Лечение на момент поступления

 

· Госпитализация

· Режим II

· Диета ОВД, без соли

· Метопролол - Бета адреноблокатор (Обладает антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием).

Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d: №25 in tab.
S: По 1/2 таб. 2 раза в день утром и вечером.

· Статины

Аторвастатин (Гиполипидемическое средство из группы статинов).

Rp: Atorvastatini 0,02
D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.

· Сартаны

Лазортан (гипотензивное действие)

Rp: Lasortani 0,1

Dtd №20 in tab.

S: по 1/4 таблетки, 1 раз в день

· Омепразол (гастропротектор, блокатор протоновой помпы, применяется для профилактики обострений хронического гастрита).

Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

· Гепарин (антикоагулянт)

Rp: Heparini pro inject 5ml 5000ME/мл
D.t.d. №1
S. р-р для в/в введения для профилактики эмболических осложнений. 10000ЕД в/в в течение часа с последующим введением по 1000ЕД/час.

· Варфарин (антикоагулянт) по шкале CHA2DS2 2 балла

Rp: Tab. Warfarini 0,0025
D.t.d: №20 in tab.
S: Принимать внутрь однократно.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:

· Режим II

· Диета ОВД, без соли

· Метопролол - Бета адреноблокатор (Обладает антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием).

Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d: №25 in tab.
S: По 1/2 таб. 2 раза в день утром и вечером.

· Статины

Аторвастатин (Гиполипидемическое средство из группы статинов).

Rp: Atorvastatini 0,02
D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.

· Сартаны

Лазортан (гипотензивное действие)

Rp: Lasortani 0,1

Dtd №20 in tab.

S: по 1/4 таблетки, 1 раз в день

· Омепразол (гастропротектор, блокатор протоновой помпы, применяется для профилактики обострений хронического гастрита).

Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

· Гепарин (антикоагулянт)

Rp: Heparini pro inject 5ml 5000ME/мл
D.t.d. №1
S. р-р для в/в введения для профилактики эмболических осложнений. 10000ЕД в/в в течение часа с последующим введением по 1000ЕД/час.

· Варфарин (антикоагулянт) по шкале CHA2DS2 2 балла

Rp: Tab. Warfarini 0,0025
D.t.d: №20 in tab.
S: Принимать внутрь однократно.

 

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ:

09.04.2018

Жалобы:

Отмечает улучшение самочувствия. Плохой сон.

Объективные данные:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 64 в минуту. АД=110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.

План лечения: Плановая терапия

10.04.2018

Жалобы:

Жалоб не предъявляет

Объективные данные:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 64 в минуту. АД=120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.

План лечения: Плановая терапия

 

11.04.2018

Жалобы:

Плохой сон, одышка, ощущаемое сердцебиение.

Объективные данные:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 67 в минуту. АД=120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.

План лечения: Плановая терапия

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:

Сыкчина Надежда Викторовна
Проживает по адресу: Кировская область, Город киров ул.Производственная д.17к, квартира 17, место работы – Кировский дом ребёнка, воспитатель.
Находилась на лечении в КОГБУЗ «Кировская городская клиническая больница №1» с 8.04.2018 по 16.04.2018
Основной диагноз:
Гипертоническая болезнь II стадии, цифры АД достигнуты целевых значений, риск Фибрилляция предсердий, впервые выявленная от 08.04.2018, EHRA II Гипертрофия левого желудочка Хроническая сердечная недостаточность I стадии, ФК I Многоузловой зоб 1 стадии. Эутиреоз. Хронический гастрит. Избыточная масса тела. Предожирение. Гиперлипидемия.

Считает себя больной с 08.04.2018, когда впервые почувствовала неритмичное частое сердцебиение. Приступ сопровождался головокружением, слабостью. Самостоятельно вызвала бригаду скорой медицинской помощи. На ЭКГ бригадой СМП была выявлена фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков 120-170/ минуту. Артериальное давление 145/80 мм.рт.ст.. Дана одна таблетка анаприлина 40 мг. Доставлена в городскую больницу №1.

Проведенные обследования:

Показатели системы свертывания крови (контроль МНО, протромбиновое время) от 9.04.18г.

 

Протромбиновое время-15 (14,0-21,0)

МНО – 1,30 (0,85 - 1,15)

Заключение: Протромбиновое время в пределах нормы, МНО незначительно повышены.

Общий анализ крови от 9.04.18г.

Гемоглобин   150 г/л (106-135)

Гематокрит   45,8% (32,9-41,2)     

Эритроциты    5,27*10^12 /л (3,7-4,87)

Тромбоциты     240*10^9/л (186-353)        

Лейкоциты       4,32*10^9/л (4,37-9,68)    

Нормоциты, относительное содержание 0 * 10^9/л

Нейтрофилы, абсолютное содержание 1,65*10^9/л

Нейтрофилы, относительное содержание 38,1%

Лимфоциты, абсолютное содержание       2,1^9/л (1,2 -3)

Лимфоциты, относительное содержание   48,6%

Моноциты, абсолютное содержание          0.37*10^9/л

Моноциты, относительное содержание      8,6%

Эозинофилы, абсолютное содержание       0.18*10^9/л

Эозинофилы, относительное содержание      4,2% (0.5 – 3)

Базофилы, абсолютное содержание                    0.02*10^9/л

Базофилы, относительное содержание               0.5%

Незрелые гранулоциты, абсолютное содержание 0 *10^9/л

Незрелые гранулоциты, относительное содержание 0%

Заключение: Повышение Hb, гематокрита и эритроцитов

Биохимический анализ крови от 9.04.18г.

Аланинаминотрансфераза    15,5 ед/л

Аспартатаминотрансфераза  18 ед./л

Билирубин общий 10,8 мкмоль/л

Глюкоза          4,7 ммоль/л

Креатинин           76 мкмоль/л

Триглицириды   1.47 ммоль/л

Холестерин               6,34 ммоль/л

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) 1.31 ммоль/л

Холестерин липопротеинов ннзкой плотности(ЛПНП) 4.84 ммоль/л

Калий 4.66 ммоль/л.

Натрий   141 ммоль/л

Кальций ионизированый 1,43 мМЕд/мл

Заключение: повышение общего холестерина,  ЛПНП и ЛПВП, незначительная гиперкальциемия.

 

Общий анализ мочи 9.04.18г.

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Плотность 1025 г/см3

рН среды нейтральная

Количество 100 мл

Глюкоза нет

Белок нет

Лейкоциты нет

Эритроциты нет

Цилиндры нет

Ацетон нет

Заключение: анализ мочи в норме..

 

 

RW 9.04.18г.

Название теста	Результаты
Иммунология инфекционная
Антитела к Treponema pallidium   (IgG, M)	Не обнаружены

Заключение; Анализ на RW отрицательный.

Анализ на ВИЧ 9.04.18г.

Название теста	Результаты
Иммунология инфекционная
Антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2/Антиген к ВИЧ-1	Не обнаружены

Заключение: анализ на ВИЧ отрицателен.

Анализ на гепатит В, С 9.04.18г.

Название теста	Результаты
Иммунология инфекционная
Гепатит С Антитела HCV (Ig G, M)   Гепатит B, поверхностный антиген вируса гепатита В HbsAg	Не обнаружены   Не обнаружен

Заключение: анализ на гепатит В, С отрицателен.

ТТГ, свободный тироксин 9.04.18г.

Название теста	Результат
Иммунохимия
Свободный тироксин	17,11 ммоль/л
Тиреотропный гормон (ТТГ)	1,43 мМЕд/мл

Заключение: Анализ на ТТГ и  свободный тироксин в норме.

ЭКГ 9.04.18г.

Заключение: Синусный ритм с ЧСС=59/минуту. ЭОС отклонена влево. Неспецифические изменения в миокарде.

ЭХО – КГ от 13.04. 18

Аорта в восходящей части 39 мм (N<35), В синусах Вальсавы 35 мм, стенки уплотнены умеренно

Аортальный клапан: створки уплотнены умеренно у основания, подвижность нормальная

Митральный клапан: створки уплотнены умеренно у основания, подвижность нормальная
Трикуспидальный клапан не изменен
Клапан легочной артерии не изменен
Ствол легочной артерии 21 мм (N < =23) Правый желудочек не расширен.
ПП(шир)=34 (N<44) ИПП=21 мм/2 (N<25)  Площадь ПП=14 см2(N<18)

ЛП 33 мм (N<=40) ИЛП 20 мм/м2 (N<23) ОЛП 36мл (N<58, N<52)

ИОЛП 22 мл/м2 (N<28)

ЧСС уд/мин КДРЛЖ 42,00 мм (N<55) КДРМЖП 10,00 мм (N<10, N<9) КДРЗСЛЖ 9,00 мм (N<10, N<9) КСРЛЖ 25мм КСРМЖП 16мм КСРЗСЛЖ 13мм ФВЛЖ (Тейхольц) 69%

  ММЛЖ 127,80 г ОТС 0,45 (N<0.42) ИММЛЖ (кППТ) 78,29 г/м                                   (Nm<115, Nж<95) ИММЛЖ(к рост.) 39,83 г/м2 (Nм<48, Nж<44)

 По Симсону: КДОЛЖ 69 мл ИОЛЖд 42 мл/м2 (N<75) КСОЛЖ 19 мл ИОЛЖс 12мл/м2 (N<30) УО 50мл Мол/мин ФВЛЖ(Симпсон) 72% ИСЛЖ (N<0.6)

Движение МЖП нормальное

Локальное нарушение сократимости не выявлены

Сепарация листков  эпи- и перикарда нормальная

 

Доплер ЭхоКГ:

На АК: систолический кровоток не изменен с градиентом 2,1 мм. РТ. ст. (N<12), средний градиент мм. рт. ст.
регургитация: 0-1 ст. РНТ регургитации 0мс.

 

На МК: диастолический кровоток изменен с градиентом 5,6 мм. рт. ст. (N<7.5)
Регургитация Iст. РНТ регургитации мс

На МК: диастолический кровоток изменен с градиентом мм.рт.ст (N<7,5) Регургитация Iст.
Площадь митрального отверстия по РНТ см2; планиметрически см2
Пики Е/А 0,83 (N>1.0) ВИРЛЖ 80мс (N70-100) Тзам. Пика Е 171мс (N160-240) Ar-A мс
IDI: e`s см/`c; e`l см/с; Е см/сек; Е/е`

 

На ТК: диастолический ровоток не изменен.
Регургитация: I ст. с градиентом 24 мм. рт. ст.

На клапане ЛА: систолический кровоток не изменен, АТ мс
Регургитация: Iст. СДЛА 29 мм. рт. ст.

 

НПВ не расширена мм(N<25) колабирует >50%
В восходящем отделе аорты кровоток не изменен.

Заключение: Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Измененный трансмитральный диастолический кровоток. Легкая недостаточность аортального клапана. Склероз аорты, интракардиальных структур. Расширение аорты в восходящем отделе.

 

Суточное мониторирование ЭКГ

Заключение: синусовый ритм, брадиардия с чсс 58/мин, нарушение процесса реполяризации (Т сглажен в AVL), признак ГЛЖ.

 

 

Проведенное лечение:

· Режим II

· Диета ОВД, без соли

· Метопролол - Бета адреноблокатор (Обладает антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием).

Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d: №25 in tab.
S: По 1/2 таб. 2 раза в день утром и вечером.

· Статины

Аторвастатин (Гиполипидемическое средство из группы статинов).

Rp: Atorvastatini 0,02
D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.

· Сартаны

Лазортан (гипотензивное действие)

Rp: Lasortani 0,1

Dtd №20 in tab.

S: по 1/4 таблетки, 1 раз в день

· Омепразол (гастропротектор, блокатор протоновой помпы, применяется для профилактики обострений хронического гастрита).

Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

· Гепарин (антикоагулянт)

Rp: Heparini pro inject 5ml 5000ME/мл
D.t.d. №1
S. р-р для в/в введения для профилактики эмболических осложнений. 10000ЕД в/в в течение часа с последующим введением по 1000ЕД/час.

· Варфарин (антикоагулянт) по шкале CHA2DS2 2 балла

Rp: Tab. Warfarini 0,0025
D.t.d: №20 in tab.
S: Принимать внутрь однократно.

 

 В результате лечения положительная динамика.

 

Прогноз

-для жизни –благоприятный.

-для трудовой деятельности – относительно благоприятный.

-прогноз для выздоровления – неблагоприятный.

Рекомендации:

 

Наблюдение у кардиолога по месту жительства. Контроль артериального давления. Нормализация массы тела. Увеличение двигательной активности.

Снижение потребления соли. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пиши, а так же уменьшение потребления животных жиров. Исключение алкоголя.

Принимать препараты:

· Метопролол 50мг по 1/2 таблетки 2раза в день утром и вечером, под контролем АД.

· Лазортан 100мг, по 1/4 таблетки 1 раз в день.

· Аторвастатин 20мг по одной таблетке после ужина, под контролем холестерина 1 раз в месяц.

· Варфарин 2,5мг по 1 таблетке 1 раз в день, под контролем МНО.

· Омепрозол 20мг внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Использованная литература:

1. Беленков Р.Г. Кардиология: национальное руководство с компакт –диском – Москва, 2012 г.

2.  Мухина Н.А. Внутренние болезни – Москва, 2006 г.

3.  Соловьев О.В. Кардиология: учебное пособие для студентов медицинских вузов – Киров, 2015г.