головного мозга снижается содержание энергетических веществ. Однако запасы энергетических веществ обеспечивают в течение 5–6 мин. сохранение структуры и жизнеспособности большинства нервных клеток, восстановление их функции после оживления, поэтому для спасения жизни пострадавшего надо успеть начать оживление не позднее 4– 6 мин. - времени, в течение которого кора головного мозга сохраняет жизнеспособность после прекращения кровообращения в организме.

При обычных температурных условиях длительность стадии клинической смерти у взрослого человека, как правило, не превышает 3–6 мин. Более благоприятны перспективы реанимации, если срок умирания непродолжителен, а повреждающий фактор не является чрезмерно разрушительным для организма. Продолжительность стадии клинической смерти сокращается при быстром умирании, а при длительном процессе умирания оживление может оказаться невозможным даже через несколько секунд, после наступления клинической смерти. Причины терминального состояния, в том числе клинической смерти, многочисленны и разнообразны. Наиболее частыми причинами терминального состояния, развивающегося остро, является кровопотеря, гиповолемия, шок (травматический, ожоговый, аллергический и др.), электротравма, асфиксия, утопление, переохлаждение, расстройства кровообращения в связи с нарушением сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, инфекция, интоксикация. Нередко несколько причин действуют одновременно.

При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем угасает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца. И в том, и в другом случае чаще всего возникает фибрилляция желудочков, когда отдельные волокна миокарда сокращаются хаотически, не координированно, не обеспечивая сердечного выброса. Реже имеет место истинная остановка сердца – асистолия.

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются:

- потеря сознания через 10–12 секунд после остановки сердца;

- прекращение дыхания - оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20–30 секунд, но возможно и первичное апноэ;

- отсутствие пульсации магистральных сосудов - признак ранний, но не всегда своевременно выявляемый;

- отсутствие сердечных тонов - тоже ранний признак, обычно используемый для уточнения диагноза;

- судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или через несколько секунд (обычно этот признак улавливается окружающими);

- расширение зрачков - через 20–30 секунд после остановки сердца;

- изменение окраски кожных покровов - бледность или цианоз.

При клинической смерти реанимационные меры носят стандартный характер независимо от причины умирания. Успешная реанимация возможна лишь в случаях, где причина терминального состояния может быть устранена. К такого рода случаям относится терминальное состояние, вызванное асфиксией, кровопотерей, электротравмой, утоплением, рефлекторной остановкой сердца, нарушением ритма сердечных сокращений и др. Однако при возникновении терминального состояния, особенно клинической смерти, часто невозможно сразу установить, устранима или нет его причина. В таких случаях возможность оживления выясняют в процессе проведения реанимации, которую начинают немедленно по прибытии на место происшествия.

При оказании помощи раненым и пострадавшим необходимо соблюдать следующие правила:

· по возможности устранить причину, вызвавшую смерть, однако не терять времени на длительную пальпацию пульса, выслушивание тонов сердца, если есть сомнение в их наличии, поскольку это неизменно ведет к нерациональному расходованию крайне ограниченного бюджета времени, отпущенного на своевременное начало реанимации;

· не терять хладнокровия и действовать планомерно.

Основными реанимационными (направленными на оживление организма) мероприятиями, которые обязан уметь проводить санитарный инструктор, являются: искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание) и закрытый массаж сердца. Они позволяют восстановить дыхание и кровообращение.

Рис. 265. Выдвижение нижней челюсти вперед и вверх при западении корня языка	Рис. 266. Отгибание головы назад

 

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей достигают укладыванием больного на спину и «выполнением так называемого тройного приема, включающего запрокидывание головы, выдвигание нижней челюсти вперед и раскрытие рта (рис. 265).

Этот прием обеспечивает смещение передней группы мышц шеи и корня языка кпереди, что восстанавливает проходимость глотки. Облегчает поддержание проходимости дыхательных путей подкладывание небольшого валика под спину больного на уровне лопаток (рис. 266).

Если в ротовой полости или в глотке оказываются инородные тела, кровь или рвотные массы, их необходимо удалить пальцем, обернутым марлей, платком, тканью. При наличии отсасывателя используют его. Если после обеспечения проходимости воздухоносных путей дыхание не восстанавливается, немедленно начинают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ИВЛ в процессе реанимации осуществляют простейшими методами: «рот в рот» или «рот в нос». При этом оказывающий помощь находится сбоку от больного, делает глубокий вдох, а затем с силой выдыхает воздух в дыхательные пути больного, плотно прижав свои губы к его губам непосредственно либо через платок или марлю, зажав его нос своей щекой или пальцем. Выдох происходит пассивно (рис. 267).

	Рис. 268. Трубка (воздуховод) для проведения искусственного дыхания «изо рта в рот»
Рис. 267. Искусственное дыхание «изо рта в рот» (через платок, марлю)

 

При использовании метода «рот в нос» выдыхаемый воздух вдувают через нос, зажав рот больного. Для удобства и эффективности проведения ИВЛ можно использовать воздуховод или трубку дыхательную (S-образная, ТД-1.02).

Имеющийся на оснащении воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком посредине (рис. 268).

Воздуховод сначала вводят между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают указанной стороной вверх и продвигают к языку до его корня. Язык оказывается прижатым воздуховодом ко дну полости рта.

После этого, сжимая нос пострадавшего с обеих сторон большими и указательными пальцами, придавливают щиток воздуховода ко рту. Другими пальцами обеих рук поднимают подбородок вверх. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, берет в рот мундштук воздуховода и вдувает через него воздух. Это сопровождается подъемом грудной клетки пострадавшего. При выпускании трубки изо рта спасателя грудная клетка спадает и происходит выдох (рис. 269).

При наличии на месте происшествия необходимого оснащения предпочтение следует отдать на этой стадии оживления ручным аппаратам ИВЛ (АДР-1200, ДП-11) (рис. 270). При начале реанимационных мероприятий делают 2–3 вдувания воздуха и проверяют наличие пульсации сонных артерий. Если эти вдувания не приводят к восстановлению самостоятельного дыхания и восстановлению или усилению сердечной деятельности, начинают массаж сердца, сочетая его с ИВЛ. Эффективность ИВЛ контролируют по экскурсиям грудной стенки. Вдувать большой объем воздуха нецелесообразно, так как это не увеличивает эффективность ИВЛ, а только способствует попаданию воздуха в желудок, перераздуванию его и повышению опасности регургитации. При попадании большого количества воздуха в желудок его опорожняют при помощи зонда. ИВЛ осуществляют с частотой 15 вдуваний в минуту.

	Рис. 270. Дыхание с помощью маски и дыхательного мешка
Рис. 269. Дыхание с помощью S-образной трубки

 

Для поддержания кровообращения необходимо проводить непрямой массаж сердца (рис. 271). Для этого больного следует уложить на спину на твердой поверхности (земля, пол, каталка, щит, специальная подкладка на койке). Оказывающий помощь находится с любой стороны от него и кладет кисть ладонной поверхностью на нижнюю треть грудины на 2–3 поперечника пальца выше основания мечевидного отростка так, чтобы поперечная ось кисти соответствовала продольной оси грудины. Ладонь второй руки накладывают на тыл первой, чтобы усилить давление. Надавливание на грудину производят ладонной поверхностью кисти, причем пальцы ее не должны касаться поверхности груди.

Рис. 271. Непрямой массаж сердца

Давление на грудину осуществляют толчком строго вертикально выпрямленными в локтевых суставах руками, главным образом, за счет тяжести тела оказывающего помощь. При этом делают толчки (60–80 в минуту) с таким усилием (30–40 кг), чтобы у взрослого грудина смещалась в сторону позвоночника на 4–5 см, после чего быстро прекращают давление, не отрывая рук от грудины. При нажатии на грудину сердце сдавливается между ней и позвоночником, а кровь из его камер поступает в сосуды большого и малого круга кровообращения. В период прекращения надавливания кровь пассивно заполняет камеры сердца. В последнее время считают, что в поддержании кровообращения при закрытом массаже сердца основное значение имеет не непосредственное сжатие сердца, а колебания внутригрудного давления.

Во избежание переломов ребер нельзя смещать руки с грудины и надавливать на ребра. Смещение рук при массаже ниже или выше рекомендуемой точки может привести к переломам грудины.

Рис. 272. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца

Успех реанимации в. немалой степени зависит не только от раннего ее начала, но и от строгой координированности действий лиц, оказывающих помощь. Если на месте происшествия оказывается один, кто может обеспечить помощь, то он проводит реанимационные мероприятия, чередуя 2 вдоха с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда оказывающих помощь 2 и более, один из них берет роль старшего и координирует действия остальных (рис.272). При этом один обеспечивает проходимость дыхательных путей и ИВЛ, а также контролирует эффективность массажа сердца. Второй осуществляет массаж сердца, делая 5 толчков массажа на одно вдувание воздуха. При этом следует обеспечить согласованность: толчок при массаже сердца производится сразу же после окончания очередного вдувания воздуха при ИВЛ, а вдувание начинается сразу после окончания 5-го нажатия на грудину при массаже сердца.

Во время вдувания массаж сердца приостанавливают. В связи с тем, что массаж сердца и ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» утомительны для оказывающих помощь, то в зависимости от самочувствия они должны периодически меняться местами.

Об эффективности массажа сердца и ИВЛ в процессе реанимации свидетельствуют следующие признаки:

· отчетливая пульсация магистральных артерий (сонная, подвздошная);

· сужение зрачков и восстановление глазных рефлексов;

· нормализация окраски кожных покровов;

· восстановление самостоятельного дыхания;

· восстановление сознания при своевременно начатой реанимации.

При необходимости массаж сердца и ИВЛ продолжают непрерывно во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Начав реанимацию, нужно обязательно остановить наружное кровотечение, если оно возникает, любым доступным методом (жгут, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка). Во время реанимации для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока, особенно при кровопотере, целесообразно приподнять ноги или вообще придать больному положение с опущенным головным концом.

Четких и ранних критериев перехода клинической смерти в биологическую нет. Абсолютно достоверными признаками наступления биологической смерти являются: окоченение мышц и трупные пятна, однако они появляются поздно. В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный от начала проведения период безуспешной реанимации.

 

Обезболивание в полевых условиях.

Устранение боли, страха, возбуждения при тяжелой травме обычно является одной из основных задач. Некупируемый болевой синдром ведет к утяжелению состояния, развитию травматического шока и терминального состояния. Главными факторами, приводящими к возникновению, углублению шока и развитию нарушения кровообращения являются кровопотеря и болевой синдром. Поэтому адекватное обезболивание и ранняя инфузионная терапия имеют большое значение.

Обезболивание в полевых условиях проводят всем раненым, травмированным и обожженным при наличии у них сознания с помощью противоболевого средства в шприц-тюбике или портативного аппарата для обезболивания (рис. 273).

Рис. 273. Методика введения противоболевого средства из шприца тюбика Рис. 274. Портативный аппарат для обезболивания

Методика введения противоболевого средства из шприца тюбика а) шприц-тюбик с анальгетическим средством; б) взять большим и указательным пальцами одной руки за ребристый ободок, а другой за корпус тюбика и энергичным вращательным движением повернуть его до упора по ходу часовой стрелки, тем самым проколоть внутреннюю мембрану тюбика; в) снять колпачок с иглы, удерживая ее вверх; г) ввести иглу резким колющим движением на всю длину в мягкие ткани ягодицы, наружной стороны бедра или плеча и выдавить все содержимое шприца; извлечь иглу не разжимая пальцев; В срочных случаях противоболевое средство можно вводить через обмундирование. Эффективным методом обезболивания в полевых условиях является ингаляция анальгетических концентраций трихлорэтилена с помощью портативного аппарата для обезболивания. Методика обезболивания с помощью анальгезера: а) залить в корпус аппарата через донышко с отверстиями 15-20 мл наркотического вещества; б) фиксировать с помощью шнура аппарат к запястью пострадавшего; в) наложить зажим на крылья носа;

г) дать пострадавшему в рот мундштук для дыхания через аппарат. Во время дыхания может наступить наркотический сон, что не требует принятия специальных мер;

д) при выраженной боли для достижения наибольшей концентрации паров наркотического вещества перекрыть отверстие в корпусе клапана выдоха, повернув сам корпус (рис. 274).

Обезболивание при одной заливке и температуре воздуха 18-22° продолжается в течение 30 минут.